工會職工互助保險知識要點及內容-成都市總工會

職工互助保障成都市總工會資產(chǎn)監(jiān)管部中國職工保險互助會成都辦事處一、介紹相關保險知識二、保障方案主要內容三、保障方案業(yè)務操作要點四、經(jīng)費出資渠道一、介紹相關保險知識〔一〕社會保險〔二〕商業(yè)保險〔三〕職工互助保險職工互助保險也稱相互保險。它是根本醫(yī)療保險的重要補充，起著拾遺補缺的作用。它的目的是通過互助，實現(xiàn)互利，到達互濟。它倡導著中國工人階級互助互濟、團結友愛的精神。既有社會保險的非盈利性，又具有商業(yè)保險的自愿性。國際工會建立的互助互濟保險事業(yè)

一、德國工會群眾救濟保險企業(yè)集團二、北歐五國工會的失業(yè)補充保險三、日本工人的互助保險組織：全勞濟四、新加坡英康保險等

職工互助保險與社會保險、商業(yè)保險有何相同點和不同點？

相同點生活保障的措施轉嫁風險的機制

不同點第一、法律認可不同：社會保險：政府開辦的事業(yè)法人，具有壟斷性；商業(yè)保險：工商登記的企業(yè)法人，具有競爭性和盈利性；互助保險：民政部登記的社團法人，具有互助性。第二、參保的要求不同：社會保險:是強制實施的法定保險，一般由政府通過行政或經(jīng)濟手段強制推行。商業(yè)保險:完全是一種個人的自愿行為?；ブｋU:由工會牽頭有組織的自愿行為。第三、經(jīng)營的目不同：社會保險：公益的非盈利性，國務院明確規(guī)定社保機構的工作人員的經(jīng)費全部由財政負擔。商業(yè)保險：具有盈利性，商業(yè)保險是用投保人繳納的保險費進行投資運營，盈利所得一局部歸被保險人，一局部在保險公司中進行分配?；ブｋU：不以盈利為目的，把最大利益讓利于職工，以為職工群眾效勞作為自己的社會目標。1993年中華全國總工會為了適應社會主義市場經(jīng)濟開展需要，協(xié)助黨和政府做好民生工作，借鑒國外工會開展職工互助保障活動的經(jīng)驗，成立了中國職工保險互助會。2021年中國職工保險互助會經(jīng)國家民政部和稅務總局批準獲得非盈利組織資格認定。職工互助保障職工互助互濟保障活動對于維護職工權益，為職工效勞具有重要的意義，深受職工歡送。這項活動涉及眾多參加職工的切身利益，具有業(yè)務性強、經(jīng)營管理難度大的特點。為了防范風險，保證這項事業(yè)穩(wěn)妥、健康地開展，全總已明確對全國工會系統(tǒng)開展的醫(yī)療互助、大病互助和意外傷害互助〔包括正在進行整改的互助保險〕等互助互濟保障活動，由全總資產(chǎn)監(jiān)督管理部負責監(jiān)督管理。-----?中華全國總工會辦公廳關于職工互助互濟保障活動有關問題的通知?〔總工辦發(fā)[2007]17號〕職工互助保障宗旨是：適應社會主義市場經(jīng)濟開展需要，促進社會保障事業(yè)改革，更好地維護職工群眾的根本經(jīng)濟利益。主要任務是：在全國范圍內開展與職工疾病、意外傷害等有關的互助保障業(yè)務。職工互助保障的特征

1、會員制：職工參加互助互濟保障活動后成為中國職工保險互助會的會員。2、保障性：指保障會員的意外、疾病等待遇。會員參加多項保障方案后，其享受的保障待遇互不抵扣。3、互助性〔公益性〕：利用參加會員的合力，幫助某個遇到風險的會員，互助互濟，滿足急需。是工會開展的互助互濟活動，不以盈利為目的。堅持根本平衡，略有結余的原那么。4、非強制性：由用人單位工會組織工會會員自愿參加。5、福利性：低收費，高保障。２００９年３月１７日?中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見?：鼓勵工會等社會團體開展多種形式的醫(yī)療互助活動。中國工會第十六次代表大會上，全總主席李建國同志要求各級工會組織要維護好“醫(yī)療互助〞這個工會品牌。成都市總工會于1995年6月開展了職工互助保障活動，全稱為中國職工保險互助會成都辦事處。主要業(yè)務范圍：在中國職工保險互助會和成都市總工會的領導下，在成都地區(qū)工會系統(tǒng)中開展職工互助保障的咨詢、效勞工作。目前主要開設的保障方案有：?在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案?、?在職職工意外傷害互助保障方案?和?在職女職工特殊疾病互助保障方案?。2021年3月1日正式推出?在職職工重大疾病互助保障方案?。二、保障方案主要內容職工互助保障調整：1、新會員會費：2021年已取消。2、?成都市在職職工醫(yī)療互助保障方案?〔70元〕2021年1月1日起已停辦。3、2021年1月1日后參加?在職職工住院醫(yī)療互助保障方案?的，重大疾病的保障范圍由原15類調整為30類，會費繳納和保障待遇不變。第一類為疾病類互助保障方案〔有觀察期〕一、醫(yī)療類保障方案—與是否參加根本醫(yī)療保險有關?在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案?〔醫(yī)療綜合方案〕二、重大疾病類保障方案—與是否參加根本醫(yī)療保險無關?在職職工重大疾病互助保障方案?〔重疾方案〕?在職女職工特殊疾病互助保障方案?〔女工方案〕

職工互助保障方案分類第二類為非疾病類互助保障方案〔無觀察期〕—與疾病無關?在職職工意外傷害互助保障方案?〔意外方案〕

職工互助保障方案分類〔一〕?在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案?〔住院+重大疾病〕在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案未正式辦理退休手續(xù)的、并且參加城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險的單位在職職工〔含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工〕。職工患過重大疾病的仍可參保。

參加對象在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案保障期限一年參加比例500人以下的單位，最低參保比例為單位參加根本醫(yī)保人數(shù)的80%；500人以上，最低參保比例為70%；少于100人的單位參保比例須到達100%。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案會費標準：

100元/年在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案保障范圍1.急性心肌堵塞、2.冠狀動脈搭橋術〔冠狀動脈旁路手術〕、3.惡性腫瘤、4.終末期腎病〔或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期〕、5.重大器官移植術或造血干細胞移植術、6.白血病、7.良性腦腫瘤、8.嚴重燒〔燙〕傷、9.癱瘓、10.多個肢體缺失、11.嚴重運動神經(jīng)元病、12.雙目失明、13.語言能力喪失、14.重癥帕金森病、15.嚴重阿爾茨海默病、16.心臟瓣膜移植術、17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、18.急性或亞急性重癥肝炎、19.慢性肝功能衰竭失代償期、20.嚴重重癥肌無力、21.嚴重多發(fā)性硬化癥、22.深度昏迷、23.雙耳失聰、24.嚴重原發(fā)性肺動脈高壓、25.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、26.腦中風后遺癥、27.嚴重腦損傷、28.重型再生障礙性貧血、29.主動脈手術、30.系統(tǒng)性硬化病〔硬皮病〕。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案三十類重大疾病

醫(yī)療觀察期：在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案保障待遇內容案例一：某男，繳納100元會費參加?在職職工住院醫(yī)療互助保障方案?，參保后因患混合痔在二級醫(yī)院入院治療，住院總費用7813.50元，個人自付費用為1835.37元，社保報銷比例為90%，根本醫(yī)療已報銷5380.32元。住院醫(yī)療互助金：〔1〕起付標準：400×60%=240元；〔2〕符合根本醫(yī)療保險報銷范圍的個人承擔自付局部的費用：(5380.32÷90%-5380.32)×60%=(5978.13-5380.32)×60%=597.81×60%=359元；合計：240+359=599元。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案案例二：某男，繳納100元會費參加?在職職工住院醫(yī)療互助保障方案?，參保后因患鼻咽惡性腫瘤在三級醫(yī)院入院治療，住院總費用73111.06元，個人自付費用為10314.34元，社保報銷比例為85%，根本醫(yī)療已報銷53377.21元。1、住院醫(yī)療互助金：〔1〕起付標準：800×60%=480元；〔2〕符合根本醫(yī)療保險報銷范圍的個人承擔自付局部的費用：(53377.21÷85%-53377.21)×60%=(62796.72-53377.21)×60%=9419.5×60%=5652元；2、重大疾病互助金：12000元。合計：480+5652+12000=18132元。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案給付〔報銷〕申請時限根本醫(yī)療保險的相關知識在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案起付標準〔又稱門檻費〕指參保人員患病住院治療后，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付時首先由個人負擔的費用標準，也稱“門檻費〞。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案

成都市根本醫(yī)療保險制度規(guī)定：統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)院級別確定，一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，符合條件并與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂住院醫(yī)療效勞協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，下同)160元，市外轉診起付標準為2000元。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案

社保統(tǒng)籌基金最高支付限額〔封頂線〕一個自然年度內統(tǒng)籌基金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過上一年度成都市職工平均工資的6倍。2021年成都市職工平均工資為57480元，即2021年度醫(yī)療保險的最高支付標準為：57480×6=344880元。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案社保報銷的比例三級醫(yī)院85％；二級醫(yī)院90％；一級醫(yī)院92％；與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂了住院醫(yī)療效勞協(xié)議的社區(qū)衛(wèi)生效勞中心95％。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案申領互助金需提供的資料1.會員身份證原件，復印件；2.根本醫(yī)療保險費用統(tǒng)籌支付結算表原件，復印件；3.出院證原件，復印件；4.四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位住院費用結算票據(jù)原件、復印件；5.費用明細清單原件、復印件；6.受益會員本人銀行卡復印件；7.其他資料〔1〕申請?zhí)厥忾T診給付的會員，需提供?特殊門診申請表?、?根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌撥付確認單?、?醫(yī)療統(tǒng)籌支付結算表?；〔2〕申請家庭病床的會員，需提供?特殊門診申請表?、?根本醫(yī)療保險統(tǒng)籌撥付確認單?、?醫(yī)療統(tǒng)籌支付結算表?；〔3〕因椎間盤突出在一級〔含一級〕及以下等級醫(yī)院住院的須增加提供住院主、客觀病歷。8.申請重疾給付需增加提供資料：加蓋診治醫(yī)療機構公章的客觀病歷復印件。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案住院費用報銷的除外責任:一、會員初次參加本方案時，自辦事處收取互助費并簽發(fā)互助保障方案確認書之次日零時起至30日期滿日之二十四時止的期間，會員在此期間患病住院〔含特殊門診和家庭病床，下同〕，無論出院時間是否超過免責期，辦事處均不承擔保障責任。二、醫(yī)療費用低于起付標準或根本醫(yī)療保險未支付的；或會員不能提供醫(yī)保局(或醫(yī)保局指定的定點醫(yī)療機構)出具的醫(yī)療費用結算單和統(tǒng)籌支付結算表的。三、有偽造或篡改病史、結算憑證等各種欺詐作弊行為的。四、工傷〔職業(yè)病〕、生育及其他不屬于根本醫(yī)療保險支付范圍的。五、申報時限在醫(yī)保結算住院醫(yī)療費用之日起超過三個月的。六、變開工作單位后未接續(xù)辦理根本醫(yī)療保險的。 七、未按規(guī)定提供證明資料或不屬于本方案住院醫(yī)療互助保障待遇范圍的。八、會員參加本方案時的條件不符合本方案規(guī)定的。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案重大疾病的除外責任:一、對參加本方案前已患有30類重大疾病的一種或多種的會員，參加本方案后，不再享有已患同類重大疾病及其關聯(lián)疾病領取互助金的權利。二、對參加本方案并按照規(guī)定領取互助金的會員，互助保障方案期滿后再次參加時，不再享有對已患有所屬種類的重大疾病及其關聯(lián)疾病領取互助金的權利。三、會員初次參加本方案時，自辦事處收取互助費并簽發(fā)互助保障方案確認書之次日零時起至30日期滿日之二十四時止的期間，會員在此期間患有本方案所列30類重大疾病的任何一種或多種，辦事處均不承擔保障責任。四、會員成心隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的；五、醫(yī)院誤診的；六、因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、成心行為或者違法犯罪行為致使會員患有本方案所列30類重大疾病的任何一種或多種；七、由其它疾病轉移致使會員患有本方案所列30類重大疾病的任何一種或多種；八、因醫(yī)療事故導致會員患有本方案所列30類重大疾病的任何一種或多種；九、原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患有本方案所列30類重大疾病的任何一種或多種。十、會員或單位在參加本方案時，未如實履行告知義務的。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案續(xù)保

互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日內交納會費繼續(xù)參加本方案的，將不再執(zhí)行觀察期。在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案〔二〕?在職女職工特殊疾病互助保障方案?在職女職工特殊疾病互助保障方案參加條件參加年齡：16至60周歲的在職女職工；參加比例：全體在職女職工的60%，100人以下的單位必須100%參加，且參加人數(shù)不低于20人。凡患過各種癌癥的女職工不能參加本方案。在職女職工特殊疾病互助保障方案保障期限2年在職女職工特殊疾病互助保障方案會費標準1、每人每份40元；每人最多可參加2份。2、在同一互助保障期內參加單位須統(tǒng)一份數(shù)，保障期內不能增加份數(shù)。在職女職工特殊疾病互助保障方案醫(yī)療觀察期60天指從簽署方案確認書的次日零時起至第60天的24時止。保障范圍原發(fā)性乳腺癌原發(fā)性子宮內膜癌原發(fā)性子宮頸癌原發(fā)性卵巢癌原發(fā)性輸卵管癌原發(fā)性外陰癌、陰道癌原發(fā)性子宮肉瘤絨毛膜癌在職女職工特殊疾病互助保障方案

原發(fā)癌

指原來正常組織和器官的正常細胞．在各種內外致癌因素的長期作用下，逐漸轉變?yōu)榘┘毎M形成癌細胞團塊，即“原發(fā)癌〞，或稱“原發(fā)性惡性腫瘤〞。在職女職工特殊疾病互助保障方案享受的互助金待遇〔16800元/份〕〔1〕治療費用互助金：首次患病凡患本方案保障病種的，每份可領取10000元；凡患本方案保障病種中屬于原位癌的，每份可領取3000元?！?〕康復休養(yǎng)互助金：首次患病住院，超過7天〔不含7天〕，一次性為2000元/份?！?〕住院生活補助互助金(一個月按30天進行計算)：足月：800元/月、份，最多6個月；缺乏月：超過7天〔不含7天〕，400元/月、份。在職女職工特殊疾病互助保障方案原位癌

它又叫做“上皮內癌〞，是上皮細胞增生達到惡性變化的早期階段。原位癌就是指癌細胞只出現(xiàn)在上皮層內，未破壞基底膜，或侵入其下的間質或真皮組織，更沒有發(fā)生浸潤和遠處轉移，所以原位癌有時也被稱為“浸潤前癌〞或“0期癌〞。

在職女職工特殊疾病互助保障方案在職女職工特殊疾病互助保障方案案例一：某單位一名女職工參加了?在職女職工特殊疾病互助保障方案?，參保份數(shù)2份，繳納會費80元。參保在醫(yī)療觀察期結束后不慎患原發(fā)性乳腺癌。住院45天。辦事處給付的互助金：1、治療費用互助金：10000元/份×2份=20000元；2、康復休養(yǎng)互助金：2000元/份×2份=4000元；3、住院生活補助互助金：800元/份×2份〔足月〕+400元/份×2份〔缺乏月〕=2400元；合計：26400元。在職女職工特殊疾病互助保障方案案例二：該女職工后期因乳腺癌術后進行化療，住院20天。辦事處給付的互助金：住院生活補助互助金：400元/份×2份=800元在職女職工特殊疾病互助保障方案案例三：某單位一名女職工參加了?在職女職工特殊疾病互助保障方案?，參保份數(shù)2份，繳納會費80元。參保后在醫(yī)療觀察期結束后不慎患子宮頸原位癌。住院45天。辦事處給付的互助金：1、住院治療費用互助金：3000元/份×2份=6000元；2、康復休養(yǎng)互助金：2000元/份×2份=4000元；3、住院生活補助互助金：800元/份×2份〔足月〕+400元/份×2份〔缺乏月〕=2400元；合計：12400元。

申請互助金要求

在職女職工特殊疾病互助保障方案1、報案：患病后15日內；2、申報時效：自患病之日起2年內。在職女職工特殊疾病互助保障方案

申請給付時須提供的資料：1.互助金給付申請表原件；2.身份證原件、復印件；3.病歷調查委托書；4.客觀病歷原件一套〔入院記錄、出院記錄、手術記錄、病理檢查報告及其他必要證明材料〕；5.?四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位住院費用結算票據(jù)?復印件；6.本人銀行卡原件、復印件。在職女職工特殊疾病互助保障方案

除外責任一、會員在參加本方案前已經(jīng)或曾經(jīng)患本方案所列的8類女性特殊惡性腫瘤或原位癌中的任何一種或多種。二、初次參加本方案的會員，自辦事處收取互助費并簽發(fā)互助保障方案確認書之次日零時起至60日期滿日之二十四時止的期間，首次發(fā)現(xiàn)患本方案所列的8類女性特殊惡性腫瘤或原位癌中的任何一種或多種。三、會員成心隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的。四、醫(yī)院誤診。五、由其他疾病轉移所導致會員患本方案所列的8類女性特殊惡性腫瘤或原位癌中的任何一種或多種。六、因原子能或核能裝置的污染或輻射導致會員患本方案所列的8類女性特殊惡性腫瘤或原位癌中的任何一種或多種。七、因酗酒、吸毒、艾滋病、濫用藥物、成心行為或者違法犯罪行為患本方案所列的8類女性特殊惡性腫瘤或原位癌中的任何一種或多種。八、對健康狀況未履行如實告知義務的。九、不符合參加條件而參加本方案的。十、在二級以上醫(yī)院進行治療的。在職女職工特殊疾病互助保障方案續(xù)保

互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日內交納互助費繼續(xù)參加本方案的，將不再執(zhí)行60天醫(yī)療觀察期。在職女職工特殊疾病互助保障方案〔三〕在職職工意外傷害互助保障方案〔2021版〕在職職工意外傷害互助保障方案參加條件參加年齡：16至60周歲的在職職工；參加比例：全體在職職工的50%，并且不低于50人。缺乏50人的單位必須100%參加。在職職工意外傷害互助保障方案保障期限

一年在職職工意外傷害互助保障方案互助費標準：每人每份50〔62〕元、74〔93〕元、100〔124〕元；每人只能選擇一個檔次，且每個檔次只能參加一份。〔括號內為高危行業(yè)的收費標準〕。高危行業(yè)從事井下采礦、隧道施工、高空作業(yè)、山地地質勘探考察、海上勘探考察、境外勞務輸出等高危險行業(yè)的職工。在職職工意外傷害互助保障方案在職職工意外傷害互助保障方案無醫(yī)療觀察期保障范圍

工傷意外事故及日常生活中的意外事故造成身體意外傷害。在職職工意外傷害互助保障方案意外傷害具備的條件：〔1〕意外發(fā)生〔非本意〕的；〔2〕突然發(fā)生的；〔3〕外來因素造成的。在職職工意外傷害互助保障方案保障待遇在職職工意外傷害互助保障方案案例一：某單位一職工交納50元會費參加?在職職工意外傷害互助保障方案?，在保障期內不慎摔傷，造成右髕骨骨折，經(jīng)復位后未住院，回家休養(yǎng)。經(jīng)調查屬于意外傷害，辦事處給予互助金分別為：傷殘互助金：按?在職職工意外傷害互助保障方案傷殘互助金給付標準?第115條，給予10%的賠付。即：12000×10%=1200元。在職職工意外傷害互助保障方案案例二：某單位一職工交納100元會費參加?在職職工意外傷害互助保障方案?，在保障期內不慎摔傷，造成右內外踝骨骨折，住院71天。經(jīng)調查屬于意外傷害，此次傷殘辦事處給予互助金分別為：1、傷殘互助金：按?在職職工意外傷害互助保障方案傷殘互助金給付標準?第115條，給予10%的賠付。即：24000×10%=2400元；2、生活補助互助金：50元/天×71天=3550元；3、住院補助互助金：60元/天×71天=4260元；4、合計：10210元。在職職工意外傷害互助保障方案案例三：成都市某企業(yè)一職工，參加?在職職工意外傷害互助保障方案?，繳納會費100元。在單位停車場一平板車倒車，該職工不慎被壓，當場死亡。經(jīng)調查屬于意外傷害，根據(jù)?在職職工意外傷害互助保障方案傷殘互助金給付標準?。成都辦事處給予互助金：身故和喪葬互助金60000元。在職職工意外傷害互助保障方案案例四：廖某，某區(qū)一單位職工，參加?在職職工意外傷害互助保障方案?，繳納會費100元。下樓不慎摔傷，造成左額顳葉腦挫裂傷，左顳枕部、右側額葉硬膜下血腫，左側頂枕骨骨折，行顱內血腫去除術，去骨瓣減壓術后，因顱內感染和肺部感染，住院145天后去逝。辦事處給予意外傷害互助金：1、身故及喪葬互助金60000元2、生活補助互助金：50元/天×145天=7250元3、住院補助互助金：60元/天×145天=8700元。合計：75950元。在職職工意外傷害互助保障方案

申請互助金要求

在職職工意外傷害互助保障方案1、報案：受傷害之日起3日內。2、理賠申報時效：受到傷害之日起一年內。在職職工意外傷害互助保障方案申請給付須提供的資料：1.身份證復印件；2.會員銀行卡復印件；3.出院病情證明書或出院證或病情證明復印件；4.?四川省醫(yī)療衛(wèi)生單位住院費用結算票據(jù)?復印件；5.確診檢查報告復印件；6.手術記錄復印件；7.其他資料：〔1〕交通事故造成的意外傷害，需提供?道路交通事故認定書?；〔2〕因意外傷害造成的身故，需提供?死亡證明?、?火化證?；〔3〕其他必要材料。在職職工意外傷害互助保障方案除外責任1、會員患病、妊娠、流產(chǎn)、分娩、藥物過敏、食物中毒；2、會員成心行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；3、會員接受治療、手術導致的醫(yī)療事故，或者未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；4、會員因遭受工傷和日常生活中的意外事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；5、原子能或核能裝置爆炸、污染或輻射造成的傷害；6、在以下期間遭受意外傷害以致身故、殘疾或者燒傷：〔1〕戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖活動或者其他類似的武裝叛亂期間；〔2〕會員因從事非法、犯罪活動期間或者被依法拘留、服刑期間；〔3〕會員因酗酒或者受酒精、毒品、管制藥物影響期間；〔4〕會員酒后駕車、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的的機動交通工具期間；〔5〕會員從事潛水、跳傘、蹦極、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險的活動期間；7、會員成心隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他各種欺騙行為的。在職職工意外傷害互助保障方案〔四〕?在職職工重大疾病互助保障方案?在職職工重大疾病互助保障方案參加條件參加年齡：16至60周歲的在職職工〔含正式職工、合同制職工、聘用期超過一年的臨時職工〕；參加比例：參加本方案的職工不得少于全體職工的80%；500人以上的，最低參加比例為70%；100人以下的單位須100%參加?；歼^重大疾病的會員仍可參保。在職職工重大疾病互助保障方案保障期限一年在職職工重大疾病互助保障方案會費標準每人每份40元；每人最多可參加3份。對已參加方案的單位，本保障期內新增人員參加方案的，原那么上將在下一保障期單位續(xù)保時統(tǒng)一辦理。在職職工重大疾病互助保障方案醫(yī)療觀察期90天指從簽署方案確認書的次日零時起至第90天的24時止。保障范圍1.急性心肌堵塞、2.冠狀動脈搭橋術〔冠狀動脈旁路手術〕、3.惡性腫瘤、4.終末期腎病〔或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期〕、5.重大器官移植術或造血干細胞移植術、6.白血病、7.良性腦腫瘤、8.嚴重燒〔燙〕傷、9.癱瘓、10.多個肢體缺失、11.嚴重運動神經(jīng)元病、12.雙目失明、13.語言能力喪失、14.重癥帕金森病、15.嚴重阿爾茨海默病、16.心臟瓣膜移植術、17.系統(tǒng)性紅斑狼瘡、18.急性或亞急性重癥肝炎、19.慢性肝功能衰竭失代償期、20.嚴重重癥肌無力、21.嚴重多發(fā)性硬化癥、22.深度昏迷、23.雙耳失聰、24.嚴重原發(fā)性肺動脈高壓、25.腦炎后遺癥或腦膜炎后遺癥、26.腦中風后遺癥、27.嚴重腦損傷、28.重型再生障礙性貧血、29.主動脈手術、30.系統(tǒng)性硬化病〔硬皮病〕。在職職工重大疾病互助保障方案在職職工重大疾病互助保障方案重大疾病保障待遇〔一〕在本方案生效30日〔含〕內，會員首次確診患有30類重大疾病的一種或者多種時，不享受領取重大疾病的互助金待遇；

〔二〕在本方案生效30日〔不含〕后90日〔含〕內，會員首次確診患有30類重大疾病的一種或者多種時，可以一次性領取慰問金1000元〔每份〕，本保障期重大疾病保障待遇終止；

〔三〕在本方案生效90日〔不含〕后，會員首次確診患有上述30類重大疾病中的一種或者多種時，可以一次性領取重大疾病互助金10000元〔每份〕，本保障期重大疾病保障待遇終止。

在職職工重大疾病互助保障方案重大疾病免賠〔不承擔保障責任〕：參加本方案前已患有本方案規(guī)定的一種或多種重大疾病的會員，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

對參加本方案并按照規(guī)定領取互助金的會員，互助保障期滿后再次續(xù)保時，對既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

在職職工重大疾病互助保障方案案例一：成都某實業(yè)股份職工雷某，參加?在職職工重大疾病互助保障方案?2份，繳納會費80元。參加保障方案第65天首次因患心肌堵塞住院治療，向成都辦事處申請重大疾病賠付。經(jīng)辦事處確認該職工在參加保障方案觀察期內患病，所患心肌堵塞符合重大疾病保障范圍，辦事處一次性給予2000元慰問金。本保障年度保障責任終止。

在職職工重大疾病互助保障方案案例二：某銀行成都分行營業(yè)管理部職工陳某某，參加?在職職工重大疾病互助保障方案?3份，繳納會費120元。參加保障方案第95天因肝移植術住院治療，向成都辦事處申請重大疾病賠付。經(jīng)辦事處確認該職工符合重大疾病保障范圍，辦事處一次性給予30000元互助金。本保障年度保障責任終止。在職職工重大疾病互助保障方案除外責任一、戰(zhàn)爭、軍事行動、暴動、恐怖方案或者其他類似的武裝叛亂期間；

二、原子能、核能裝置的污染或輻射造成的疾?。?/p>

三、不可抗力的自然災害；

四、違法犯罪行為，從事違法、犯罪方案期間或者被依法拘留、服刑期間；

五、成心行為，挑釁而導致的打斗、被襲擊或被謀殺；

六、會員或其所在單位成心隱瞞、偽造或篡改病史、病歷以及其他欺騙行為；

七、酗酒或者受酒精、毒品、管制藥品影響；

八、酒后駕駛、無有效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無有效行駛證或者駕駛與駕照不符的機動交通工具；

九、醫(yī)療事故導致的；

十、不孕不育治療、人工受精、懷孕、分娩〔含難產(chǎn)〕、流產(chǎn)、墮胎、節(jié)育〔含絕育〕；

十一、所有由精神科疾病導致的；

十二、非認可的醫(yī)療機構；

十三、會員在參加本方案前已經(jīng)或曾經(jīng)患有本方案所列疾病的任何一種或多種，或由其它疾病轉移致使會員患有本方案所列疾?。?/p>

十四、醫(yī)院誤診；

十五、工傷、生育、職業(yè)病、由責任方承擔的或者其他非疾病原因導致的。

在職職工重大疾病互助保障方案申領互助金的時限2年會員自首次確診患有30類重大疾病之日起，應在10個工作日內告知辦事處以便進行調查。在職職工重大疾病互助保障方案報案

會員自首次確診患有30類重大疾病之日起，應在10個工作日內告知辦事處以便進行調查。

在職職工重大疾病互助保障方案申領互助金需提供的資料：

一、填寫?中國職工保險互助會成都辦事處在職職工重大疾病互助保障方案互助金給付申請表?；二、提供會員本人的身份證和銀行卡復印件；

三、二級以上醫(yī)療機構出具的客觀病歷〔含出入院記錄、病理檢驗報告、血液檢驗及其他科學診斷報告的診斷書等〕。續(xù)保

互助保障期滿后，符合參加條件的會員在15日內交納互助費繼續(xù)參加本方案的，將不再執(zhí)行90天醫(yī)療觀察期。在職職工重大疾病互助保障方案職工互助保障各方案之間的關系各保障方案給付互助金相互不抵扣職工互助保障方案某某，女，38歲，某公司職工，參加2份〔80元〕?在職女職工特殊疾病互助保障方案?，3份〔120元〕?在職職工重大疾病互助保障方案?和1份〔100元〕?在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案?，繳納會費300元。該會員患左乳浸潤癌在四川大學華西醫(yī)院住院10天。辦事處給付互助金：1、女工保障互助金：治療費用互助金20000元；康復休養(yǎng)互助金4000元；2、重大疾病互助金：30000元；3、綜合醫(yī)療給付住院醫(yī)療互助金1729元；重大疾病互助金12000元；合計：67729元。職工互助保障方案案例五：廖某，某區(qū)一單位職工，參加?在職職工意外傷害互助保障方案?〔100元〕和?在職職工住院醫(yī)療綜合互助保障方案?〔100元〕，共繳納會費200元。2021年10月31日下樓不慎摔傷，造成左額顳葉腦挫裂傷，左顳枕部、右側額葉硬膜下血腫，左側頂枕骨骨折，行顱內血腫去除術，去骨瓣減壓術后，因顱內感染和肺部感染，住院145天后去逝。辦事處給予：一、意外支付互助金：75950元1、身故及喪葬互助金60000元2、生活補助互助金：50元/天×145天=7250元3、住院補助互助金：60元/天×145天=8700元。二、住院醫(yī)療互助金：22898元第一次：700元*60%=420元，20922.16*60%=12553元；第二次：800