9 常見急癥的診治思維與應(yīng)急搶救

安化縣羊角塘衛(wèi)生院

〔2021〕醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安工作會常見急癥的診治思維與應(yīng)急搶救培訓(xùn)整理ppt常見急癥的診治思維

與應(yīng)急搶救

書稿中南大學(xué)湘雅醫(yī)院李湘民授課羊角塘衛(wèi)生院劉承工整理ppt

是指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急癥〔Criticalemergency〕急救〔firstaid〕是指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取適宜的緊急救治。整理ppt危重急癥的搶救思維整理ppt急診醫(yī)學(xué)在社會中位置醫(yī)院社會門診急診社區(qū)醫(yī)學(xué)院前急救與災(zāi)害醫(yī)學(xué)界面:薄弱、復(fù)雜、重要、機遇院前急救和災(zāi)害應(yīng)對主要在社會上活動，是社會生活的一局部，主要由政府承擔(dān)開展責(zé)任。院內(nèi)急診是醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)一局部，主要由醫(yī)院承擔(dān)開展責(zé)任。界面另一方也有責(zé)任整理ppt獨特的專業(yè)根底疾病急重期存在不同于慢性期的知識根底各臟器功能間關(guān)聯(lián)更密切，并有規(guī)律注重整體、急重病或病癥一般都累及全身，也注重局部，疾病常自局部起，局部放在全身中更注重病理生理功能而不是病理解剖從治療角度抓最要命、最痛苦和影響最大ABC治療入手的常不是原發(fā)病整理ppt先瞄準后開槍獨特的臨床思維方式傳統(tǒng)?？朴胁〖痹\科

什么臟器什么病嚴重度危重期生命威脅處方先開槍后瞄準整理ppt急診醫(yī)學(xué)的診療措施針對最嚴重的生理紊亂在臨床醫(yī)學(xué)所有手段中選擇最快捷、最有效、最簡便的診斷治療措施整理ppt急診病人的時間病情嚴重度時間危急Critical急重Emergent急Urgent非急診Non-urgent治療診斷整理ppt快速開展的急診技術(shù)與觀念快速檢測、診斷：血氣、血糖、超聲、監(jiān)護儀、循環(huán)測定儀?？焖俑深A(yù)：氣管穿刺置管、融栓、血管內(nèi)介入、CRRT、低溫。觀念：所有可能的技術(shù)盡量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡觀念整理ppt急診實例1劇烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困難6小時到急診ER:BP250/134，HR104規(guī)那么，RR36，T37.6肺：雙肺底羅音，廣泛呼氣性哮鳴音肢體：脈搏好、無浮腫心：無雜音、頸v怒張，S1、S2規(guī)那么，S3、S4增強，EKG廣泛ST降低，心超-收縮性下降，CXR：心界大，雙肺水腫高血壓史，不規(guī)那么治療大致診斷：急性心功不全〔左心〕，心肌缺血嚴重高血壓整理ppt心內(nèi)心肌缺血和高血壓誰原發(fā)誰繼發(fā)？推去超聲，造影？CKMB急診心臟高后負荷與心縮性下降是需立即糾正的危害高血壓是否已引起的各靶臟損害？CKMB、EKG動態(tài)立即治療！思維措施思維整理ppt急診實例2進行性加重意識障礙、伴惡心嘔吐2天農(nóng)民，既往無特殊病史記錄110/65HR115規(guī)那么RR22T38導(dǎo)尿500ml色深意識：昏迷，GCS〔格拉斯哥昏迷評分〕8分肢體：雙側(cè)均有運動，皮膚枯燥心、肺無特殊，EKG無明顯異常Na163，K5.6，Cl102，Cr3.2，BUN77，血糖677mg%Hb15.5g%，WBC14000，Plt27萬Bil2.1mg%，Amy85，血酮體微量，尿酮體〔-〕大致診斷：高滲非酮昏迷整理ppt內(nèi)分泌高糖高滲，兼ECF〔細胞外液〕缺乏措施RI皮下輸液：高糖不能用糖水高鈉不能用鹽水胃管滴白水監(jiān)測血糖、滲透壓急診當務(wù)之急是嚴重脫水：ICF、ECF，缺體液8-10L病因有三：DM，腎不全，誘因〔感染？〕措施大量快速NS、KCl？RI負荷0.3u/kg后小量泵入+液體稀釋，降糖速度<10%/hr呼吸道與氧合維持維持尿量找誘因,感染灶?不同專業(yè)角度產(chǎn)生不同病生理解與不同治療重點和緊迫性思維整理ppt思維急診醫(yī)學(xué)特點不注重確切原發(fā)病機理和診斷不注重非緊急的原發(fā)病專項治療注重各生命功能狀態(tài)判斷，并排輕重緩急快捷有力措施解除/緩解危象和主要痛苦是臨床醫(yī)學(xué)整體中一環(huán)，與各科共同工作整理ppt常見急癥的應(yīng)急搶救整理ppt一、呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治1．應(yīng)急處理：①精神支持：②適宜體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道２．應(yīng)診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏、血氧飽和度：整理ppt

多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動尚能維持通氣，能強力咳嗽應(yīng)鼓勵病人堅持用力咳嗽，力爭自行把異物咳出。假設(shè)痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側(cè)臥位，邊吸引邊背部叩擊。大氣道阻塞整理ppt病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺

--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸

--------提示完全阻塞急救:

應(yīng)爭分奪秒，就地用手法急救。

海姆力克手法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

整理ppt氣道梗阻的處理——Hemilich〔海姆力克〕手法整理ppt氣道梗阻的處理——Hemilich手法整理ppt

喉頭梗阻表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難〔三凹征〕，聞及高調(diào)哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導(dǎo)管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質(zhì)激素沖擊治療〔常用地塞米松10－20mg快速靜滴〕整理ppt張力性氣胸1〕氣管觸診明顯偏移2〕胸部望觸叩聽，病側(cè)過清音或鼓音3〕急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓

針頭扎指套減壓法

有條件時行胸腔閉式引流整理ppt1〕表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺哮鳴音及干濕性羅音哮喘窒息整理ppt2〕急救：雙鼻導(dǎo)管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿0.125-0.25稀釋靜注〔無禁忌〕地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣整理ppt重癥肺炎診斷標準：

主要標準：1.需要有創(chuàng)機械通氣。2感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準：1呼吸頻率>=30次/分。2氧合指數(shù)<=250。3多肺葉浸潤。4意識障礙/定向障礙。5氮質(zhì)血癥。6白細胞減少。7血小板減少。8低體溫。9低血壓。處理：呼吸支持：氧療、有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機治療抗菌藥物治療

支持療法：臥床休息、足夠蛋白質(zhì)、熱量、維生素

并發(fā)癥的處理：如膿胸引流整理ppt急性左心衰〔急性肺水腫〕主要病生理：心縮力↓↓，CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR(外周血管阻力)↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分：西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢〕大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復(fù)氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注〔慢〕硝普鈉:12.5?25ug/min.維持血壓100mmHg整理ppt不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺堵塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT整理ppt二、休克的救治急性循環(huán)衰竭〔休克〕：

休克是嚴重的循環(huán)障礙使器官得不到氧合血的灌流，導(dǎo)致細胞死亡。整理ppt休克識別程序想到休克診斷休克何種休克整理ppt休克思維程序發(fā)熱：肺炎、泌感、流腦、敗血癥腹瀉：痢疾、霍亂、失水腹痛：宮外孕、胰腺炎、化膿性膽管炎呼吸困難：AMI〔心梗〕、肺堵塞意識改變：藥物中毒整理ppt首診一問：詢問病史了解意識狀況；二看：病人表情、膚色及呼吸；三摸：脈搏及肢端溫濕度；四聽：心音強弱與血壓情況。整理ppt休克早期臨床表現(xiàn)〔1〕意識狀態(tài)改變皮膚色澤及溫濕情況判斷血壓的臨床意義必須注意以下幾點：①不能只看當時測出血壓的絕對值，必須與病人的根底血壓進行比較分析考慮臨床意義；②必須結(jié)合脈搏、脈壓及上述組織灌注情況聯(lián)合考慮臨床意義。呼吸與脈率異常血壓〔BP〕變化整理ppt休克早期臨床表現(xiàn)〔2〕休克指數(shù)〔SI〕變化：對估計失血低血容量休克有參考價值。休克指數(shù)=脈搏/收縮壓正常值：0.45-0.5當SI=1，表示喪失約20-30%血容量失血量約1000ml,當SI=2，表示喪失約30-50%血容量失血量約1000-2000ml。整理ppt休克現(xiàn)場救治指征躁動、臉色蒼白、多汗、氣促脈搏弱、頻數(shù)>120次/分，脈壓<20mmHg收縮壓<90mmHg，或原有高血壓降低30mmHg，舒張壓<40mmHg，平均動脈壓(MAP)<65mmHg，必須立即進行循環(huán)支持，不能搬動病人。整理ppt救治原那么迅速阻斷病因保證充足有效血容量和足夠氧的輸送〔DO2〕使組織器官盡快得到氧合血灌流不使乳酸增加保護心泵和糾正低血壓。整理ppt現(xiàn)場急救措施就地取材，迅速有效止血、有效止痛；關(guān)心、撫慰，提供精神支持；體位：有利于保證重要器官供血體位或稱自身輸血體位，即平臥位，把雙下肢抬高20°左右；伴有氣促者，應(yīng)把病人的頭肩、下肢均抬高20～30°。整理ppt現(xiàn)場急救措施

呼吸支持：暢通氣道，氧療〔現(xiàn)場采用鼻塞或面罩輸氧〕。開放兩條靜脈通道〔宜在上臂以上大靜脈〕。補充血容量：無論何種病因引起的休克，都有絕對或相對循環(huán)血容量缺乏，抗休克首要措施是早期合理有效補足血容量，可迅速逆轉(zhuǎn)休克，使病人轉(zhuǎn)危為安。整理ppt三、意識障礙的救治意識：中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力意識障礙：指中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境中的刺激作出有意義的應(yīng)答能力減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重者稱為昏迷。整理ppt意識障礙范圍很廣，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障礙。嚴重的意識障礙一般均能意識到病情危重，而對輕度意識障礙及精神病癥，常認識缺乏。但一旦發(fā)生意識障礙，那么意味著病情嚴重。應(yīng)注意是否有腦血管病、肝昏迷、尿毒癥、敗血癥、垂體危象、結(jié)核病、酒精戒斷、胰性腦病等。整理ppt1、應(yīng)診程序：同上2、重點體查：生命體征檢查:體溫升高：血壓與脈搏〔心率〕：呼吸可快可慢:整理ppt意識檢查：嚴重程度的判斷輕度中度重度模糊混濁昏睡嗜睡譫妄昏迷朦朧深昏迷眼球瞳孔整理ppt3、應(yīng)急救治措施ＡＢＣ合理體位緊急降低顱內(nèi)壓指征補容指征并發(fā)癥處理整理ppt4、病因治療神經(jīng)系統(tǒng)疾患常見于急性腦血管病。內(nèi)科疾患尤其是糖尿病急癥。急性中毒等。顱腦外傷。整理ppt中毒性昏迷的治療錦囊50ml靜滴0.1肌注0.8mg靜推50%GS維生素B1納洛酮先瞄準后開槍整理ppt四、心臟驟停的救治——心肺復(fù)蘇整理ppt整理ppt根底生命支持1---現(xiàn)場平安性的判定觀察周圍環(huán)境，申明環(huán)境平安整理ppt根底生命支持2---早期識別方法:判斷患者有無意識，通過以下方法：輕輕搖動患者的肩部，呼叫：“喂！你怎么啦？〞如果知道患者的名字，直呼其名更好。如患者無任何反響，可認為意識喪失。注意：時間應(yīng)在10Sec之內(nèi)，不可過長；搖動患者不可過度用力，以免加重原有損傷；可輕拍患者面部和肩部。對刺激無反響；無咳嗽反射；無循環(huán)體征；無呼吸或僅是喘息無意識無呼吸整理ppt

一旦確定患者意識喪失、沒有呼吸或不能正常呼吸，應(yīng)立即啟動急救系統(tǒng)〔EMS〕并找到自動體表除顫儀〔AED，或由其他人員尋找〕。

先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后根底生命支持；先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過敏、窒息等應(yīng)先CPR1分鐘后再呼救(phonefast)。When、what、where、who、why5W根底生命支持3---啟動急救系統(tǒng)并找到AED整理ppt根底生命支持4---患者體位擺放為仰臥位放在地面或硬床板上脊椎外傷整體翻轉(zhuǎn)頭、頸身體同軸轉(zhuǎn)動無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位整理ppt根底生命支持5---搶救者體位單人心肺復(fù)蘇

施救者可站在患者左或右側(cè)，但身體中軸應(yīng)平行于患者的肩部水平，這樣施救者不需移動膝部就能同時實施人工呼吸和胸外心臟按壓，且有利于觀察患者的胸腹部;雙人心肺復(fù)蘇

胸外按壓者身體中軸應(yīng)平行于患者的乳頭連線水平，人工呼吸者站于患者頭側(cè)、胸外按壓者的對側(cè)。

整理ppt胸外心臟按壓要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式

患者仰臥于硬板床或地上,如為軟床,身下應(yīng)放一木板,以保證按壓有效,但不要為了找木板而延誤搶救時間根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕整理ppt2005年指南:胸骨與雙乳頭連線的交點2000年指南:施救者用靠近患者腿部的手的食指和中指，先找出患者靠近施救者一側(cè)的肋骨下緣，然后沿肋弓下緣上移至胸骨下切跡，將中指緊靠胸骨切跡處，食指緊靠中指。將另一手的掌根〔長軸與患者胸骨長軸一致〕緊靠前一手的食指置于胸骨上。然后將前一手置于該手背上，兩手平行重疊，手指并攏、分開或互握均可，但不得接觸胸壁.對于兒童患者,用單手或雙手于乳頭連線水平按壓胸骨,對于嬰兒,用兩手指于緊貼乳頭連線下方水平按壓胸骨。確定按壓部位整理ppt按壓深度有效標準：

能觸摸到頸或股動脈搏動胸骨下陷大于5cm，因人而異產(chǎn)生60～80mmHg動脈收縮壓根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕整理ppt按壓頻率大于

100次/min

按壓和放松時間各占50%數(shù)數(shù)掌握節(jié)奏，個位數(shù)加重復(fù)尾音需勤加練習(xí)根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕整理ppt按壓姿勢地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕整理ppt以髖關(guān)節(jié)為支點，腰部挺直，用上半身重量垂直往下壓〔杠桿原理〕按壓后必須完全解除壓力胸部彈回原位手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕5cm整理ppt按壓與呼吸比例30：2〔成人〕30：2比15：2每分鐘更屢次的按壓冠狀動脈灌注壓提高25%無論雙人或單人法均采用30：2連續(xù)五個輪回根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕整理ppt掌上托抱胸外按壓按壓頻率>100

次/min胸外按壓與人工呼吸單人30：2雙人15：2

新生兒：

3：1

根底生命支持6--重建循環(huán)〔Circulation，C〕整理ppt根底生命支持7--暢通呼吸道〔Assessment+Airway，A〕患者心博驟停后，