不良事件上報(bào)流程課件

護(hù)理不良事件范圍及報(bào)告制度2015.4.27主講人王桂云1最新版整理ppt護(hù)理不良事件范圍及報(bào)告制度（一）護(hù)理不良事件的定義；（二）護(hù)理不良事件的分級(jí)；（三）護(hù)理不良事件的報(bào)告流程；（四）護(hù)理不良事件的管理：2最新版整理ppt護(hù)理不良事件范圍及報(bào)告制度一.定義：護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。3最新版整理ppt護(hù)理不良事件范圍及報(bào)告制度二.分級(jí)：（一）Ⅰ級(jí)（警告事件）——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。（二）Ⅱ級(jí)（不良后果事件）——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。（三）Ⅲ級(jí)（未造成后果事件）——雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理，可完全康復(fù)。（四）Ⅳ級(jí)（隱患事件）——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。4最新版整理ppt護(hù)理不良事件范圍及報(bào)告制度三.報(bào)告流程：（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師（或值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)），配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。（二）電話報(bào)告：對(duì)Ⅰ級(jí)警告事件和Ⅱ級(jí)不良后果事件，護(hù)士長(zhǎng)立即電話上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，Ⅲ級(jí)未造成后果事件和Ⅳ級(jí)隱患事件于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理部，并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。（三）發(fā)生不良事件后48小時(shí)內(nèi)，當(dāng)事人或其他發(fā)現(xiàn)人員通過(guò)醫(yī)療（安全）不良事件管理系統(tǒng)上報(bào)醫(yī)療安全科，網(wǎng)絡(luò)直報(bào)無(wú)法使用時(shí)，當(dāng)事人填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》上報(bào)醫(yī)療安全科。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施。5最新版整理ppt護(hù)理不良事件范圍及報(bào)告制度四.管理：（一）護(hù)理部對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見(jiàn)，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。（二）加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。（三）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。6最新版整理ppt（四）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者給予獎(jiǎng)勵(lì)。（五）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積極有效措施減輕護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重