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牙齦退縮的原因和治療方法合同書甲方：牙醫(yī)院/診所名稱地址：XXXX聯(lián)系電話：XXXXX乙方：病人姓名地址：XXXX聯(lián)系電話：XXXXX鑒于乙方患有牙齦退縮問題，并尋求甲方的治療服務，雙方達成以下協(xié)議：第一條服務內(nèi)容1.甲方承諾為乙方提供牙齦退縮問題的治療服務。具體服務內(nèi)容根據(jù)乙方口腔檢查結果確定，并由雙方共同商定。2.甲方所提供的牙齦退縮治療服務包括但不限于：牙齦縫隙修復、牙齦移植、軟組織移植等。具體治療方案將根據(jù)乙方的個體情況制定。第二條服務費用及付款方式1.乙方同意支付相應的治療費用。具體費用根據(jù)乙方所接受的治療方案和服務內(nèi)容而定，詳見附件一《費用清單》。2.乙方應在治療服務提供前支付預約金（具體金額詳見附件一），并在治療完成后支付剩余費用。3.乙方可通過現(xiàn)金、銀行轉賬等方式支付費用。所有費用支付均需向甲方提供相應的付款憑證。第三條隱私保護1.乙方同意甲方在治療服務過程中可能獲取到其個人信息，包括但不限于：姓名、聯(lián)系方式、病歷資料等。甲方承諾妥善保護乙方的個人隱私，并不得將其用于任何其他目的。2.乙方同意，在治療過程中，甲方可能拍攝照片或錄制視頻以記錄治療效果，乙方同意甲方有權合理使用這些照片或視頻，包括但不限于：用于醫(yī)學研究、教學或宣傳等。第四條風險提示1.乙方了解在進行牙齦退縮治療期間可能存在的風險和不確定性。甲方將在治療前向乙方進行全面的風險告知，并取得乙方的書面同意。2.在治療過程中，如乙方出現(xiàn)任何疼痛、感染或其他不適癥狀，乙方有義務立即向甲方報告并接受進一步的治療或咨詢。第五條服務終止1.如因乙方個人原因或其他不可抗力因素導致無法按原計劃進行治療，乙方應提前向甲方書面通知并協(xié)商解決方案。2.如乙方患有牙齦退縮問題的治療已完成，雙方自愿終止本協(xié)議。第六條爭議解決1.本協(xié)議履行過程中發(fā)生的任何爭議，雙方應友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。第七條生效和解釋1.本協(xié)議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為治療服務完成之日止。2.本協(xié)議的解釋、執(zhí)行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲方（蓋章）：_____________________乙方（簽字）：_____________________日期

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