醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

(一)實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(三)強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實(shí)施，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診(四)質(zhì)量與安全控制部門(mén)有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及(一)醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長(zhǎng)任主任，院(1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。(3)審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。(4)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見(jiàn)和改進(jìn)要(5)制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級(jí)和臨床價(jià)值，決定對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新方法的準(zhǔn)入。(6)討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、(7)提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實(shí)(8)質(zhì)量與安全管理委員會(huì)秘書(shū)負(fù)責(zé)委員會(huì)會(huì)議記錄。(1)醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)(2)收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。圖(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)匯報(bào)。(4)收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，(二)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)人員3-5人組成。2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾(三)醫(yī)務(wù)人員自我管理三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理(1)工作制度、崗位職責(zé)；(2)診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；(3)醫(yī)療流程；(4)醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開(kāi)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安技術(shù)管理等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房(1)抓好二級(jí)行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治(2)抓好查對(duì)工作。(3)做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。(4)抓好臨床輸血管理，確保用血安全。(5)抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況(6)抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。(7)做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修(9)實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。(10)持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11)抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。(12)在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個(gè)工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生(三)終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：(1)128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。(2)規(guī)范診療方案。(3)制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。(4)分析與評(píng)價(jià)：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平(一)臨床醫(yī)療12、甲級(jí)病案率295%,無(wú)丙級(jí)病案團(tuán)20、完成政府指令性任務(wù)比例100%21、手術(shù)安全核查率100%25、抗菌藥物供應(yīng)目錄中三代及四代頭孢菌素(含復(fù)方制劑)類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品26、抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整周期不短于1年30、1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%31、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)32、1類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)(二)急診(三)門(mén)診6、城市社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約占本地門(mén)診就診量的比例達(dá)到20%10、術(shù)后病人復(fù)查復(fù)診預(yù)約率達(dá)到60%。(四)護(hù)理2、危重患者(特護(hù)、一級(jí)護(hù)理)護(hù)理合格率290%4、健康教育覆蓋率達(dá)到100%6、一人一針一管執(zhí)行率應(yīng)達(dá)到100%7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%9、無(wú)護(hù)理并發(fā)癥(燙傷、褥瘡、墜床)(難免褥瘡例外)11、新護(hù)士上崗前培訓(xùn)率100%;主管護(hù)師以上繼教覆蓋率≥80%12、技術(shù)操作考核，護(hù)師以下職稱每年一次、主管護(hù)師每3年一次，參與率≥95%;護(hù)理人員理論考試(分科別)每年一次，參與率≥95%13、病房床位與病房護(hù)士比例1:0.414、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)覆蓋80%以上病房16、病房每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)(五)醫(yī)院感染6、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達(dá)到100%(六)醫(yī)技共性質(zhì)量目標(biāo)(包括其他輔助科室)(七)放射科3、X線診斷報(bào)告與手術(shù)病理對(duì)照符合率(診斷符合率)295%4、大型X光機(jī)檢查陽(yáng)性率270%(八)檢驗(yàn)科團(tuán)2、血液學(xué)室間質(zhì)評(píng)全年平均及格(改良偏離指4、尿沉渣異常復(fù)檢率達(dá)100%5、報(bào)告單審核率達(dá)100%(十)藥劑科9、每100張?zhí)幏绞褂每咕幬锏谋壤?5%(十一)臨床路徑團(tuán)(一)醫(yī)務(wù)處質(zhì)控辦定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終末質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。(二)每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。(三)科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。(四)重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)團(tuán)(一)臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進(jìn)一步抓好各項(xiàng)醫(yī)療管理制度的貫徹，真正做到制度落實(shí)。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人24小時(shí)內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級(jí)職稱醫(yī)師查房；術(shù)前(非急診)、術(shù)后必須各有一抽查首次主任(副主任)醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前病歷質(zhì)量管理8T(2)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。(3)建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度，提高甲級(jí)病歷率。(4)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)重點(diǎn)以衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。團(tuán)(2)持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、(3)外科系統(tǒng)還應(yīng)：醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。(1)醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)(2)具有與開(kāi)展的技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患(3)對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管(4)建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。(5)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程(6)不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。效。及時(shí)接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時(shí)開(kāi)放，實(shí)行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)、嚴(yán)格執(zhí)行急診各項(xiàng)規(guī)章制度。急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)48小時(shí)。重(三)急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)(四)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全(五)急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護(hù)人(六)急診標(biāo)志醒目，各窗口標(biāo)志日夜明顯。(七)各種搶救設(shè)施定期檢查，并有記錄，保持運(yùn)行狀態(tài)良好。(八)進(jìn)修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨(dú)出急診值班。急診病歷按九、門(mén)診質(zhì)量與安全管理與持續(xù)改進(jìn)：(一)依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保(二)臨床?？崎T(mén)診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān)。(三)醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。加強(qiáng)門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)(四)提高門(mén)診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，門(mén)診病人滿意度≥90%。(一)病理工作能夠滿足臨床工作需要。(二)嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病理管理制度。(三)建立并嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本驗(yàn)收、核對(duì)、登記、歸檔制度。(四)努力提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。(五)病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。(六)室內(nèi)質(zhì)控：3、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。6、努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)病理部門(mén)服務(wù)滿意度。(二)執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)展臨床隨訪，定期(三)醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。(四)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范m有審核制度，報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名(五)環(huán)境保護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。(六)建立放射科統(tǒng)一管理體系，實(shí)行放射科主任對(duì)常規(guī)X線、與放射診斷(七)每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。(八)嚴(yán)格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。(九)嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備專人負(fù)責(zé)與維修保養(yǎng)制度。(十)積極參加省級(jí)室間質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)，力爭(zhēng)取得名次。(一)貫徹落實(shí)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定。嚴(yán)格(二)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實(shí)驗(yàn)室管理統(tǒng)一標(biāo)(三)臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和(四)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。(五)落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)(六)室內(nèi)質(zhì)控：開(kāi)展項(xiàng)目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目每天有質(zhì)(七)室間質(zhì)控：積極參加部、省兩級(jí)臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細(xì)菌、血(八)臨床及臨床實(shí)驗(yàn)室報(bào)告項(xiàng)目必須開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，有具體措施及記錄。(九)試劑購(gòu)進(jìn)渠道正規(guī)，無(wú)三無(wú)產(chǎn)品(生產(chǎn)許可證、批準(zhǔn)文號(hào)、營(yíng)業(yè)執(zhí)照),(十一)不斷加強(qiáng)對(duì)放射性試劑、易燃易爆和劇毒物(藥)品、污物、廢棄(十二)檢驗(yàn)標(biāo)本采集運(yùn)送和保存符合要求，結(jié)果有信息反饋，急診和重要(十三)遵守檢驗(yàn)項(xiàng)目和檢測(cè)儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測(cè)系統(tǒng)，并及時(shí)淘(十四)努力提高患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對(duì)檢驗(yàn)部門(mén)服務(wù)滿意度。(二)具備為臨床提供24小時(shí)供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。(三)制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開(kāi)輸血管理會(huì)議和科學(xué)合理輸血知識(shí)(四)建立質(zhì)量監(jiān)測(cè)、考核和信息反饋制度。(五)制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(六)落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全(七)掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的(八)定期檢查血液檢測(cè)試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細(xì)菌培(九)定期檢查血液出入庫(kù)專用登記簿記錄、核對(duì)、檢查雙簽名是否符合要(十)嚴(yán)格執(zhí)行輸血會(huì)診制度(一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會(huì)診)(十一)根據(jù)臨床用血量，上報(bào)臨床用血計(jì)劃，并做好臨床用血統(tǒng)計(jì)及上報(bào)(十二)輸血用器材必須符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，有三證(產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、(十三)努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)輸血部門(mén)服務(wù)滿意度。(二)有完善的規(guī)章制度和各崗位標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。制定、落實(shí)藥事質(zhì)量管理(三)藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機(jī)制。(四)藥學(xué)部門(mén)布局合理、管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時(shí)、人性化的(六)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，開(kāi)展藥物安全(七)加強(qiáng)對(duì)特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購(gòu)置、使用與安全保管。劇毒、麻藥做到五專(八)嚴(yán)格執(zhí)行由正規(guī)渠道進(jìn)藥。從藥品招標(biāo)中標(biāo)企業(yè)按招標(biāo)結(jié)果購(gòu)進(jìn)，保營(yíng)業(yè)執(zhí)照),藥品必須有批準(zhǔn)文號(hào)、注冊(cè)商標(biāo)、有效期。(十)定期發(fā)布臨床用藥信息，指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢，設(shè)立用藥知(十一)定期檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。(十二)努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)藥(二)努力提高患者與醫(yī)師、護(hù)理人員對(duì)其他輔助科室服務(wù)滿意度。十六、質(zhì)量與安全管