《內(nèi)科護(hù)理》課件-第四章 泌尿病人護(hù)理-急性腎盂腎炎病人的護(hù)理

1急性腎盂腎炎病人的護(hù)理

2學(xué)習(xí)目標(biāo)通過本學(xué)習(xí)任務(wù)的學(xué)習(xí)，你應(yīng)當(dāng)能夠：1、說出急性腎盂腎炎的定義、發(fā)病的原因。2、在教師指導(dǎo)下能夠進(jìn)行病人身心狀況的評(píng)估，獲取病人的主要臨床表現(xiàn)3、說出急性腎盂腎炎主要的診斷方法和治療要點(diǎn)4、運(yùn)用護(hù)理的操作流程完成急性腎盂腎炎病人的護(hù)理5、能夠?qū)毙阅I盂腎炎病人進(jìn)行健康指導(dǎo)3任務(wù)描述：學(xué)習(xí)任務(wù)病例：王青，女，30歲?；颊哂?009年8月10日勞累后出現(xiàn)左側(cè)腰痛，伴尿頻，進(jìn)而出現(xiàn)發(fā)熱，T38.0℃，口服“散列通”無好轉(zhuǎn)，當(dāng)日下午左側(cè)腰痛加重，T38.4℃，診于當(dāng)?shù)亻T診，未明確診斷，給予“撲熱息痛”口服，“安痛定注射液”肌肉注射后體溫一度下降。8月11日上午出現(xiàn)惡心嘔吐無腹痛腹瀉等，當(dāng)?shù)亻T診給予抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。8月12日上午再次出現(xiàn)發(fā)熱，T38.5℃，診于我院住院治療。入院癥見精神差，左側(cè)腰痛，左下肢疼痛，尿頻無尿急尿痛。查體：面色晦暗，左腎區(qū)叩擊痛。血常規(guī)：WBC13.5×109／L，LYMPH%0.07，NEUT%0.898，尿成份分析：PRO﹢，RBC+，WBC+++。41、學(xué)習(xí)材料準(zhǔn)備（1）調(diào)查：你聽說過腎病嗎？你知道腎病都有哪幾種？（2）查找資料：通過網(wǎng)絡(luò)、相關(guān)醫(yī)學(xué)雜志或到醫(yī)院查找有關(guān)急性腎盂腎炎病例。52、討論引導(dǎo)問題（1）何謂急性腎盂腎炎？（2）急性腎盂腎炎主要有哪些表現(xiàn)？（3）急性腎盂腎炎的易感因素有哪些？（4）急性腎盂腎炎的尿液檢查有何表現(xiàn)？（5）說出急性腎盂腎炎的治療原則。（6）列出急性腎盂腎炎病人主要的護(hù)理問題。（7）急性腎盂腎炎病人出現(xiàn)尿頻尿急尿痛你如何護(hù)理？（8）如何給病人進(jìn)行健康指導(dǎo)？（9）列出急性腎盂腎炎病人的護(hù)理工作流程。63、制定護(hù)理方案（1）根據(jù)你收集的材料，制定出急性腎盂腎炎病人的護(hù)理的方案（2）以上討論結(jié)果和制定的護(hù)理方案經(jīng)教師審核通過才以實(shí)施。74、實(shí)施

（1）準(zhǔn)備用物常用工具名稱用途及注意事項(xiàng)護(hù)理體檢常用器械各種護(hù)理記錄單8（2）各小組在模擬病房中進(jìn)行角色扮演5、成果展示6、評(píng)價(jià)小組、教師進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)的意見，填入下表9評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分

自評(píng)分互評(píng)分教師評(píng)分護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施溝通能力合作能力解決問題能力創(chuàng)新能力10尿路感染

供學(xué)生自學(xué)用11流行病學(xué)女性尿路感染發(fā)生率比男性高10倍。大多數(shù)婦女在其一生中會(huì)發(fā)生2次或多次泌尿系感染。尿感女性發(fā)病率:未婚女性發(fā)病率占2%

已婚女性發(fā)病率占5%

孕婦發(fā)病率占7%

老年女性發(fā)病率占10%為什么女性尿路感染發(fā)生率比男性高呢?12

尿路感染定義：由病原微生物直接引起的尿路急、慢性炎癥。分類：上尿路感染（腎盂腎炎）下尿路感染（膀胱炎）臨床特點(diǎn)：膀胱刺激征（尿急、尿頻、尿痛）血尿、膿尿概述1314致病菌1、G－桿菌最多見，大腸桿菌約占70％，其次是變形桿菌，產(chǎn)氣桿菌，克雷白桿菌，產(chǎn)堿桿菌，糞鏈球菌，綠膿桿菌和葡萄球菌。2、綠膿桿菌→尿路器械檢查后3、變形桿菌、克雷白桿菌→尿路結(jié)石患者4、凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）→性生活活躍婦女。5、厭氧菌感染→偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染15尿路感染感染途徑：

上行感染(最常見)主要為腸道、生殖道寄生菌，尤其是大腸桿菌

血行感染金葡敗血癥，變形桿菌，綠膿桿菌，糞鏈球菌。

淋巴感染

直接感染發(fā)病機(jī)理16為什么有些人容易感染有些人不易感染?

17機(jī)體防御能力排尿可帶走大部分細(xì)菌膀胱粘膜具有殺菌能力（分泌有機(jī)酸，IgA，吞噬）尿PH低：高濃度尿素，有機(jī)酸，

過分低張及高張。男性前列腺液有抗Gˉ桿菌的作用18易感因素1、女性

2、尿流不暢或尿液反流

3、尿路器械檢查

4、機(jī)體抵抗力下降

5、尿道口周圍器官炎癥6、細(xì)菌致病力

191、女性:本病好發(fā)于女性，女：男約10：1，尤以婚育齡婦女，女幼嬰和老年婦女多見?；橛g婦女：1.孕婦增大子宮壓迫輸尿管第二狹窄處。2.性生活不衛(wèi)生。女幼嬰：輸尿管膀胱壁內(nèi)段發(fā)育不全，貪玩，憋尿。老年婦女：1.尿道肌組織松弛，管道開放。2.逼尿肌無力，尿液殘留。3.尿路粘膜退形性變。202、尿流不暢或尿液反流：

213、尿路器械檢查224、機(jī)體抵抗力下降23尿道口周圍炎癥

尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、前列腺炎等24細(xì)菌致病力細(xì)菌特殊菌毛對(duì)尿路上皮的吸附能力25臨床表現(xiàn)26尿路感染膀胱炎占60%

1.尿路刺激征(尿急,尿頻,尿痛)

2.恥骨弓上不適感、壓痛

3.全身癥狀輕

4.膿尿(白細(xì)胞尿)

5.血尿(30%，偶有肉眼血尿)

臨床表現(xiàn)27尿路感染急性腎盂腎炎

1.全身癥狀突出(起病急，畏寒，發(fā)熱，頭痛，惡心，乏力，食欲減退，嘔吐，白細(xì)胞升高)2.典型的尿路刺激征，膀胱區(qū)疼痛3.腰痛，腎區(qū)叩擊痛（上輸尿管點(diǎn)，肋脊角）

有壓痛4.膿尿，血尿，管型尿5.腎功能下降

臨床表現(xiàn)28尿路感染無癥狀性細(xì)菌感染常見于老年人、妊娠婦女

臨床表現(xiàn)29尿路感染1、腎乳頭壞死

高熱劇烈腰痛血尿可發(fā)生腎絞痛IVP：腎乳頭壞死區(qū)有“環(huán)形征”2、腎周圍膿腫腎盂腎炎癥狀加劇出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰疼痛加劇并發(fā)癥30回到開頭的病例通過剛才的學(xué)習(xí)，你對(duì)兩個(gè)病人的病情有何種推測(cè)？通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測(cè)？31尿路感染尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查影象學(xué)檢查

B超

X線靜脈腎盂造影（IVP）其他:急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查32尿常規(guī)

1.新鮮清潔尿2.尿液渾濁（膿尿、血尿）3.尿沉渣：白細(xì)胞≥5個(gè)/HP或≥8×106

/L

白細(xì)胞管型、膿細(xì)胞管型尿路感染

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查33

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查尿的細(xì)菌學(xué)檢查

1.中段尿培養(yǎng)注意事項(xiàng)：使用抗生素之前或停藥5天以上的尿標(biāo)本。清晨第一次尿（保留在膀胱6-8小時(shí)）。尿標(biāo)本要保持清潔。中段尿培養(yǎng)要作藥物敏感實(shí)驗(yàn)。（中段尿本取到1小時(shí)內(nèi)培養(yǎng)）2.膀胱穿刺查到細(xì)菌即為尿路感染

3.尿涂片鏡檢≥1個(gè)/油鏡即為尿路感染4.亞硝酸鹽實(shí)驗(yàn)34B超

目的：找誘因

X線靜脈腎盂造影（IVP）

急性尿路感染不宜作IVP。兩側(cè)腎臟大小不一，腎盂、腎盞變形，腎積水。尿路感染實(shí)驗(yàn)室和其他檢查35尿路感染以真性細(xì)菌尿?yàn)闇?zhǔn)繩真性細(xì)菌尿定義（排除假陽性的前提下）：

膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)；

清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診診斷36尿路感染定位診斷表現(xiàn)位置全身表現(xiàn)腰痛、腎區(qū)叩擊痛尿白細(xì)胞管型尿蛋白滅菌膀胱沖洗實(shí)驗(yàn)抗體包裹細(xì)菌腎功能檢查X線靜脈腎盂造影膀胱炎無/輕無無無/微量細(xì)菌無—少—多（—）無無腎盂腎炎突然畏寒、寒戰(zhàn)、高熱有有有細(xì)菌量無變化（+）有腎盂、腎盞變形腎積水。37病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：這兩個(gè)患者癥狀有哪些相同點(diǎn)哪些不同點(diǎn)？她們患了何種疾??？38通過哪些檢查可以進(jìn)一步證實(shí)你的推測(cè)？主要：尿常規(guī)尿的細(xì)菌學(xué)檢查通過病史+體檢+檢查+診斷醫(yī)生最后診斷：甲：為急性膀胱炎乙：為急性腎盂腎炎下一步如何進(jìn)行治療，兩者的治療是否相同？39治療要點(diǎn)40尿路感染可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且用殺菌藥治療41急性膀胱炎尿路刺激征婦女（非復(fù)雜尿感）男性、孕婦（復(fù)雜尿感）3天療法，1周后復(fù)查不宜3天療法無癥狀有癥狀菌尿—

菌尿+WBC+菌尿+WBC—菌尿—

WBC+菌尿—急性膀胱炎腎盂腎炎癥狀腎盂腎炎1月后復(fù)查2周療法2周療法非感染性尿道綜合征感染性尿道綜合征42腎盂腎炎輕型急性腎盂腎炎2周療法

首選喹諾酮，復(fù)方新諾明(SMZCO)較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎2周療法

慶大霉素、妥布霉素、3代頭孢、宜im或iv用藥重癥急性腎盂腎炎2周療法

聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時(shí)盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻治愈標(biāo)準(zhǔn)：停藥后1W、2W、6W三次清潔中段尿培養(yǎng)（-）

43再發(fā)性尿路感染再發(fā)（復(fù)發(fā)+重新感染）3天療法，1周后復(fù)查

無癥狀、WBC—、菌尿—

有癥狀、WBC+、菌尿+重新感染腎盂腎炎復(fù)發(fā)發(fā)作>3次長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法6W療法44四、妊娠期尿路感染

1、積極治療。

2、選用毒性較小的藥物：阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素等急性膀胱炎1周療法急性腎盂腎炎2周療法反復(fù)尿感長(zhǎng)療程低劑量抑菌療法45五、男性尿路感染

>50歲2周療法<50歲12～18周常再發(fā)長(zhǎng)程低劑量抑菌療法六、無癥狀性細(xì)菌感染需治療：妊娠婦女學(xué)齡前兒童46七、留置導(dǎo)尿管的尿路感染醫(yī)院獲得性感染最常見原因有癥狀，立即強(qiáng)有力治療，更換導(dǎo)尿管。必要時(shí)考慮改變引流方式無癥狀細(xì)菌尿，暫不治療，拔管后治療47回到開頭的病例患者甲，女，34歲，因尿頻、尿急、尿痛并且恥骨弓上不適感一周?；颊咭?，女，28歲。尿頻、尿急、尿痛、腰痛伴寒戰(zhàn)、高熱1天。

問題：甲和乙的主要護(hù)理問題有哪些？48患者乙的護(hù)理問題1.體溫過高：與急性腎盂腎炎有關(guān)。2.排尿障礙:尿頻、尿急、尿痛與泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防尿路感染的知識(shí)。49護(hù)理措施

1.飲食護(hù)理大量飲水,及時(shí)排尿2.充足睡眠，良好休息3.病情觀察：體溫、尿液，有無腰痛。4.物理降溫5.藥物護(hù)理：服用復(fù)方磺胺甲噁唑片要多喝水并同時(shí)服用碳酸氫鈉檢測(cè)療效尿培養(yǎng)50小結(jié)膀胱炎腎盂腎炎病因發(fā)病機(jī)制致病菌

感染途徑易感因素臨床表現(xiàn)尿路刺激征恥骨弓上不適感尿路刺激征恥骨弓上不適感全身癥狀腰痛檢查菌尿+菌尿+白細(xì)胞↑、血沉↑，可有白細(xì)胞管型、腎功能下降治療口服治療時(shí)間7~10天（理論上3天）口服肌肉靜脈治療時(shí)間14天護(hù)理排尿障礙、知識(shí)缺乏排尿障礙、體溫過高、知識(shí)缺乏51尿路感染①急性非感染性尿感90%可治愈②急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)③演變?yōu)槁阅I盂腎炎預(yù)后52預(yù)防1234567女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會(huì)陰部清潔。性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會(huì)陰清潔，每日清洗。多飲水，勤排尿（2-3小時(shí)排尿一次），勿憋尿。積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。避免勞累，堅(jiān)持鍛煉，增加抵抗力。定期復(fù)查，了解疾病常識(shí)。53問題？哪些護(hù)理干預(yù)可以影響導(dǎo)尿管伴隨性尿路感染？545556ThankYou!57女，40歲，1年來出現(xiàn)面部浮腫、尿頻、排尿有燒灼感，腰痛，中段尿培養(yǎng)（－）3次，T37.5OC，Ccr90ml／min，PSP15分鐘10％，2小時(shí)45％。58A1接診此病人時(shí)，首先應(yīng)做的措施是哪些？1.記24小時(shí)尿量2.導(dǎo)尿培養(yǎng)3.清潔中段尿高滲培養(yǎng)4.輸血5.嚴(yán)密觀察血壓6.觀察熱型7.堿化尿液8.抗生素靜滴59A2.病史詢問中重點(diǎn)應(yīng)包含哪些內(nèi)容？1.排尿情況2.發(fā)病誘因3.體內(nèi)感染灶4.藥物過敏史5.惡心、嘔吐、厭食6.大便情況7.傳染病接觸史8.家族遺傳病史60A3.體檢：眼瞼輕度浮腫，血壓21.3／13.3kpa（160／100mmHg），心肺（－），腹軟，肝脾未及，中上輸尿管無壓痛，腎叩擊痛（＋），應(yīng)做哪些必要檢查？1.尿濃縮稀釋試驗(yàn)9.24小時(shí)尿蛋白定量2.血脂10.BUN、Scr3.眼底檢查11.血Na、Cl、K4.KUB＋I(xiàn)VP12.胸片5.腎臟B超13.尿PCR找結(jié)核桿菌6.細(xì)菌表面抗體包裹14.尿本周氏蛋白7.血培養(yǎng)15.抗核因子8.1小時(shí)尿細(xì)胞排泄率61A4.入院后，尿常規(guī)：蛋白（—）、紅細(xì)胞0-3／HP，白細(xì)胞＋＋，偶見白細(xì)胞管型，中段尿高滲培養(yǎng)示大腸桿菌>105／ml，血鈉140mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血白細(xì)胞12×109／L，中性88％