不良事件管理制度培訓醫(yī)學課件

1不良事件管理制度培訓定義不良事件：在醫(yī)療機構發(fā)生的、預料之外的、不期望的、或潛在的危險事件。差錯：病人在接受醫(yī)療護理服務過程中，一個或多個環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護理）出現(xiàn)錯誤，且錯誤未能被及時發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導致病人最終接受了錯誤的醫(yī)療護理服務。2定義臨界差錯：病人在接受醫(yī)療護理服務過程中，一個或多個環(huán)節(jié)（檢查、診斷、治療、用藥、護理）出現(xiàn)錯誤，但錯誤在實施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，病人最終避免了錯誤的醫(yī)療護理服務。隱患事件：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。3定義警訊事件：與患者自然病程無關的，無法預料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。范圍：a)意外死亡，包括但不限于：與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關的死亡；足月嬰兒的死亡；自殺；b)與患者病情的自然發(fā)展或基本狀況無關的主要功能永久喪失；c)手術部位錯誤、操作錯誤和患者錯誤；d)因輸注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或組織而造成感染慢性病或絕癥；e)嬰兒被綁架或嬰兒由非親生父母帶回家；f)強暴、職場暴力，例如在醫(yī)院現(xiàn)場攻擊（導致死亡或功能永久喪失）；或謀殺（蓄意殺害）患者、工作人員、醫(yī)生、醫(yī)科學生、受訓醫(yī)師、探視者或供應商。4分級標準Ⅰ級事件（警訊事件）：患者非預期的死亡，或是非疾病自然進展中造成的永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）：指在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的病人機體各功能損害。其中有過錯事實者為ⅡA，無過錯事實者為ⅡB，主要是由藥物、醫(yī)療器械、植入物等造成的醫(yī)療意外，或不可避免的醫(yī)療并發(fā)癥和疾病的自然轉(zhuǎn)歸。Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果但不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，未形成事實。5分類標準根據(jù)我院各類醫(yī)療安全（不良）事件管理責任部門將醫(yī)療安全（不良）事件分類如下：1、醫(yī)療安全（不良）事件2、護理安全（不良）事件3、藥品安全（不良）事件4、醫(yī)院感染安全（不良）不良事5、醫(yī)學裝備安全（不良）事件6、信息系統(tǒng)安全（不良）事件7、后勤保障安全（不良）事件8、公共安全（不良）事件6報告1、發(fā)生不良事件，責任科室（部門）迅速組織處理，分類上報，醫(yī)療不良事件上報醫(yī)務科和質(zhì)管辦，藥物相關不良事件上報藥劑科，護理不良事件上報護理部，醫(yī)院感染不良事件上報院感科，醫(yī)療設備不良事件上報設備科，醫(yī)療耗材不良事件上報耗材科，信息系統(tǒng)不良事件上報信息科，后勤保障不良事件上報總務科，公共安全不良事件保衛(wèi)科，部門之間有交叉性質(zhì)的不良事件可多部門同時上報。2、醫(yī)院任何部門發(fā)生警訊事件，發(fā)現(xiàn)人立即報告科室主任同時上報職能科室，科室主任迅速組織處理，分類上報至警訊事件所屬職能科室，職能科室接到報告后迅速協(xié)助科室處理，同時報告主管院長和院長。7登記、統(tǒng)計發(fā)生不良事件的科室及時填寫不良事件報告表，按程序上報相關職能科室，各職能科室在不良事件報告表中記錄分析處理意見（Ⅰ、Ⅱ級不良事件除職能部門給出處理意見外還需要主管副院長簽署處理意見），做好登記、分類統(tǒng)計，每月5日將所轄范圍內(nèi)上月的不良事件匯總報告質(zhì)量管理科(警訊事件立即報告)。質(zhì)管科每季度對全院不良事件匯總、統(tǒng)計、分析，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。8不良事件處理要點1、及時處理，減小傷害對發(fā)生的任何不良事件，特別是對病人造成傷害的警訊事件，要當機立斷，及時補救，將可能造成的損害或損失降到最低限度。接到警訊事件報告后，主管院長、相關職能科室主任在第一時間到達現(xiàn)場，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，盡最大努力阻止和減少所造成的傷害。2、調(diào)查分析，實施改進對發(fā)生的任何不良事件由責任科室寫出書面報告，分析原因，提出改進意見及改進措施。警訊事件由質(zhì)管科及相關職能科室組織專家小組，對事件進行調(diào)查研究，在45天之內(nèi)進行根本原因分析，并采取改進行動。各相關職能部門及時處理不良事件，指導和檢查工作流程、制度、員工培訓教育等改進措施的落實。通報全院引以為戒，杜絕不安全隱患。9獎懲措施1、對Ⅲ、Ⅳ不良事件在48小時之內(nèi)主動上報的獎勵50元。2、對Ⅱ級不良事件在24小時之內(nèi)主動上報的獎勵100元。3