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文檔簡介
醫(yī)療事務(wù)代辦委托書1.前言2.委托內(nèi)容確定就醫(yī)目的和需求預(yù)約醫(yī)院、科室和醫(yī)生解答醫(yī)療相關(guān)問題協(xié)調(diào)醫(yī)療檢查和手術(shù)事宜代辦醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算整理和保管醫(yī)療記錄和報告協(xié)助辦理醫(yī)療保險和醫(yī)療救助事宜其他與醫(yī)療事務(wù)相關(guān)的代辦事項(xiàng)3.雙方權(quán)利和義務(wù)3.1委托人的權(quán)利和義務(wù)提供準(zhǔn)確、完整、真實(shí)的個人信息和醫(yī)療相關(guān)信息;選擇合適的受托人并明確委托的范圍和期限;主動配合受托人辦理醫(yī)療事務(wù)所需的手續(xù)和材料;及時支付受托人為其代辦醫(yī)療事務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用;保護(hù)受托人的合法權(quán)益。3.2受托人的權(quán)利和義務(wù)根據(jù)委托人的需求和要求,認(rèn)真、負(fù)責(zé)地代辦醫(yī)療事務(wù);尊重委托人的意愿,保證醫(yī)療事務(wù)的質(zhì)量和效果;保密委托人的個人信息和醫(yī)療隱私;合理向委托人收取醫(yī)療事務(wù)代辦費(fèi)用,并提供明細(xì)賬單;主動與委托人溝通和協(xié)商,及時報告醫(yī)療事務(wù)的進(jìn)展情況。4.委托期限和費(fèi)用4.1委托期限雙方約定的委托期限為:從簽署本委托書之日起,至____年____月____日為止。4.2代辦費(fèi)用受托人代辦醫(yī)療事務(wù)的費(fèi)用以協(xié)商確定;受托人應(yīng)提供明細(xì)賬單,委托人應(yīng)在收到賬單后7個工作日內(nèi)支付費(fèi)用。5.免責(zé)聲明醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療結(jié)果;委托人提供的虛假信息或隱瞞重要信息所引發(fā)的后果;由于不可抗力導(dǎo)致的延誤或失誤。6.終止委托雙方協(xié)商一致并書面確認(rèn)解除委托關(guān)系;委托人提前通知受托人解除委托關(guān)系;受托人未履行職責(zé)或違反委托人的合法權(quán)益。7.生效和爭議解決本委托書自雙方簽署之日起生效,并適用法律。雙方因履行本委托書產(chǎn)生的爭議應(yīng)通過友好協(xié)商解決,若協(xié)商不成,任何一方都有權(quán)向有管轄
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