CME實驗室檢查課件

甲狀腺疾病臨床規(guī)范化診治

1甲狀腺疾病的

實驗室和影像學(xué)檢查2促甲狀腺激素(TSH)

目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測項目

3按TSH檢測靈敏度的差異，分為4代：

TSH檢測方法的演變和發(fā)展分代靈敏度代表方法特點第一代1～2mU/L放射免疫分析（RIA）可以診斷甲減的患者，但單憑TSH測定幾乎無法鑒別甲亢者和正常人第二代0.1～0.2mU/L免疫放射分析（IRMA）、酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）敏感性明顯提高，對于甲亢的診斷有一定的參考意義，但仍不能診斷部分亞臨床甲亢第三代0.01～0.02mU/L免疫化學(xué)發(fā)光（ICMA）、時間分辨熒光（TR–FIA）靈敏度高、穩(wěn)定性好、操作簡便，在甲亢的診斷中，這種敏感TSH的測定已基本可以取代TRH興奮試驗和T3抑制試驗第四代超過0.004mU/L改進的ICMA方法，如化學(xué)發(fā)光與酶免疫分析聯(lián)合靈敏性和特異性較IRMA法又提高了很多倍，故又稱為超敏TSH

4檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功能的最佳單個檢查指標(biāo)

診斷甲亢和原發(fā)甲減患者，只有TSH異常時才進一步檢測T4和T3

發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢低于0.02mU/L的檢測靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對區(qū)分5檢測敏感TSH的臨床意義甲狀腺疾病治療過程中的監(jiān)測指標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)的患者需要T4減小結(jié)節(jié)的生長，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲狀腺癌的患者在術(shù)后為抑制腫瘤的生長需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查6TSH正常值的確定

每個實驗室應(yīng)該確定自己的正常值范圍

方法：至少選擇120名嚴(yán)格篩選的甲狀腺健康人群，無甲狀腺結(jié)節(jié)、無甲狀腺自身抗體、無甲狀腺疾病既往史和家族史，且沒有接受任何藥物治療，雌激素治療除外；將TSH轉(zhuǎn)換成對數(shù)，確定95%可信區(qū)間。7TSH正常值的確定尚值得研究

目前大多數(shù)實驗室的TSH正常值范圍：0.3-5.0mU/L正常人群的TSH：并非呈正態(tài)分布，而是集中在0.5-2.0mU/L流行病學(xué)前瞻研究也顯示，TSH>2.0mU/L者與未來甲減的發(fā)生密切相關(guān)8影響TSH水平的因素生理情況下循環(huán)TSH的分泌：

脈沖式的分泌：每1-2小時有脈沖分泌，脈沖分泌在禁食、疾病、術(shù)后減低晝夜周期節(jié)律：夜間入睡后有分泌高峰9影響TSH水平的因素受TRH的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制糖皮質(zhì)激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放生長抑素抑制TRH的分泌疾病狀態(tài)下可引起TSH降低，但嚴(yán)重疾病的恢復(fù)期可有TSH水平升高碘過量和碘缺乏均可影響甲狀腺素的合成和分泌10血清總T4（TT4）和總T3（TT3）11T4和T3的分泌與結(jié)合情況

T4

來源：全部由甲狀腺分泌而來

結(jié)合：約60%與甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）結(jié)合

30%與甲狀腺激素轉(zhuǎn)運蛋白（TBPA）結(jié)合約10%與白蛋白結(jié)合僅0.03%-0.04%為游離狀態(tài)

T3

來源：15%-20%由甲狀腺分泌而來，80%以上是在外周組織中通過T4脫碘而成

結(jié)合：血清中的99.5%T3與TBG結(jié)合

T3不與TBPA結(jié)合12甲亢甲減缺碘性甲狀腺腫計算T3/T4比值與FT4和FT3

相比，TT4和TT3檢測仍有其不可替代的優(yōu)點：非常穩(wěn)定和靈敏如果TBG保持相對穩(wěn)定的情況下，TT4更能代表甲狀腺功能，特別是在發(fā)現(xiàn)妊娠時的低甲狀腺素血癥TT4和TT3檢測的臨床意義13凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但對TT3的影響小于對TT4的影響有些藥物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但對TT3的影響小于對TT4的影響全身性疾病或慢性病變常導(dǎo)致TT3下降T4抵抗綜合征時TT4升高影響TT4和TT3的測定結(jié)果的非甲狀腺因素14血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)15FT4和FT3的測定血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/2000左右游離的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態(tài)目前常用的檢測方法有RIA、ICAM等，但尚不精確16

血清TBG明顯異常者，家族性異常白蛋白血癥者內(nèi)源性T4抗體、或體內(nèi)存在抗鼠抗體非甲狀腺疾病如腎功衰竭等接受肝素治療的患者，呈現(xiàn)高的FT4水平，但TT4并不升高影響FT4測定的因素17血清反T3(rT3)18血清中測得的rT3主要由T4在內(nèi)環(huán)5-脫碘的降解產(chǎn)物而來rT3無生物活性血清中98%的rT3與TBG結(jié)合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度rT3的概念19通常情況下，rT3的濃度與TT3和TT4的變化平行，但有時也出現(xiàn)所謂的“分離現(xiàn)象”

有些甲亢早期甲亢復(fù)發(fā)初期患者可僅表現(xiàn)為rT3升高在低T3綜合征時rT3可明顯升高rT3的濃度變化20血清甲狀腺自身抗體21Graves?。℅D）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標(biāo)志作為自身抗原的甲狀腺組織成分：TSH受體（TSHR）甲狀腺過氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（Tg）鈉碘協(xié)同轉(zhuǎn)運體（NIS）自身免疫性甲狀腺?。ˋITD）22TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體及重要診斷指標(biāo)

TgAb是一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型抗體為主，也有IgA和IgM型抗體

TPOAb也是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和

甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）23以前甲狀腺組織切片的免疫熒光染色血凝法

目前

RIAELISA

ICMA

TPOAb和TgAb的檢測方法24AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標(biāo)志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達到100%亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者：?？捎袃煽贵w陽性甲狀腺癌患者：的TgAb和TPOAb的陽性率也高于正常人群TPOAb和TgAb的臨床意義25正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發(fā)生甲減的可能性較大妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下降，而產(chǎn)后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎TPOAb和TgAb的臨床意義26TRAb分為三種類型:TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效應(yīng)，是GD的直接致病原因TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結(jié)合則阻斷TSH或TSAb與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結(jié)合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進TSH受體抗體(TRAb)27主要分為兩大類:放射受體分析（RRA）方法測定患者血清或IgG對同位素標(biāo)記的TSH與TSH受體結(jié)合的抑制作用，這種方法測定的抗體稱為TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白（TBII），TBII不能反映TRAb的功能生物分析法檢測的是功能性的TRAb，既可測定刺激性抗體又可測定阻斷性抗體

TSH受體抗體(TRAb)的檢測方法28大部分未經(jīng)治療的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。母體的TSAb可以通過胎盤，導(dǎo)致胎兒或新生兒發(fā)生甲亢。故妊娠末期GD母親應(yīng)檢測TRAb水平。TRAb對單側(cè)突眼、正常甲功突眼、單側(cè)甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。妊娠劇吐婦女應(yīng)測定TRAb。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義29TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)的預(yù)測有重要意義?？贵w陽性對預(yù)測復(fù)發(fā)的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預(yù)測意義不大。產(chǎn)后婦女發(fā)生甲亢時測定TRAb作為產(chǎn)后甲狀腺炎和產(chǎn)后GD的鑒別診斷。TSBAb是一部分原發(fā)性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。甲亢患者經(jīng)一般劑量放射性131I治療后半年內(nèi)發(fā)生甲減者可能與TSBAb有關(guān)。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義30TBII不能反映TRAb的功能，僅能反映有針對TSH受體自身抗體的存在，其中既包括TSAb也包括TSBAb。受檢測方法靈敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSAb陽性，TBII和TSAb也不能作為GD診斷的必須指標(biāo)。TBII檢測結(jié)果與TSAb測定水平間，兩抗體與激素水平、甲狀腺腫之間往往并不呈相關(guān)關(guān)系。由于沒有商業(yè)化試劑盒、檢測方法復(fù)雜、無法統(tǒng)一檢測標(biāo)準(zhǔn)等原因，TSAb和TSBAb的檢測還僅僅停留在實驗室研究階段，尚未在臨床中實際開展。TRAb檢測和臨床應(yīng)用中的問題31測定：TGI的測定是依據(jù)血清IgG刺激FRTL-5細胞攝取胸腺嘧啶的能力，通常用3H-TdR摻入實驗來測定意義：有觀點認為TGI參與了散發(fā)性甲狀腺腫或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫的形成，但仍有待確定TGI的檢測方法和意義32甲狀腺激素的功能試驗33TRH刺激試驗原理：TRH促進TSH的合成與釋放

正常情況下：注射TRH后20分鐘，血漿TSH升高，其升高的程度可反應(yīng)垂體TSH細胞儲備量和對TRH的敏感性。無反應(yīng)者：表示TSH細胞功能不足或量減少反應(yīng)延遲者：提示下丘腦病變

34TRH刺激試驗方法：靜脈注射TRH400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測血清TSH濃度。正常反應(yīng)：正常人TSH水平較基礎(chǔ)值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現(xiàn)，并且持續(xù)2-3個小時。35TRH刺激試驗的臨床意義

診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應(yīng)用，典型的甲亢已經(jīng)不必再用此試驗鑒別繼發(fā)性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗無反應(yīng)則為垂體性甲減、若為延遲反應(yīng)則為下丘腦性甲減鑒別TSH瘤伴甲亢（多為無反應(yīng)）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應(yīng)）診斷甲狀腺激素水平正常的內(nèi)分泌性突眼了解腺垂體TSH儲備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對TRH反應(yīng)下降。了解垂體泌乳素細胞的儲備功能36T3抑制試驗原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調(diào)控和血中T3和T4的反饋調(diào)節(jié)

正常情況下：口服甲狀腺激素，通過負反饋作用，抑制TSH分泌，攝131I率可明顯下降Graves?。篢SH受體抗體的出現(xiàn)使負反饋調(diào)節(jié)破壞，外源性的甲狀腺激素?zé)o抑制攝131I率能力或攝131I率下降不明顯單純性甲狀腺腫：外源性T3可顯著抑制TSH分泌，呈陽性反應(yīng)37T3抑制試驗方法：口服L-T320ug，每天3次，連續(xù)6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續(xù)7日）。服藥前后測定131I攝取率，前后對比。反應(yīng)：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應(yīng)當(dāng)下降50%以上，甲亢患者則不被抑制。38T3抑制試驗的禁忌妊娠、哺乳期婦女兒童慎用，劑量減半老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用39T3抑制試驗的臨床意義

單純性甲狀腺腫和甲亢的鑒別診斷

突眼的鑒別診斷：單側(cè)突眼眼科疾病或顱內(nèi)病變所致的突眼患者抑制率正常，而內(nèi)分泌性突眼大部分不被T3抑制40過氯酸鹽排泌試驗原理：過氯酸鹽有阻滯甲狀腺從血漿中攝取碘離子，促進碘離子從甲狀腺濾泡釋出作用，可將已進入甲狀腺內(nèi)未被有機化的碘離子置換（排泌）出來，即過氯酸鹽的排泌碘作用正常情況下：無機131I離子進入甲狀腺后在過氧化酶的作用下迅速被氧化為131I分子并被有機化（使酪氨酸131I化），故腺體內(nèi)無機131I離子很少有機化過程障礙時：服過氯酸鉀后，大量131I離子釋放入血，腺體內(nèi)計數(shù)率驟降，試驗呈陽性結(jié)果41過氯酸鹽排泌試驗方法：空腹口服74kBq(2μCi)131I，2小時后測量甲狀腺攝131I率，然后口服過氯酸鉀(KClO4)600mg，2小時后再測攝131I率，按下式計算釋放率：釋放率=服KCIO4前攝131I率—服KCIO4后攝131I率服KCIO4前攝131I率×100

釋放率﹥10%表示碘有機化部份障礙﹥50%為明顯障礙42過氯酸鹽排泌試驗的臨床意義

鑒別慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲減病因未明，用于鑒別先天性甲狀腺腫是否為酪氨酸碘化障礙所致碘過多所致甲狀腺腫先天性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減及輕度智力障礙者常為陽性43甲狀腺B超44臨床應(yīng)用了解是否有甲狀腺結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的診斷中不可缺少?？梢园l(fā)現(xiàn)直徑>0.5cm的小結(jié)節(jié)確定結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小和分布明確臨床發(fā)現(xiàn)的包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺有關(guān)協(xié)助了解包塊或結(jié)節(jié)的性質(zhì)，如囊性或?qū)嵸|(zhì)性，腫瘤與周圍的關(guān)系，有無一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有無暈等觀察腺體內(nèi)回聲，AITD時常有回聲減低45臨床應(yīng)用通過超聲多普勒觀察腺體內(nèi)血流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火?！罢鳛榧卓旱妮^特異表現(xiàn)在所有的影像學(xué)檢查中，超聲對急性和亞急性甲狀腺炎的診斷最具參考價值。在聲像圖上，典型病例表現(xiàn)為腺體內(nèi)有一等回聲結(jié)節(jié)或團塊，彩超示腺體內(nèi)血流信號增加（亦可不增加），腺體內(nèi)動脈流速不快，無“火海征”

在超聲引導(dǎo)下行結(jié)節(jié)細針穿次活檢測量甲狀腺體積46甲狀腺核素顯像檢查47甲狀腺核素顯像檢查原理：131I引入人體后，大部份在24小時內(nèi)經(jīng)尿排出體外，存留在體內(nèi)的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內(nèi)，因此口服131I24小時后通過和醫(yī)學(xué)顯像裝置獲得的體內(nèi)放射性影像具有很高的特異性，即只能是有功能的甲狀腺組織的影像99mTc也可用于有功能的甲狀腺,但特異性不如131I高現(xiàn)在常規(guī)用99mTc作為頸部甲狀腺的顯像劑，當(dāng)擬探測和顯示其他部位的甲狀腺組織或甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶時宜用131I48甲狀腺核素顯像檢查方法：頸部甲狀腺顯像：空腹口服99mTc－高锝酸鹽74～111MBq(2～3mCi)，1～2小時后在頸前顯像，或靜脈注射后20～30分鐘顯像。必要時加斜位顯像。

異位甲狀腺顯像：空腹口服131I1.85～3.7MBq(50～100μCi)，24小時后在擬檢查的部位顯像。與攝碘率檢查相同，檢查前也需停服有關(guān)藥物和食物。

甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶顯像：空腹口服131I