腦梗死護理診斷

腦梗死護理診斷及護理措施

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)科

林淑惠1可編輯課件PPT

護理診斷1.軀體移動障礙2.吞咽障礙3.語言溝通障礙4.焦慮2可編輯課件PPT1.軀體移動障礙與肢體癱瘓有關(guān)措施(1)生活護理:保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對皮膚的機械性刺激。協(xié)助定時翻身、排背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭1~2次，促進肢體血液循環(huán)，增進睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進舒適感和滿足病人的基本生活需要。（2）運動障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等合適的輔助工具，并有人陪護，防止受傷。3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT教學(xué)內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞（腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）5可編輯課件PPT6可編輯課件PPT概念

腦梗死（cerebralinfarctionCI）系各種原因?qū)е履X動脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損。7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT腦血栓形成一、概念八、護理評估二、病因和發(fā)病機制九、常用護理診斷三、病理和病理生理十、護理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護理措施五、實驗室及輔助檢查十二、護理評價六、診斷要點十三、其他護理診斷七、治療要點十四、保健指導(dǎo)9可編輯課件PPT10可編輯課件PPT一、概念

腦血栓形成（cerebralthrombosis）即動脈血栓性腦梗死。是在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征。11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT二、病因與發(fā)病機制

發(fā)病機制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

↓

↑促進管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT三、病理與病理生理

病理分期（梗死后）超早期（1－6h）急性期（6－24h）壞死期（24－48h）軟化期（3d－3W）恢復(fù)期（3－4W后）15可編輯課件PPT16可編輯課件PPT三、病理與病理生理

病理生理

缺血半影區(qū)（半暗帶:IP）：

梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。

治療時間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時間（6h之內(nèi)）。17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)

臨床特點多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時到3天達(dá)高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。21可編輯課件PPT22可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)

臨床類型

完全型卒中（completestroke）；

進展型卒中（progressivestroke）；

緩慢進展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。

23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT五、實驗室及其他檢查

頭顱CT

24－48h后出現(xiàn)低密度影像。

腦血管造影顯示動脈瘤、動脈炎、狹窄和閉塞部位。

血生化血糖、血脂、血流變等。27可編輯課件PPT28可編輯課件PPT腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像29可編輯課件PPT30可編輯課件PPT五、實驗室及其他檢查

腦脊液

非必檢項目。外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨Ｋ溃?。壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e梗死）。31可編輯課件PPT32可編輯課件PPT六、診斷要點

50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像33可編輯課件PPT34可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－溶栓

時間：發(fā)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。年齡<75歲；無明顯意識障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級；排除TIA；CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)。35可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－調(diào)整血壓

高血壓（收縮壓>220mmHg）：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。

低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓。36可編輯課件PPT37可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－控制腦水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10mg靜脈點滴。38可編輯課件PPT39可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。

急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血40可編輯課件PPT41可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－血管擴張劑

應(yīng)用時間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。42可編輯課件PPT43可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－高壓氧促進側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強腦組織有氧代謝。

急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。44可編輯課件PPT45可編輯課件PPT七、治療要點

急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。

急性期－手術(shù)頸動脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等。46可編輯課件PPT47可編輯課件PPT七、治療要點

恢復(fù)期

促進康復(fù)：按摩、被動運動、針灸、理療、功能訓(xùn)練。

預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。

48可編輯課件PPT49可編輯課件PPT八、護理評估

病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。

身體評估生命體征、意識和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。

輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱CT等。50可編輯課件PPT51可編輯課件PPT九、常用護理診斷

軀體移動障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。

吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。

語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)。52可編輯課件PPT53可編輯課件PPT十、護理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)54可編輯課件PPT55可編輯課件PPT十、護理目標(biāo)病人軀體活動能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)56可編輯課件PPT57可編輯課件PPT十三、其他護理診斷

焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。

有廢用綜合征的危險與肢體癱瘓致長期臥床有關(guān)。

知識缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識。58可編輯課件PPT59可編輯課件PPT十四、保健指導(dǎo)

積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食

緩慢變換體位適度體育活動

康復(fù)治療知識和自我護理的方法60可編輯課件PPT61可編輯課件PPT

腦栓塞62可編輯課件PPT63可編輯課件PPT

一、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種栓子（固體、氣體）隨血流進入顱內(nèi)動脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％。64可編輯課件PPT65可編輯課件PPT二、病因

心源性（最常見:60－75％）

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來源不明

約30％腦栓塞不能確定病因。

66可編輯課件PPT67可編輯課件PPT三、病理

與腦血栓形成基本相同但具有以下特點

梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機率高（30％左右）。

68可編輯課件PPT69可編輯課件PPT四、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)70可編輯課件PPT71可編輯課件PPT五、輔助檢查

頭顱CT

栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。腦脊液

壓力正常或增高（大面積）；外觀正常或血性（出血性）。心電圖

原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)。72可編輯課件PPT73可編輯課件PPT六、診斷要點突發(fā)偏癱一過性意識障礙其他部位栓塞史心臟病史74可編輯課件PPT75可編輯課件PPT七、治療要點

與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長期抗凝或抗血小板聚集治療；5％NaHCO3或10％酒精靜點溶解脂肪；補液、脫水治療過程中注意保護心功能。

76可編輯課件PPT77可編輯課件PPT八、護理診斷常用護理診斷

軀體移動障礙語言功能障礙生活自理缺陷

其他護