三級醫(yī)院等級評審標準實施細則檢查方式及責任分解表章

第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和規(guī)定(監(jiān)管部門：院辦).1醫(yī)院的功能、任務和定級醫(yī)院設(shè)置1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置原則，獲得同意登記至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。劃。交三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。5.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃(功能任務規(guī)模、定位)6.臨床診斷科目設(shè)置(臨床一級科目設(shè)置不全需闡明理由)。2.衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應不低于1.15:11.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊(需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名目)。2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設(shè)置數(shù)。3.工資(含績效部分)發(fā)放證明。日數(shù)據(jù)和出院病人數(shù)3.病房護士與開放床位之比應不低于之比0.4:1。1.護士崗位名目及人員名冊。2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證床位設(shè)置數(shù)。(信息科提供資料)3.工資(含績效部分)發(fā)放證明(財務報表人員費用);.1同上1.護士崗位名目及人員名冊。生技術(shù)人員分類名目)3.工資(含績效部分)發(fā)放證明(財務報表人員費用);5.全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1%。1.評審周期內(nèi)醫(yī)院年度職工名冊(需注明衛(wèi)生技術(shù)人員分類名目)。3.工資(含績效部分)發(fā)放證明(財務報表人員費用);室內(nèi)工程技術(shù)人員1.臨床科室主任具有正高職稱1.臨床科室設(shè)置名目。2.科主任聘任文獻。4.臨床科主任薪酬支付證明；1.護士崗位名目及人員名冊，重點查閱人員3.平均住院日≤12天。規(guī)定年度出院患者首頁信息，計算平均住院時間和住院時間中位值(干部病房除外)醫(yī)務科1.規(guī)定年度出院患者首頁信息，計算床位使表。5.開放床位明顯不小于執(zhí)業(yè)登記1.衛(wèi)生行政部門核準的登記床位；2.增長床位設(shè)置的申請與批復文獻，并完畢執(zhí)業(yè)注冊事項變更。1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，到達衛(wèi)生行政部門設(shè)置原則。2.就診、住院病人來源構(gòu)成及臨床專業(yè)科室3.當?shù)匦l(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)4.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展建設(shè)規(guī)劃；導、中層干部和職工對醫(yī)院功能任務定位與建設(shè)發(fā)展規(guī)劃的理解；評審原則評審要點1.1.2.1重要承擔急危重癥和疑難疾病的診斷。醫(yī)學影像與介入診斷部門可提供24小時急診診斷服務。1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診斷的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。1.規(guī)定年度內(nèi)門診、住院、手術(shù)疾病前20順2.規(guī)定年度內(nèi)就診、住院、手術(shù)病人來源構(gòu)息科提供資料)4.急診、重癥醫(yī)學科設(shè)置及設(shè)備設(shè)施配置、5.承擔本轄區(qū)各類突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任隊中人員、任職、詳細專業(yè)救治任務)。6.規(guī)定年度內(nèi)出院患者首頁信息，計算醫(yī)院7.承擔和開展國家或省級衛(wèi)生行政部門授予的(包括重點?？?、重點學科、疑難病會診中心等)任務。(科教科提供資料)醫(yī)學科、省級以上重點臨床醫(yī)務科1.規(guī)定年度內(nèi)急診人次和急診前20位疾病實地訪視：承擔急診任務的醫(yī)療單元急診科3.重癥醫(yī)學床位數(shù)占醫(yī)院總床1.重癥醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設(shè)置與分布表2.重癥醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設(shè)置管理規(guī)定3.醫(yī)院開放床位數(shù)1.信息系統(tǒng)中患者診斷服務3.醫(yī)學影像檢查與介入診斷醫(yī)囑開具時間、實行時間、【B】符合“C”,并醫(yī)學床位，重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5～8%,符合重癥收治原則的患者≥80%。1.重癥醫(yī)學科轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入原則(評分)醫(yī)學科在院病人病歷與否符【A】符合“B”,并≥8%,符合重癥收治原則的患者評審原則評審要點診斷科目設(shè)1.診斷科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設(shè)置原則并獲1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診斷科目定年度內(nèi)門急診號源科室及醫(yī)務科與診斷技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則，至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術(shù)和住院的前十大病種)?1.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的診斷科目設(shè)置息科提供資料)3.專業(yè)技術(shù)人員職稱構(gòu)造與科室分布(人事科提供資料)4.前一周期醫(yī)院評審有關(guān)文檔；個二級臨床診斷科目的病種的首頁信息。【B】符合“C”,并有省級衛(wèi)生行政部門同意的臨床重點專科。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批文或同意證明【A】符合“B”,并1.1.4.1醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的原則醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設(shè)備設(shè)施、技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門原則。1.醫(yī)技科室設(shè)置名目、人員編制(含工資手2.人員崗位設(shè)置、職稱構(gòu)造和設(shè)備持證上崗3.醫(yī)技科室提供診斷服務項目名目、診斷人醫(yī)務科(人事科、財務科、資料)【B】符合“C”,并1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱>4.醫(yī)技科室科主任薪酬支付證明；1.試驗室設(shè)置名目、試驗項目開展與管理規(guī)2.試驗項目名目、計費與匯報單出具科室。3.試驗室管理組織構(gòu)造、管理制度、質(zhì)量控制、經(jīng)濟核算實地訪視：試驗項目開展與3.有省級臨床質(zhì)控中心或重點專1.省級以上衛(wèi)生行政部門批復文獻或證明。【A】符合“B”,并有國家級臨床質(zhì)控中心或重點專1.醫(yī)院文化建設(shè)和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度計劃中文化建設(shè)制度安排、實行方案與貫徹(包括宗旨、院訓、關(guān)鍵價值觀等)2.堅持醫(yī)療服務公益性和“以病人為中心”服務理調(diào)查訪談：調(diào)查訪談醫(yī)院領(lǐng)導、中層干部和員工對醫(yī)院文化關(guān)鍵1.有系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院工作制度與2.有系統(tǒng)、規(guī)范、符合本院實際的醫(yī)院診斷規(guī)范與3.有符合醫(yī)改規(guī)定，保障基本醫(yī)療服務有效供應、保障患者安全、優(yōu)化服務流程、便民惠民和合理控院工作人員對有關(guān)制度規(guī)范的理1.2.1.1堅持公性，把維護人民群眾健康權(quán)3.參與并完畢各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目數(shù)量、參與的醫(yī)務人員總?cè)舜巍①Y金支持等資料。(1)各類扶貧、防病、增進基層醫(yī)療(2)完畢邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)。(4)其他項目。1.承擔政府公益性任務來源文獻和證明。公益項目名稱、數(shù)量、投入(人、財、物及保障措施)及效果文檔。區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉行多種形式社會公益性活動(如義診、健康征詢、募捐等)。醫(yī)務科1.C標的所有要素2.規(guī)定期限內(nèi)門診人均次費用和住院人均費用。醫(yī)務科公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1.規(guī)定期限內(nèi)開展公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎的證明資料。醫(yī)務科1.深化公立醫(yī)院改革獲得成效。1.公立醫(yī)院改革各項措施及工作規(guī)定得到有效貫門和社會共同的廣泛承認。1.規(guī)定期限內(nèi)規(guī)范的第三方社會滿意度調(diào)查成果名中的位次。醫(yī)師規(guī)范化培訓工作，做到制度、師資與設(shè)。1.省級以上衛(wèi)生行政部門同意設(shè)置臨床住院醫(yī)師培訓基地的證明文檔(包括：培訓制度、培訓方案、培訓教材、課果評價與考核)行方案，包括：師資、經(jīng)費、培訓空間等支持細則。3.課程設(shè)計、培訓內(nèi)容、考核符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓規(guī)定。定期評估總結(jié)。單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和提議。1.接受培訓人員及派遣單位對基地培訓安排的反【A】符合"B",并根據(jù)定期總結(jié)和征訓。1.2.3.1將推進規(guī)范診斷、臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善的重點項原則(試行)》和衛(wèi)生部各病種臨床途徑種，制定本院臨床途徑實行方案。與單病種質(zhì)量控制工作計劃與執(zhí)行文獻。調(diào)查訪談：訪談至少10名醫(yī)護人員臨床途徑和單病種質(zhì)量控制的規(guī)定、意義。制執(zhí)行狀況。醫(yī)務科合本院實際，制定實行方案。3.醫(yī)院有診斷指南、操作規(guī)范以及有關(guān)質(zhì)臨床途徑管理和單病種質(zhì)量控制的診斷指【B】符合“C”,并有專門部門和人員1.C標所有要素以及整改措施的跟蹤督導評價醫(yī)務科【A】符合“B”,并符合規(guī)定。等記錄資料，符合衛(wèi)生部規(guī)定。醫(yī)務科工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診斷等待時間1.對醫(yī)療服務流程中存在的問1.醫(yī)療服務流程，尤其是在縮短門診等待時間、檢查預約時間和影響縮短平均2.縮短患者診斷等待時間和平均住院日3.建立多部門協(xié)作機制，有效開展工作個案追蹤：出院患者首頁信息，評價規(guī)定期限內(nèi)縮短患者診斷等待時間和平均住院日的效果門診部3.有根據(jù)調(diào)研成果采用縮短患者診斷等待時間和住院天數(shù)的醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方率，縮短患者診斷等待時間和住院時間?！続】符合“B”,并1.門診等待時間縮短，無排長隊縮短門診等待時間的管理規(guī)定與措施。掛號、收費、取藥、就診、檢查、獲取匯報的等待時間2.醫(yī)技一般檢查當日完畢，檢查當日出具匯報，特殊檢查縮短預約時間。的醫(yī)囑開具、登記、檢查、匯報時間3.近五年住院天數(shù)有減少趨勢。個案追蹤：出院患者首頁信息，評價5年內(nèi)患者平均住院日變化趨勢。門診部醫(yī)務科家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)定，規(guī)范醫(yī)師處本藥物的優(yōu)先床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優(yōu)先使用國家基本藥物的的有關(guān)規(guī)定及監(jiān)督體優(yōu)先使用基本藥物等有關(guān)規(guī)定。2.符合醫(yī)院實際并有良好操作性的醫(yī)院藥物制度知曉程度；與否優(yōu)先合理使用基本藥物進1.有專門人員和主管部門定期對醫(yī)師處錄及分析、反饋匯報。個案追蹤：隨機調(diào)取規(guī)定期間用基本藥物狀況。【B】符合“C”,并用國家基本藥物狀況進行總結(jié)分析、調(diào)整反饋，滿足基本醫(yī)1.國家基本藥物目錄列入醫(yī)院用藥目錄，有對應的采購、庫實地訪視：從藥庫系統(tǒng)中查詢國家基本藥物的使用品種數(shù)和庫存量金額。2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的金額。評審原則評審要點1.2.6.1控制公務規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。1.醫(yī)院特需服務的管理規(guī)定。配置狀況。實地訪視：特需服務部門的資醫(yī)務科1.規(guī)定期間內(nèi)總門診出診單元數(shù)和特需門診出診單元數(shù)2.規(guī)定期間內(nèi)專家總門診量和特需專家門診量3.規(guī)定期間內(nèi)醫(yī)院開放床位數(shù)和特需病【B】符合“C”,并1.特需門診量不超過專家門診門診部醫(yī)務科醫(yī)務科【A】符合“B”,并1.特需門診總量占總門診量1.3.1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(如下簡稱受援醫(yī)院)和支援小區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目1.3.1.1將對口支小區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目的責任制與醫(yī)院年行方案，專人負1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行方案。1.政府指令性任務來源文獻或證明(年度目的考核責任書)。2.對口支援任務計劃與執(zhí)行文獻(包括協(xié)議書、中長期規(guī)劃、年度計劃、實行方案及工作記錄)3.納入醫(yī)院或院長、人員目的責任制管理規(guī)定、計劃的有關(guān)執(zhí)行文獻。醫(yī)務科1.協(xié)調(diào)機制及機制內(nèi)部門職責、工作制度、執(zhí)行記錄2.有支援、受援方之間的溝通會商。人員，理解支援工作開展狀況。中選擇2～3個重點，實行系統(tǒng)的技術(shù)指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。2.支援重點專業(yè)設(shè)備清單和新技術(shù)開展清效工作開展時間。員晉升考核內(nèi)容。【B】符合“C”,并主管部門加強總結(jié)，提高幫扶效果。1.C標的所有要素研項目尤其是對醫(yī)院管理、學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實地檢查總結(jié)(包括監(jiān)督檢查記錄、總結(jié)、反饋、追蹤評價及工作方案調(diào)整意見)。醫(yī)務科【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，使受援縣醫(yī)院整體到達二級甲等醫(yī)院水平。本來受援醫(yī)院是二級甲設(shè)獲得明顯成效。受援醫(yī)院晉級證明，受援醫(yī)院重點?？七M入地市級以上重點?？谱C明；1.3.2承擔政府分派的為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定有關(guān)的制度、培訓方案，并有詳細措施予以保障。1.3.2.1承擔政府分派的為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定有關(guān)的案，并有詳細【C】1.對政府指令的小區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務，有有關(guān)制度和詳細措施予以保障。醫(yī)院承擔政府指令的小區(qū)、農(nóng)村人才培養(yǎng)任務的管理制度、部門職責、工作實行和支持保障措施。醫(yī)務科2.有每年為小區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱人數(shù)比例≥60%?！綛】符合"C",并1.主管職能部門加強對農(nóng)村、小區(qū)人才1.C標的所有要素際貫徹，尤其是對醫(yī)院管理、學科建設(shè)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等方面實地檢查總結(jié)(包及工作方案調(diào)整意見)。醫(yī)務科2.有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名3.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥70%。1.到農(nóng)村服務醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥90%。2.有關(guān)人才培養(yǎng)的指令性項目實行效果良好，受訓學員滿意度高，獲得各級政受訓學員滿意度調(diào)查成果和政府表獎證醫(yī)務科評審原則1.3.3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公評審要點1.3.3.1根據(jù)《中華人民共和國治、匯報、防止等任務。1.有專門部門根據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責傳染病管理工傳染病管理部門設(shè)置、規(guī)章制度、工作2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、匯報以及傳染病防止工調(diào)查訪談：訪談有關(guān)指定人員(制度規(guī)定、職責、匯報(病置、預檢分診)。3.對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的治療和控制對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、和控制措施的管理規(guī)定、診斷指南、工作記錄和病歷資料。污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實行消毒和無害化處置。1.被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實行的消毒和無害化處置的工染性疾病科門診設(shè)置-人流與物流的去向-清潔區(qū)與污染區(qū)特定對象處理(如艾滋病)院感科總務科1.3.3.1同上5.有傳染病預檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。預檢分診處設(shè)置、工作制度、流程和工實行醫(yī)療救濟的有關(guān)制度和保醫(yī)院對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療醫(yī)務科7.根據(jù)規(guī)定為特定對象(如結(jié)核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救【B】符合“C”,并院感科門診部督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改善無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?.防止傳染病漏報和控制管理原因?qū)е聜魅静〔ド⒌墓芾碇贫纫?guī)定內(nèi)容、工作措施和記錄。急救與院內(nèi)急診“綠色通道”,有效銜接的工作流程。院前急救與院內(nèi)急診醫(yī)療服務有效銜接的原則、流程、工作制度、記錄及病歷資料。前院內(nèi)急救銜接順暢)-轉(zhuǎn)院流程；個案追蹤：追蹤院前急救轉(zhuǎn)入病例醫(yī)務科2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務原則醫(yī)院內(nèi)急診與住院醫(yī)療服務有效銜接的原則、病房的病例間有嚴格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。院前急救與院內(nèi)急診醫(yī)療服務有效銜接的原則、流程、工作制度、記錄及病歷資料?！綛】符合“C”,并多科室協(xié)調(diào)機制的制度規(guī)定(包括首診負責制度、急會診制度、急救制度等)、部門職責、工作流程、時效規(guī)定、工作記錄及病歷資料。個案追蹤：急診多發(fā)傷、復合傷、以上)傷、病、中毒等狀況。診治的有關(guān)規(guī)定，制定：特殊人群(“三無”工作流程等狀況?！続】符合“B”,并作。查、反饋、整改及效果評價的記錄。1.3.5.1開展健增進、健康征詢等多種形式的公益性社會活動。1.有針對當?shù)貐^(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康增進以及健康征詢等公益性活動。1.工作制度中有關(guān)開展健康教育與健康增進、健康征詢等公益性活動的有關(guān)規(guī)定。詢等公益性活動(三種以上形式)的工作記錄和證明資料。3.醫(yī)院有有關(guān)禁煙的制度、宣傳教育和監(jiān)督檢查。4.與小區(qū)管理機構(gòu)有開展健康教育的良好合作。作人員1名。2.臨床醫(yī)護人員、門診患者各3名。(訪談提綱：1.針對群體健康狀況特點開展的健康教育內(nèi)容；2.健康增進的措施；3.健康征詢的方式；個科室(訪視重要內(nèi)容：健康教育煙標識、有無吸煙現(xiàn)象、有無控煙2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。醫(yī)院接受各級行政部門指令或自行組織的社會公益活動的有關(guān)記錄和證明資料。(包括活動項目名稱、數(shù)量、時間、人員、社會效果等)3.醫(yī)院有開展嚴禁吸煙宣傳教育的禁煙標志，同C1第三條實地訪視：同C1【B】符合“C”,并開展小區(qū)健康教育與健康增進，果評價，持續(xù)改善。1.至少每六個月1次對開展健康教育、健康增進、健康征詢等公益性活動的政府有關(guān)部門獎勵、媒體報道、滿意度調(diào)查等)。2.工作改善方案及提議?！続】符合“B”,并醫(yī)院到達無煙醫(yī)院原則。1.3.6.1在國家醫(yī)程?！綜】在國家醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院建立與實行雙向資料。醫(yī)療保障制度框架內(nèi)建立與實行雙向轉(zhuǎn)考核等資料。個案追蹤：信息系統(tǒng)檢索規(guī)定期間內(nèi)通過雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)入/出的門急診及出院患者。醫(yī)?？漆t(yī)務科【B】符合“C”,并主管部門對雙向轉(zhuǎn)診成果實行追蹤隨訪、【A】符合“B”,并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改善雙向轉(zhuǎn)診工作。與轉(zhuǎn)診單位間舉行聯(lián)席會議及開展協(xié)作的記錄及憑證。1.3.7.1根據(jù)《記錄門規(guī)定，完畢醫(yī)院和臨床用藥監(jiān)測信息等有關(guān)數(shù)據(jù)報送【C】1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數(shù)據(jù)與基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等有關(guān)信息報送工作。測信息/數(shù)據(jù)(包括醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診斷信息和臨床用藥等)管理及按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門上報的規(guī)定(包查措施。【B】符合“C”,并貫徹信息報送前的審核程序，實行信息匯1.當?shù)匦l(wèi)生行政或記錄部門提供信息顯示，近三年內(nèi)：(2)未出現(xiàn)瞞報或報送虛假數(shù)據(jù)現(xiàn)象院上報信息反饋意見，證明未發(fā)生記錄數(shù)數(shù)據(jù)現(xiàn)象。四、應急管理(監(jiān)管部門：院辦)評審原則評審要點1.4.1.1遵守國嚴格執(zhí)行各級急預案，承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事【C】1.各級各類人員理解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應急預案的內(nèi)容。本單位根據(jù)法律法規(guī)及政府規(guī)定制定的突發(fā)公共事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作預案及執(zhí)行文獻，包括醫(yī)院應對突發(fā)事件時的功能、任務；預案的啟動與終止；履職客觀憑證。調(diào)查訪談：有關(guān)主管領(lǐng)導1名；醫(yī)務科急診科2.醫(yī)院明確在應對突發(fā)事件中應發(fā)揮的功能和承擔的任務。3.根據(jù)衛(wèi)生行政部門指令承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作?！綛】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應急管案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。2.有參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的或防控工作進行總結(jié)分析的記錄或憑理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理【C】1.有醫(yī)院應急工作領(lǐng)導小1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)醫(yī)院應急管理組織架構(gòu)與應急指揮系統(tǒng)部門/人員構(gòu)成、職責分工的規(guī)定。2.醫(yī)院應急管理工作主管職能部門工作門負責人及醫(yī)院應急指揮領(lǐng)導小組與指揮系統(tǒng)其他不一樣層級組員3名。案實行/演習實例。醫(yī)務科總務科2.有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一負責人。3.主管職能部門負責平常應急5.醫(yī)院總值班有應急管理的明門負責人及醫(yī)院應急指揮領(lǐng)導小組與指揮系統(tǒng)其他不一樣層級組員3名。儲備。個案追蹤(B1):規(guī)定期間內(nèi)6.有應急隊伍，人員構(gòu)成合理，1.醫(yī)院應急隊伍構(gòu)成人員名單，包括年齡、技術(shù)職務、專業(yè)、在隊伍中崗位與任職等。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)應急隊伍人員接受應急培訓、考核的規(guī)定及執(zhí)行文獻。7.有關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職規(guī)定。1.醫(yī)院應急隊伍構(gòu)成人員名單，包括年齡、技術(shù)職務、專業(yè)、在隊伍中崗位與任職等。2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)應急隊伍人員接受應急培訓、考核的規(guī)定及執(zhí)行文獻?！綛】符合“C”,并1.有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)工作有效協(xié)調(diào)機制(包括醫(yī)院與外部、院內(nèi)各部門/各科室間協(xié)調(diào)機制，以及明確的協(xié)調(diào)部門和人員的規(guī)定。工作制度與規(guī)范中有關(guān)應急管理工作3.應急隊伍構(gòu)成垂直和水平關(guān)應的各個方面，保證應急行動的和醫(yī)學裝備部門的支持。同本款本項下C之6.7。醫(yī)務科總務科【A】符合"B",并1.有應急演習或應急實踐總結(jié)分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行析、應急指揮系統(tǒng)效能評價文獻，以及提出改善意見及其貫徹記錄、數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明。法規(guī)和有關(guān)部門授權(quán)履行信息公布新聞發(fā)言人并授權(quán)公布有關(guān)信息發(fā)的評審原則評審要點明確醫(yī)院需要應對的重要突【C】組織有關(guān)人員對醫(yī)院面臨的重點。工作制度與規(guī)范中有關(guān)開展災害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應對重要突發(fā)事件及應對方略的規(guī)定及本單位災害脆弱性分析匯報。調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導班子組員2名；職能科室負責人5名；不一樣崗位、不一樣層級員工至少8名。醫(yī)務科發(fā)事件及應對【B】符合"C",并事件也許導致的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施。個案追蹤：至少2類災害脆弱性分析排序靠前的風險/事件總務科【A】符合“B”,并定期進行災害脆弱性分析，對應進行修訂，并開展再培訓與教育。評審原則評審要點1.4.3.2編制各類應急預案。1.根據(jù)災害脆弱性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一樣突發(fā)公共事件的原則操調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導班子組員 2名；職能科室負責人5名；不一樣崗位、不一樣層級員工至少8名。儲備地/庫。個案追蹤：至少2類災害脆弱性分析排序靠前的風險/事件醫(yī)務科總務科的總體預案和部門預案，明確急反應行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應急有關(guān)工資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位有實地訪視：同.1【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專評審原則評審要點1.4.4.1開展全員應急培訓和級、各類人員的應急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應急【C】訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急有關(guān)法律、法規(guī)、醫(yī)院、科室/部門兩級全員應急培訓與演調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導班子組員 2名；職能科室負責人5名；不一樣崗位、不一樣層級員工至少8名。與住院科室各5個。醫(yī)務科總務科2.各科室、部門每年至少組織一3.開展各類突發(fā)事件的總體預案【B】符合“C”,并1.培訓考核的內(nèi)容涵蓋了當?shù)貐^(qū)、本院需要應對的重要公共突2、有關(guān)人員掌握重要應急技能和防災技能。3、有應對重大突發(fā)事件的醫(yī)院內(nèi)、外聯(lián)合應急演習。等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合演應急預案與流程的員工知曉率.2醫(yī)院有停電事件的應急對和重要部門應對規(guī)定/預案及執(zhí)行/演習文獻。(內(nèi)容包括：應急供電【優(yōu)先保障】范圍、應急設(shè)施【如應急用照明】配置、員工應對方略培訓等)調(diào)查訪談：醫(yī)院領(lǐng)導班子組員2名；職能科室負責人5名；不一樣崗位、不一樣層級員工至少8名。院科室各5個。電的演習，保證手術(shù)室、ICU等重要場3.配置充足的應急設(shè)施，如各個病區(qū)都設(shè)置有應急用照明燈。各職能部門1、對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路并有記錄。每月一次)檢查維護和帶負荷試驗的管理規(guī)定2.對突發(fā)火災、雷擊、風災、水災導致的停電有應急措施。災、雷擊、風災、水災)停電緊急應對措施的間精確到分，有處理人員的簽名)。1.4.5.1制定應急物資和設(shè)備嚴格的管理制資儲備，有應對應渠道。1.有應急物資和設(shè)備的儲備計劃。備儲備計劃，實行嚴格管理及審批程序，的規(guī)定及執(zhí)行記錄(包括必備物資儲備目錄及應急物資、設(shè)備使用登記；應急物資管記錄)。名；職能科室負責人5名；不一樣崗位、不一樣層級員工至少8名。總務科2.有應急物資和設(shè)備的管理制3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設(shè)備的使用登記。【B】符合“C”,并保證效期，自查有記錄。2.現(xiàn)庫存的儲備物資與目錄相復蘇設(shè)備、消毒藥物器材與防【A】符合"B",并與供應商之間有應急物資和設(shè)主管職能部門對停電事件應急管理工作實行督導檢查，以及對提出問題與改善意見整改、貫徹狀況跟進檢查的記錄1.5.1.1教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育規(guī)定，承擔碩士學歷教育，具有醫(yī)院具有可以承擔醫(yī)學院校教學的教學師資設(shè)備設(shè)施，符合教育部對三級醫(yī)院的教學規(guī)定本科或以上層次教學任務證明文獻，以及規(guī)定期間內(nèi)開展醫(yī)學院校教學工作記錄。承擔高等學校教材(教科書)被指定為省級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地。書)編撰工作，或被授予省級或國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地的同意1.為國家級臨床?？萍夹g(shù)培訓中心或基地育，有碩士學位授權(quán)點，并已經(jīng)有畢業(yè)學員。學位授權(quán)點并已經(jīng)有畢業(yè)學員的證明文獻/資料。醫(yī)學生的臨床教學調(diào)查訪談：至少5名在院實習本科以上醫(yī)學生。個案追蹤：至少3個有本科以上實習醫(yī)學生的科室。障制度。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)支持教學規(guī)劃實行的學人員。5.有年度培幫寒需虛以上的專量證明文獻。1.有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣B】位命“C”級醫(yī)院骨十醫(yī)師培訓實行方可教工作有質(zhì)量監(jiān)案，提供對應培訓條件及資金蔓得持續(xù)改善，有可道測的記錄。承擔持續(xù)5屆本科醫(yī)學教育工對接進去作定期督查、督教。.同.1款本項下A2之1。訓、縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓主管部門負責人、專職人員；3名專省級及以上衛(wèi)生行政部門同意成立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。院醫(yī)生規(guī)范化培訓基地的證明文獻。業(yè)不一樣職稱的至少5名教學人范化培訓/縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓專業(yè)。3.有年度承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學科、數(shù)量及檔案管理等有關(guān)資料。員來源(有無三級醫(yī)院住院醫(yī)師)、人數(shù)、考試考核成績和檔案等。1、可以承擔同級(三級)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)培訓任務。級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)狀況的追蹤隨訪、總結(jié)評價，持續(xù)改善培訓工作。工作制度與規(guī)范中有關(guān)主管部門對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、縣醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)工作狀況實行追蹤隨訪、總結(jié)評價的規(guī)定及其執(zhí)行文獻，以及體現(xiàn)培訓工作獲得持續(xù)改善的數(shù)據(jù)或?qū)嵗C明，重要查看任務來源部門對工作的考核成果。續(xù)醫(yī)學教育工作。管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、實行方案，提供培訓條件及資金支持。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織的規(guī)定及其執(zhí)行文獻/資料，包括繼續(xù)醫(yī)學教育的組織、管理、規(guī)劃、實行方案和資金支持，專職部門和人員對全院繼續(xù)教育項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督的職責與履職記錄，繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔案等。3.每年承擔省級及以上繼續(xù)醫(yī)學教育項目名稱、專業(yè)及數(shù)量門負責人、專職人員；至少8名不一樣專業(yè)不一樣層級衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。門及至少5個臨床和醫(yī)技部門個案追蹤：至少3個規(guī)定期間內(nèi)完畢的繼續(xù)教育項目。抽查考核(B):1.10份規(guī)定期間內(nèi)的繼續(xù)醫(yī)學教育學分管理檔2.10份規(guī)定期間內(nèi)晉升衛(wèi)生專續(xù)教育項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。1.有完善的繼續(xù)醫(yī)學教育學分2.有繼續(xù)醫(yī)學教育與員工定期3、繼續(xù)醫(yī)學教育學分完畢率4、每年承擔省級繼續(xù)醫(yī)學教育項目≥5個。1、繼續(xù)醫(yī)學教育學分完畢率評審原則評審要點1.5.5.1指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高廣合適衛(wèi)生技術(shù)。1.有承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平的訓條件及資金支持。工作制度與規(guī)范中有關(guān)指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診斷水平的規(guī)定及其執(zhí)行文獻。有關(guān)工作規(guī)劃、實行方案就包括責任部門與人員分工、組織管理、培訓目的、對象、內(nèi)容、方式、時間安排、培訓條件及資金支持；以及進醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員任務主管部門負責人、專職人員；至少8名不一樣專業(yè)不一樣層級指導/培實地訪視：至少3個承擔指導和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員任醫(yī)務科2.有指定部門和人員對培訓項目實行統(tǒng)一管理、質(zhì)量監(jiān)督。3.有年度下級醫(yī)院進修醫(yī)務人1.選派醫(yī)務人員、管理人員參與支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作，指導下級醫(yī)院和培養(yǎng)衛(wèi)生2.工作制度與規(guī)范中有關(guān)派員支援農(nóng)村、培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的規(guī)定及其執(zhí)行文3.派出執(zhí)行支援農(nóng)村、支援西部及小區(qū)工作人員名冊、學科分布，以及援助項目2.有選派援助人員名單、學科及【A】符合“B”1.并有推廣合適衛(wèi)生技術(shù)項目對援助工作實行監(jiān)管、追蹤和評估，以及通過援助推廣合適衛(wèi)生技術(shù)項目狀況及效果評價的記錄/證明，重點考察任務來源部門、受援機構(gòu)及在地政府/衛(wèi)生行政部門和社會輿論的評價與肯定。六、科研及其成果推廣(監(jiān)管部門：科教科)評審原則評審要點勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和措施并提供合適的經(jīng)費、條件與設(shè)施。1.工作制度與規(guī)范中有關(guān)鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的規(guī)定及其執(zhí)行文獻。包括主管部門與人員職責、科研工作組織與管理、鼓勵機制措施、經(jīng)費支持【年度科研經(jīng)費與醫(yī)院總體收入增長同步】與使用管理、設(shè)施條件保障；院內(nèi)各類基金/類似經(jīng)費設(shè)置、器購置等狀況；獲獎成果數(shù)量、級別和等級等。2.獲評省級及以上的重點學科/重點/證明文獻。3.工件制度與規(guī)范中有關(guān)對科研工作實行監(jiān)管、追蹤、評估，對提出問的規(guī)定及執(zhí)行文獻，以及體現(xiàn)科研工調(diào)查訪談：科研工作主管部門負責人、專職管理人員；重點學科與重點試驗室負責人各1名，以及6名不一樣部門不一樣專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員(至少包括1名成果獲獎者、1名獲得經(jīng)費資助者)。個案追蹤：至少2例省級以上獲獎科研成果和2例在研項目檔2.有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作3.有科研經(jīng)費支持及對應的科研4.有專門部門和人員對醫(yī)務人員1.有省級的重點學科或省級重點2.醫(yī)院設(shè)置科研支持基金和鼓勵3.對科研工作有監(jiān)管，有追蹤、有1.有國家的重點學科或國家級重點試驗室或國家藥物臨床試驗機評審原則評審要點1.6.2.1承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外究成果。1.有近5年來承擔各級各類科研項目、科研經(jīng)費及科研成果的有關(guān)資料。醫(yī)院近5年承擔各級各類科研項目、獲得/投入科研經(jīng)費與獲得科研成果名目獎項、專利的有關(guān)證書及科研經(jīng)費的管理與使用。2、有科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量)與醫(yī)院開放床位比例(如每百張開放床位)、與在冊醫(yī)護研人員比例(如每百名醫(yī)師、或護士、或員等)的記錄資料和記錄分析。1.近5年醫(yī)院科研成果(專利、記錄源期刊刊登文章、SCI收錄論文、獲省級或以上獎勵)數(shù)量、級。3.在冊醫(yī)護研人員(醫(yī)師、或護士、或書、獲獎成果/專利證書。3.有臨床科研項目數(shù)量，占總項目比例及專利技術(shù)轉(zhuǎn)化的有近5年臨床科研項目數(shù)量、占總項目數(shù)1.6.2.1同上(以年終財務報表數(shù)據(jù)為準)1.有近5年來承擔省級科研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資料。2.有省科研成果(專利數(shù)量、記錄源期刊刊登文章數(shù)量、省級或以上獲獎勵數(shù)量)及與醫(yī)院開放床位比例、與在冊醫(yī)護同本款本項下C2之1-5。研項目數(shù)量、獲得科研資助資金數(shù)量有關(guān)資料。同本款本項下C2之1-5。3、臨床科研項目數(shù)量，占總項同本款本項下C4之1。(以年終財務報表數(shù)據(jù)為準)。同本款本項下C4之1。1.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的得成效，1.有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的鼓勵政策。工作制度與規(guī)范中有關(guān)鼓勵將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用的規(guī)定、措施及其執(zhí)行記適技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用或引進技術(shù)提究成果轉(zhuǎn)化的合適技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實踐應用或引進技術(shù)提高臨床診斷水平的案例。成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。成果轉(zhuǎn)化實踐應用的案例。1.6.4.1依法獲1.有獲取國家藥物臨床有關(guān)機構(gòu)有關(guān)資質(zhì)的證明文獻，并有對應的專用床位、設(shè)施與設(shè)備。臨床試驗的規(guī)定及執(zhí)行文獻。包括獲取國家藥物臨床試驗機構(gòu)資質(zhì)證明文獻、專用床位、設(shè)施和設(shè)備設(shè)置與管理檔案。構(gòu)人員及有關(guān)臨床科室PI各2名。范(GCP)規(guī)定開展臨床試驗。按照藥物臨床試驗管理規(guī)范(GCP)規(guī)定構(gòu)人員及有關(guān)臨床科室PI各2名。室及病房，開展藥物臨床試驗的2.至少1個藥物臨床試驗基地。(GCP)規(guī)定開序有明確規(guī)定，規(guī)定知曉并做1.工作缸瓦規(guī)范中有關(guān)對參與臨床藥物試驗人員專業(yè)資質(zhì)管理與同意程序的規(guī)定及執(zhí)行文獻。包括研究者理解試驗方案內(nèi)容并嚴格按照方案執(zhí)行；向受試者闡明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細狀況并獲得知情同意書；采用必要的措施以保障受試者的安全并記錄在案；作出與臨床試驗有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件等。及處理流程。構(gòu)人員及有關(guān)臨床科室PI各2名。實地訪視：至少2項臨床試驗的有關(guān)研究者5名(1)研究者必須詳細閱讀和理解試驗方案的內(nèi)容，并嚴格按照方案執(zhí)行。(2)研究者應向受試者闡明經(jīng)倫理委員會同意的有關(guān)試驗的詳細狀況，并獲得知情同意書。(3)研究者有義務采用必要的記錄在案。(4)研究者負責作出與臨床試驗有關(guān)的醫(yī)療決定，保證受試者在試驗期間出現(xiàn)不良事件時得到合適的治療。業(yè)組的1-2名研究者正在負責的1個項目受試者發(fā)生不良事件/嚴重不良事件處置過程。(2)試驗用藥物的供應、使用、接受有關(guān)人員的檢查。(3)試驗用藥物的使用記錄應包括數(shù)量、裝運、遞送、接受、與銷毀等方面的信息。工作制度與規(guī)范中有關(guān)臨床試驗藥物管理的規(guī)定。個案追蹤：至少1個正在進行的臨床試驗項目。1.6.4.1同上1.研究者應保證將數(shù)據(jù)真實、精確、完整、及時、合法地載1.臨床試驗專業(yè)組正在進行臨床研究項目。2.10份臨床試驗病歷匯報表。記錄存在問題與缺陷，有改善度1次)對臨床藥物試驗進行監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，提出存在問題與缺陷，并有改善意見，有記錄可查。3.研究者接受了申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及察，有改善意見與規(guī)定的記錄。1.研究者接受申辦者派遣的監(jiān)察員或稽查員的監(jiān)察和稽查及藥物監(jiān)督管理部門的稽查和視察，以貫徹改善意見與規(guī)定的記錄。范的臨床試驗案例及有關(guān)資料。1.十年內(nèi)醫(yī)院完整、規(guī)范的臨床試驗案例數(shù)量及有關(guān)資料。包括文獻、協(xié)議、病歷、CRF現(xiàn)場等預約形式，臺，值班人員演示兩種以上的等運行狀況，調(diào)取資料核算實行分時段預約診斷服務。門診部實行中長期預約。3.出院復診患者實行中長期預1.醫(yī)院開展復診患者中長期預約有關(guān)措施。部門，實行患者出院復診中長期預約登記本資料，核算中長期預約執(zhí)行狀況。門診部醫(yī)務科【B】符合“C”,并門診部【A】符合“B”,并病患者預約服務管理，登記資料完整。醫(yī)院預約掛號的管理規(guī)定中有出院復診患者、慢性病患者預約服務的管理規(guī)定。的專門窗口，為出院復診患者、約掛號服務，并有完整的登記資料，從信息系統(tǒng)調(diào)閱有關(guān)資門診部醫(yī)務科2.1.2.1有預約診斷工作制度1.有職能部門負責統(tǒng)一預約管理和部門的主任對有關(guān)管理制度的熟知度。門診部務公開的醫(yī)療信息。診狀況。制度和流程熟悉程度。如爽約率、就診率等。2.有專人負責預約詳細工作。門診部3.對中長期預約號源有統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)醫(yī)院預約掛號管理制度中有中長期預約號源進行統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)機制。以核算中長期預約號源有統(tǒng)一管理和【A】符合“B”,并1.不停提高預約就診比例，門診預約提高預約比例的措施(優(yōu)先措施、便捷措施、續(xù)改善預約工作。有改善措施及效果評價資料。2.1.3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預約轉(zhuǎn)診服務。2.1.3.1建立與預約轉(zhuǎn)診服務?！綜】1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預約轉(zhuǎn)診服務，有規(guī)范，有流程。醫(yī)院建立與有關(guān)基層醫(yī)療機構(gòu)預約轉(zhuǎn)診協(xié)議，制定有關(guān)制度和規(guī)范流程。解其在醫(yī)院及其合作的小區(qū)醫(yī)院的預約轉(zhuǎn)診服務狀況。醫(yī)務科3.規(guī)范開展基層醫(yī)療機構(gòu)預約約轉(zhuǎn)診工作狀況，有轉(zhuǎn)診預約患者登記記錄。中與否記錄有關(guān)原病史和原始病歷資料信息，并征詢主管大【B】符合“C”,并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的有關(guān)培訓作資料。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同療機構(gòu)建立醫(yī)療管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基層醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)和醫(yī)務科信息中心【A】符合"B",并院科兩級門診管理工作的負責人定期組織各部門召開預約工作反饋總結(jié)會，對存在的問題制定改善措施并收到效果的有關(guān)狀況。醫(yī)務科斷區(qū)、藥房等布局合理，門診服務標識規(guī)范、清晰、診斷流程合理、便捷有序。門診部民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程2.有門診管理制度并貫徹。醫(yī)院門診工作管理制度，包括且不限于首診負責制度、危重患者急救制度、患病就醫(yī)的所有資料和執(zhí)行貫徹記錄。(不少于8項):1.設(shè)有醫(yī)院就診指南和建筑平面4.有縮短患者等待時間的措施。醫(yī)院門診工作制度中有縮短患者等待時5.有急危重癥患者優(yōu)先處置的有關(guān)制度與程序。醫(yī)院工作制度中有門診急危重癥患者優(yōu)先處置的有關(guān)制度與程序。門診部區(qū)域和高峰時段有措施保障門診診醫(yī)院針對門診重點區(qū)域和高峰時段制定調(diào)查訪談：在有也許出現(xiàn)高峰病人的科室，問詢醫(yī)務人員，理解高峰時段通過何種措施處理病人就診的問題。門診部接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服號、自助掛號等服務，掛號收費合一形式，自助繳費等服務狀況，做到診斷環(huán)節(jié)有序銜接。門診部3.切實貫徹急危重癥患者優(yōu)先處置制門診部實地訪視：門診管理部門對存在的問題書面分析、評價及改善工作的措施，貫徹效果狀況。門診部2.2.2.1公開出務人員準時出信息及更新狀況。門診部效就診。出診應有替代方案并及時告知患者醫(yī)院門診管理制度中有關(guān)門診醫(yī)生出診、停診管理規(guī)定。錄，能及時告知患者。實地訪視：現(xiàn)場檢查征詢臺工作人員的服務與否符合規(guī)范規(guī)定(儀容、儀表、服務禮儀),能否及時處理病人的問題1.醫(yī)務人員完畢本崗位診斷工作后調(diào)查訪談：門診大廳訪談1-2個就診患效指導其進入下一診斷環(huán)節(jié)。崗位診斷工作后能有效指導患者進入下一診斷環(huán)節(jié)。醫(yī)務人員準時出診率門診工作制度中有關(guān)加強門急診醫(yī)師出診的獎懲措施、獎懲措施和考核機制，獎懲的原始記錄及處理成果資料。1.開展?jié)M意度調(diào)查等措施，不停完善醫(yī)院定期開展患者滿意度調(diào)查，分析患者意見、提議并制定整改措施，有質(zhì)量分析與持續(xù)改善方案，不停完善門診服務。狀況進行分析評價，持續(xù)改善出診服務。2.2.3.1根據(jù)門量調(diào)配醫(yī)療資1.有門診流量實時監(jiān)測措施。實地訪視：現(xiàn)場查看門診信息系統(tǒng)實時監(jiān)測各科室診室的候診門診部和輔助科室之數(shù)量及時調(diào)配醫(yī)師出診的工作根據(jù)病人的數(shù)量設(shè)置門診科室數(shù)量，掛號、收費、抽血、取藥窗口數(shù)量與門診工作量相適應，動態(tài)調(diào)整上崗人員數(shù)量滿足病人的規(guī)定3.有門診與輔助科室之間的協(xié)醫(yī)院制定的門診與輔助科室之間的相協(xié)病人檢查等待時間?！綛】符合“C”,并退號憑證，理解退號原因，與否2.一般醫(yī)技檢查能滿足門診需實地訪視：現(xiàn)場查醫(yī)院HIS系統(tǒng)記錄或問詢醫(yī)技科室工作人員，一般醫(yī)技檢查如超聲、放射、心電圖等檢查能當日完畢檢查和【A】符合“B”,并門診管理部門對門診工作的狀況總結(jié)分析，發(fā)現(xiàn)存在的問題并有改善的措施和評審原則評審要點2.2.3.2有門速反應能力。1.有應急預案，包括建立組織、門診工作制度中有突發(fā)事件預警機制和人員，門診突發(fā)事件(停電、水、火情、計算機故障、病人摔倒、門診部【B】符合“C”,并1.有門診突發(fā)事件預警系統(tǒng)，能實地訪視：門診突發(fā)事件預警系信息并純熟掌握多種突發(fā)事件能及時識別預警信息并純熟掌握多種突發(fā)事件匯報和處理流【A】符合“B”,并預案，有案例證明在啟動應急習，理解啟動應急預案后，有關(guān)部門能積極響應及配合的狀況。2.有應急事件分析評價，持續(xù)改善應急管理門診管理部門對應急事件中存在的問題及時進行分析評價、制定措施和持續(xù)改評審原則評審要點2.2.4.1有制度與流程支持開門診，并獲得成效?！綜】有有關(guān)制度與流程支持開展多學科綜合門診，診斷范醫(yī)院門診工作制度中有開展多學科綜合門診的有關(guān)制度與流程及各科人員的職責，有措施保障醫(yī)師的數(shù)量和質(zhì)量。門診部【A】符合"B",并續(xù)改善的材料。2.2.5.1有改善門診服務、以便患者就醫(yī)的績效考核和分派人員從事晚間門診和節(jié)假日醫(yī)院績效考核和分派方案與門診服務質(zhì)量親密掛鉤。人員，績效考核的管理與分派方案，體現(xiàn)考核與門診服務質(zhì)量掛鉤。門診部【B】符合“C”,并1.醫(yī)院開放節(jié)假日門診，夜間門診，實行無休日門診。記錄及信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，反應節(jié)假日等門診開展狀況2.有措施使門診資源運用率最【A】符合"B",并主管部門建立門診工作監(jiān)管評價系統(tǒng)，如停診記錄分析，滿意度調(diào)查，病歷質(zhì)量，投訴等，根據(jù)分析成果制定措施改善門診服務的有關(guān)總結(jié)記錄。設(shè)與管理指南(試行)》的規(guī)小時服務1.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試單元、布局和設(shè)備設(shè)施等，檢查各功能單元與否齊全、布局與否合理或符合快捷流程的規(guī)定、設(shè)備設(shè)施與否完備，急診科支持區(qū)的分布與否合理等。急診科程特點，滿足綠色通道規(guī)定。在醫(yī)院內(nèi)便于患者迅速抵達的區(qū)域，并臨近大型影像檢查等急診醫(yī)療部門。急診科入口應當暢通，設(shè)有無障礙通道，以便輪椅、平車出入，并設(shè)有救護車通道和專用停靠處；急診科應當有醒目的路標和標識，以以便和引導患者就診，與手術(shù)室、重癥醫(yī)學科等相連接的院內(nèi)緊急救治綠色通道標識清晰。在醫(yī)院掛號、化驗、藥房、收費等窗口應當有急救患者優(yōu)先的措施。表，核算7×24小時服務執(zhí)行狀況。急診科【B】符合“C”,并急診科有單獨的區(qū)域，醫(yī)療區(qū)局，醫(yī)療區(qū)包括分診處、就診室、急診科和支持區(qū)(醫(yī)技與藥房)緊鄰?！続】符合“B”,并急診科有完善的急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室，滿足急診危重病人急救需要。實地訪視：實地考察急診手術(shù)室、重癥監(jiān)護室及急救室，與否滿足急救需要。評審原則評審要點應當配置足夠數(shù)量，受過專門訓練，掌握急診醫(yī)學的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能，具有獨立工作能力的醫(yī)護人員。1.急診醫(yī)師、急診護士配置滿足人力資源部提供急診醫(yī)師護士的人員急診科2.急診醫(yī)師、急診護士通過急診主管部門組織的急診科醫(yī)生和護士專業(yè)技術(shù)考核的檔案，重點查閱近兩年的培訓考核狀況，確認急診醫(yī)師、急診護士通過急診專業(yè)訓練，掌握危急重癥急救技能，具有獨立急救工作能【B】符合“C”,并醫(yī)護人員定期技能再培訓，不醫(yī)院急診醫(yī)護人員定期培訓考核制度急救水平?？漆t(yī)護人員在急診急救工作中與【A】符合“B”,并評審原則2.3.2.1加診、分診，貫徹首診負責制，及時癥患者(★)【C】1.有專人負責急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。急診科分診崗位設(shè)置名目、職責與流程、急診科2.貫徹首診負責制，急危重癥患者實行“先急救、后付費”。多科室聯(lián)合救治協(xié)調(diào)機制、急診會診規(guī)定、優(yōu)先收住規(guī)定、病歷書寫等。的登記。3.貫徹急會診制度，保障急危重癥患者得到及時救治。員，熟悉醫(yī)院急診綠色通道管調(diào)機制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫急救治療，保持綠色急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，以及轉(zhuǎn)接診記錄。體現(xiàn)急診綠色通道患者優(yōu)先收2.急診綠色通道病例10個，醫(yī)院急診綠色通道管理制度的貫【B】符合"C",并急診急救登記完善，病歷資料完整入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。急診急救病人入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科流程以及轉(zhuǎn)接診記錄?！続】符合"B",并急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)有關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料，提高效率。醫(yī)院急診與院前急救管理規(guī)定、基層醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門信息管理規(guī)定；與院內(nèi)各科室信息管理規(guī)定。與院前急救、基層醫(yī)療機構(gòu)和衛(wèi)生行政部門信息系統(tǒng)對接狀況，與院內(nèi)各科室信息系統(tǒng)對接狀況。急診科信息中心2.3.2.2建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。1.建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭、危重孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務流程，以及緊急會診和優(yōu)先入院急救的規(guī)定。急診科2.有重點病種患者緊急會診急診科3.重點病種有關(guān)科室及醫(yī)務人員熟悉本科室重點病種急診急救流程和職責。員，熟悉重點病種急診服務流程、有關(guān)規(guī)定。急診科【B】符合“C”,并有重點病種急診急救登記、總結(jié)、分析、反饋及持續(xù)改善措急診科醫(yī)務科【A】符合"B",并等指標闡明，改善措施貫徹，效果分析有效。評審原則評審要點大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預急救工作流程，保障綠色通道1.醫(yī)院有重大突發(fā)事件應急醫(yī)醫(yī)務科急診科2.急診科有根據(jù)預案制定的大急醫(yī)療救援中的角色和崗位職4.大規(guī)模急救工作由院級領(lǐng)導負責指揮協(xié)調(diào)，由職能部門詳【B】符合“C”,并2.4.1.1完善患者入院、出院、作制度和原則，改善服務流程，以便患者。醫(yī)院制度中有有關(guān)患者從就診(門、急診)到留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務流程和有關(guān)制度。院規(guī)定的有關(guān)服務流程。醫(yī)務科醫(yī)?？漆t(yī)院從患者就診(門、急診)到留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院有關(guān)制度中規(guī)定進行患者入院、出院、轉(zhuǎn)科等工作時有專人負責部門之間的協(xié)調(diào)，并有專人負責聯(lián)絡與護送，為患者提醫(yī)院收治患者管理規(guī)定中有關(guān)緊急狀況下科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時對其安的方案。醫(yī)務科1.有對員工進行服務流程培訓的有關(guān)緊急狀況下科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，包括員工的培訓制度，定期培訓的有關(guān)記錄。急狀況下科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程的知曉程度及培訓考核的狀況。查、總結(jié)、反饋，有改善措施。時對患者的處理工作進行督導檢查，總結(jié)分析存在的問題，制定改善措施并收到成效的有關(guān)的體會。醫(yī)務科醫(yī)?？圃跓o空床或醫(yī)療設(shè)施有限時收治患者的工作收到成效。急診患者提的入院有關(guān)制度與流程，危重患者應先急救并及手續(xù)。急診室有完善的急診服務流程和入院制度包括危重患者先急救后補辦入院手續(xù)的規(guī)定，保障患者入院便捷。醫(yī)務科調(diào)查訪談：訪談5名急診科醫(yī)護人員與否知曉危重患者入院手續(xù)辦理過醫(yī)務科收到成效的記錄資料。醫(yī)務科持續(xù)改善急診入院服務有成效。醫(yī)務科2.4.2.2為患者提供辦理續(xù)個性化服務和協(xié)助。1.辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)與否便捷，與否排班表核算與否提供24小時服務。醫(yī)?？?.有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬醫(yī)院工作制度中有為特殊患者入院、出院提供多種主管職能部門定期對患者出入院辦理手續(xù)的工作供有關(guān)記錄。評審原則評審要點2.4.3.1加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時傳遞患者病歷與有關(guān)信息，為患者醫(yī)院工作制度中有關(guān)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科管理制和知情同意書。調(diào)查訪談：訪談5名醫(yī)院醫(yī)護人員，怎樣在病人轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科前做好哪些準備，怎樣把握合適的時醫(yī)務科2.經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不合適的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科也許導致的后果，獲取患者或近親屬的知情或轉(zhuǎn)科患者病歷，查閱知情同意書、轉(zhuǎn)診的理由、不合適的轉(zhuǎn)診工作制度中有病情和病歷等資料交接制病人交接班本的交接記錄及病歷中的轉(zhuǎn)科記錄，內(nèi)容與否完善交接與否仔細，與否嚴格按轉(zhuǎn)診、【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。職能部門定期對轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科工作進行督導【A】符合“B”,并持續(xù)改善2.4.4.1加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉【C】1.有出院患者健康教育有關(guān)制度護人員，對出院患者健康教育制度的知曉程度，患者出院時告知的內(nèi)容和注意事項。醫(yī)務科2.有出院患者隨訪、預約管理有工作制度中有出院患者隨訪、預約管理有關(guān)制度。護人員，對出院患者健康教育制度的知曉程度，患者出院時告知的內(nèi)容和注意事項?！綛】符合“C”,并1.患者或近親屬能知曉和理解出近親屬，醫(yī)護人員在出院時與否對其進行告知注意事項及復3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善教育和隨訪預約的督導、總結(jié)反饋和改善記錄及獲得成效的證明資料?！続】符合“B”,并持續(xù)改善健康教育和隨訪預約管理有成效。評審原則評審要點2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和對應保障措施，嚴格理，減少患者付，以便患者【C】1.有指定有關(guān)部門或?qū)Ｈ素撠熁t(yī)院部門設(shè)置和崗位職責，核算醫(yī)院有指定部門或?qū)Ｈ素撠熁踞t(yī)療保障管醫(yī)保科2.有基本醫(yī)療保障管理有關(guān)制度醫(yī)院制度中有有關(guān)執(zhí)行基本醫(yī)療保障管理制度的對應措施，包括基本醫(yī)療保障預付措施。3.提供快捷的基本醫(yī)療保障預付醫(yī)?？?.有關(guān)人員熟悉并遵照上述制醫(yī)保政策與醫(yī)院內(nèi)部管理制度【B】符合“C”,并2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。主管職能部門對醫(yī)保反饋的信息定期總結(jié)分析，對工作進行督導、檢查，對存在的問題制定改善措施的記錄資料，獲得明顯成效的證明材料。2.5.2.1公開醫(yī)療價格收費原則和基本醫(yī)療1.公開基本醫(yī)療保障服務收費原則。病房公共區(qū)域以電子屏或觸摸屏等自助查詢系統(tǒng)公開基本醫(yī)療保障服務收費原則以及醫(yī)療保險支付項目和原則。審計科醫(yī)?？?.公開醫(yī)療保險支付項目和原則?！綛】符合“C”,并1.向患者提供基本醫(yī)療保障有關(guān)制中心”或者設(shè)置的醫(yī)保專用窗口向患者提供基本醫(yī)療保障有關(guān)醫(yī)保科【A】符合“B”,并持續(xù)改善基本醫(yī)療保障管理有2.向患者簡介基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和合適技術(shù)。實地訪視：訪視臨床科室，有自費服務項目、自費材料、藥物談行總結(jié)分析的有關(guān)記錄。醫(yī)?？?.職能部門對上述工作進行督導、審計科醫(yī)?？啤続】符合"B",并闡明采用了哪些醫(yī)保控費措施.保障各類基本醫(yī)療保障制度參與人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意.類參與基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。1.維護參保人員的權(quán)益，提供基醫(yī)保制度中有關(guān)維護參保人權(quán)益的規(guī)定本醫(yī)療保障有關(guān)信息的公告有專人負責醫(yī)保投訴接待工作等方式保障參保人員的權(quán)益。醫(yī)?？?.對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診斷項目應事先征得參?；颊叩闹橥庥谢颊吆灻闹橥鈺Ｕ蠈踞t(yī)療保障服務范圍外的診斷項目知情同病史中醫(yī)療保障服務范圍外的診斷項有患者的知情同意簽【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、行督導、檢查、總結(jié)反饋，有改善措施【A】符合“B”,并持續(xù)改善保障人員權(quán)益服務有【C】1.有保障患者合法權(quán)益的有關(guān)制醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度，包括知情同意與選擇權(quán)、隱私權(quán)、身體健康權(quán)、申訴權(quán)等，有授權(quán)委托的規(guī)定。情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知利。醫(yī)院有有關(guān)制度保證醫(yī)務人員履行告知義務。(★)權(quán)利，對患者或其近親屬、授權(quán)委托人進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同步，能提實地訪視：實地查看門診放射科、保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)3.醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。熟悉醫(yī)院保障患者合法權(quán)益的制度及授權(quán)委托規(guī)定【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務人員的告知狀況能充足理解調(diào)查患者及家眷知情、理解的狀況。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善錄。醫(yī)務科【A】符合"B",并持續(xù)改善有成效。用實例或數(shù)聽闡明，患者權(quán)益保障的改善措施貫徹，效果分析有效。2.6.2.1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情及治療方式、特殊治闡明內(nèi)容應有1.醫(yī)務人員在診斷活動中應當向患者或其近親屬、授權(quán)委托人闡明病情和醫(yī)療措施。需治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者闡明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應當向患者近親屬或授權(quán)委托人闡明，闡明內(nèi)容應有記錄，并獲得其書面同意(1)病情診斷(2)醫(yī)療措施(3)手術(shù)或特殊檢查的風險告 (5)患方或近親屬的簽字。抽查考核：抽查10名醫(yī)護人員問詢在診斷活動中應當向患者闡明病情和醫(yī)療措施的有關(guān)規(guī)【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改主管職能部門每季度對患者知情同意有關(guān)工作進行督導檢查、總結(jié)反饋，持續(xù)醫(yī)務科護理部調(diào)查訪談：訪談主管職能部門負責人，用數(shù)據(jù)或資料證明對患者知情同意工作整改后獲得評審原則評審要點原因同意和告知方醫(yī)師可以使用患者易懂的方式、語言，與患者及其近親屬面同意手續(xù)。1.對醫(yī)務人員進行維護患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓。醫(yī)院主管部門組織維護與尊重患者合法權(quán)益方面培訓的教育與培訓資料，其中包括醫(yī)務人員告知技巧的培訓、溝通方式及采用的措施等。檢查知情同意履行狀況，對實行手術(shù)、耗材等時應履行書面知情同意手續(xù)。1.主管職能部門定期對知情同意告知工作進行督導檢查、總結(jié)反饋，持續(xù)改善措施，并收到成效的資料。查閱總結(jié)及反饋記錄，針對反饋有改善措施；少每季度一次對上述工作進行督導、檢查、總控簡報病歷檢查總結(jié)；(輸血患者)和心血管內(nèi)科(介入治療)各一份病歷，核查100%按規(guī)定完畢知情同意告知簽字。醫(yī)務科試驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面1.有開展試驗性臨床醫(yī)療管理的醫(yī)院制度中有開展試驗性臨床醫(yī)療管理的有關(guān)制度，包括審批、審核、全程管理等規(guī)定或程序。2.有開展試驗性臨床醫(yī)療的審核3.試驗性醫(yī)療實行個案全程管抽取5份案例的原始病歷，核算定，包括方案設(shè)計、組織實行、監(jiān)查、稽查、記錄、分析總結(jié)和4.參與試驗性臨床醫(yī)療的患者均抽取5份案例的原始病歷，核算參與試驗性臨床醫(yī)療的患者均【B】符合“C”,并1.患者和近親屬充足參與診斷決醫(yī)院制度規(guī)定有獨立的部門對開展試驗性臨床醫(yī)療工作進行全程監(jiān)督指導的有【A】符合"B",并完整，對狀況有評價，有整改措抽取5份案例的原始病歷，核算善成果有效。評審原則2.6.5.1保護權(quán)，尊重民族習慣和宗教信奉。1.有保護患者隱私權(quán)的有關(guān)制度和詳細措施。醫(yī)院制度中有保護患者隱私權(quán)的有關(guān)和宗教信奉的有關(guān)制度和詳細措施。2.有尊重民族習慣和宗教信奉的不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不一樣習慣。調(diào)查訪談：醫(yī)務人員熟悉有關(guān)制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不一樣員，對維護與尊重患者權(quán)益制度和規(guī)定的知曉狀況，知曉不經(jīng)同意不得泄露患者信息的規(guī)定。除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者狀況。【B】符合“C”,并1、能盡量滿足患者合理的特殊調(diào)查訪談：1.訪談2名職能部門負責人有關(guān)醫(yī)院對滿足患者合理2.訪談2名住院病人，舉例闡明醫(yī)醫(yī)務科的協(xié)調(diào)處置機制。醫(yī)院制度中有完善的保護患者隱私的協(xié)調(diào)處置機制，能盡量滿足患者合理的特殊需求。3、有主管職能部門監(jiān)督檢查。主管職能部門定期對保護患者隱私工管狀況分析評價總結(jié)，有整改措施與持續(xù)改善的有關(guān)資料。貫徹《醫(yī)院投(試行)》,實行“首訴負責制”,設(shè)置或指定專門部門統(tǒng)一接受、處人員投訴，及時處理并答復投訴人。(★)【C】1.有專門部門統(tǒng)一受理、處理投醫(yī)院投訴管理制度，包括且不限于專門部門統(tǒng)一受理與處理規(guī)定，“首訴負責制”,調(diào)查處理流程與明確時限，各部門醫(yī)務科2.有投訴管理有關(guān)制度及明確的3、有明確的投訴處理時限并得到主管部門提供投訴登記和處理記錄，核算投訴處理時限的貫徹?！綛】符合“C”,并1、實行“首訴負責制”,科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。醫(yī)院投訴管理制度中有完善的投訴協(xié)調(diào)處理機制，部門人員職責明確。調(diào)查訪談：訪談投訴受理者與否做到首訴負責制，投訴管理部門有專人接待投訴者，并追蹤其對投訴的處理過程及有關(guān)2、有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。善的錄音錄像設(shè)施，設(shè)施使用管理制度，影音資料保留與使用制度。3、職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改善措施。析、整改對應工作的督查制度、記錄、【A】符合“B”,并持續(xù)改善有成效。投訴事件進行定期分析持續(xù)改善服務質(zhì)評審原則評審要點理醫(yī)療糾紛。1.有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程發(fā)言人制度等。醫(yī)務科法律顧問、律師的聘任協(xié)議，且資質(zhì)處理和法律支持的記錄。調(diào)查訪談：信訪管理部門負責人和工作人員，熟悉醫(yī)院理制度與操作流程。個案追蹤：10例糾紛檔案與病歷，醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理制度與操作流程的貫徹?！綛】符合“C”,并1、以多種形式對有關(guān)員工進行醫(yī)療2、職能部門對上述工作進行督導、職能部門對醫(yī)療投訴與糾紛處理工作【A】符合“B”,并1、建立發(fā)言人制度2、持續(xù)改善有成效。訴管理部門、間及其聯(lián)絡方全投訴檔案。1.通過多種形式，在顯要地點公步公布上級部門投訴。實地訪視：醫(yī)院網(wǎng)站、分診臺、投訴管理部門、地點、接待時間、處理的全過程。規(guī)范的投訴登記表、溝通記錄、醫(yī)務科3、規(guī)范投訴處理程序。醫(yī)院投訴管理制度中有投訴處理程序與機制。【B】符合“C”,并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。定期對投訴資料進行歸類整頓、主管部門定期對有關(guān)投訴資料進行歸持續(xù)改善醫(yī)療服1.建立患者及員工投訴渠道。實地訪視：醫(yī)院主管投訴部門提供員工投訴的投訴處理的全過程。理的全過程。3、根據(jù)投訴狀況改善醫(yī)療服務質(zhì)量，提高管理水平。理水平。將投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合。醫(yī)療安全責任制度和責任追蹤制度中規(guī)定投訴與績效考核、醫(yī)師考核和職能部門工作評價相結(jié)合。作評價相結(jié)合的執(zhí)行狀況。務和醫(yī)院管理的滿意率呈升高趨勢(規(guī)范的員工滿意度調(diào)查率)。理的專門培訓，有記錄。(每年至少一次)。醫(yī)院定期對員工進行糾紛防備及處理專名記錄本，經(jīng)典案例、考核記錄等。開展經(jīng)典案例教育。有培訓效果評價。獲得培訓效果的有關(guān)資料。待、引導、征詢服務?！綜】1.有征詢服務臺，專人服務，有關(guān)人員應熟知各服務流程。員配置，分診的能力，醫(yī)院感染的意識，對服務流程的熟悉程度等。門診部廳，與否配置就醫(yī)指南、清晰易懂的醫(yī)院服務標識、醫(yī)院平面示意圖、患者權(quán)利的圖文簡介資料等，為患者提供就醫(yī)指導。3.有醫(yī)院建筑平面圖。育宣傳等服務的設(shè)施。4.有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。5.有闡明患者權(quán)利的圖文簡介資椅、推車等設(shè)備，標識醒目。疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，多種標識醒目。門診部導醫(yī)和協(xié)助的服務。員，為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和協(xié)助的服務的程序。門診部2.8.1.1同上等服務的設(shè)施?？倓湛圃O(shè)施。實地訪視：現(xiàn)場檢查衛(wèi)生間與否無專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施總務科10.有合適的供患者停放車輛的區(qū)車輛的區(qū)域、暢通無障礙的救護況并理解電梯出現(xiàn)意外狀況停車時應怎樣應急處理?？倓湛?3.有防止意外事件的措施與警示件的措施與警示標識狀況。14.醫(yī)院工作人員佩帶標識規(guī)范，易于患者識別。實地訪視：現(xiàn)場查看，門、急診、范的、易于患者識別的標牌上門診部【B】符合"C",并醫(yī)院制度中有有關(guān)“首問負責制”工作人員對“首問負責制”內(nèi)容的知曉程度。2.職能部門對上述工作進行督導、職能部門對患者提供就診接待、引導、征詢服務的工作進行督導、檢【A】符合"B",并持續(xù)改善有成效。候診區(qū)、醫(yī)技部門、住均有明顯、識。【C】1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關(guān)的科室與途徑。實地訪視：實地查看導醫(yī)標識尤其是與門診部2.標識用字規(guī)范、清晰、醒目，導向易懂。實地訪視：現(xiàn)場查看標識用字與否規(guī)范、導向與否清晰易懂3.有指定部門監(jiān)管。醫(yī)院工作制度中明確規(guī)定醫(yī)院標識工作由指定部門統(tǒng)一負責。醫(yī)院導醫(yī)標識工作的詳細分和實行流【B】符合“C”,并更標識。能和途徑完全一致，且及時更新。【A】符合"B",并評審原則評審要點2.8.3.1就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全?！綜】1.醫(yī)院建筑布局符合患者就診流的建筑布局哪些方面不符合醫(yī)院感染管實地訪視：實地查看發(fā)熱門診、肝炎門染管理規(guī)定。院感科門診部急診科數(shù)量充足。門診部總務科信息中心看病房環(huán)境與否整潔寧靜，實際面積與否滿足住院診斷規(guī)定。護理部總務科5.有衛(wèi)生洗浴設(shè)施，并配置應急呼喊及總務科看病房床單元設(shè)施與否安全、舒適，與否備有合適危重患者使用的可移動病總務科護理部實地訪視：現(xiàn)場檢查安全、保潔措施與障就診住院環(huán)境處在良好狀態(tài)。醫(yī)院有巡查、維護環(huán)境狀況的有關(guān)制度、措施，后勤部門定期進行巡查、維護的有關(guān)記錄?？倓湛啤続】符合“B”,并患者的隱私設(shè)【C】1.有私密性良好的診斷環(huán)境。實地訪視：查看門診或病房，與室、檢查室、病房有無遮隔設(shè)施；完全保障患者隱私?？倓湛?.在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施檢查時提供保護隱私的措施。【B】符合“C”,并1.多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。實地訪視：現(xiàn)場查看病床之間與否有配置間隔設(shè)施。及知情告知場所?；紲贤爸楦嬷獔鏊?。3.職能部門對上述工作進行有改善措施。監(jiān)督檢查的有關(guān)記錄。總務科醫(yī)務科主管職能部門對保護患者隱私的設(shè)備設(shè)施存在的問題及時整改的有關(guān)記錄。醫(yī)務科煙醫(yī)療機構(gòu)原則(試行)》及《有關(guān)2023年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全醫(yī)院實行全面禁煙的規(guī)章制度、實行計劃和詳細措施。組織實行。醫(yī)院禁煙宣傳計劃及組織實行的有關(guān)資料?？責熜麄饔涗?簽到表、課件、照片、PPT等)實地訪視：醫(yī)院公共場所禁煙標識與煙健康教育。醫(yī)院指定有關(guān)部門工作人員負責戒煙征詢服【A】符合“B”,并“平安醫(yī)院”九點規(guī)定，有措施，構(gòu)建友好醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有效?！綜】1.貫徹創(chuàng)立“平安醫(yī)院”九醫(yī)務科醫(yī)院開展創(chuàng)立“平安醫(yī)