腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

關(guān)于腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第九節(jié)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日學(xué)習(xí)目標(biāo)1、熟悉腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的病因、臨床表現(xiàn)及治療要點(diǎn)；2、熟悉腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的護(hù)理措施；3、了解腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的健康教育；第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎均是由結(jié)核分枝桿菌感染所致.多見于中青年,女性較男性多見.近年來患病率有所下降.第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日腸結(jié)核第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日病人，女，32歲。臍周以上腹痛半年余，近1個(gè)月來低熱、乏力，一天前出現(xiàn)腹瀉，每日10余次，為糊狀便，不含粘液膿血。右下腹有壓痛，腹部未觸及明顯包塊。胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有激惹現(xiàn)象，乙狀結(jié)腸未發(fā)現(xiàn)異常。病例導(dǎo)入第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考該病人：1、該病人可能的醫(yī)療診斷是什么？2、該病人最主要的治療原則是什么？第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日概述腸結(jié)核

是由結(jié)核分枝桿菌感染所致，是由于結(jié)核分枝桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性炎癥。

第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日一.病因和發(fā)病機(jī)制第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.病因

結(jié)核分枝桿菌感染腸道引起；少部分因飲用未經(jīng)消毒的帶菌牛乳或乳制品引起；第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日2.感染途徑

①經(jīng)口感染：是主要感染途徑②血行播散：腸外結(jié)核病灶經(jīng)血行播散侵犯腸道③直接蔓延：腹腔內(nèi)結(jié)核病灶直接蔓延侵犯腸壁第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日2.好發(fā)部位回盲部3.病理變化取決于細(xì)菌毒力、宿主對結(jié)核菌的免疫力和變態(tài)反應(yīng)第十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日二.臨床表現(xiàn)第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日病理類型：滲出性炎癥潰瘍性腸結(jié)核增生性腸結(jié)核第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.癥狀（1）腹痛：多位于右下腹，隱痛或鈍痛，便后緩解（2）腹瀉與便秘：潰瘍型腸結(jié)核主要表現(xiàn)是腹瀉增生型腸結(jié)核主要表現(xiàn)是便秘（3）腹部腫塊：多見于增生性腸結(jié)核（4）全身癥狀：可有結(jié)核毒血癥的表現(xiàn)第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日2.體征

常在右下腹捫及腹部腫塊，伴有輕、中度壓痛。3.并發(fā)癥腸梗阻、慢性穿孔、

瘺管，腸出血、結(jié)核性腹膜炎第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、檢查及診斷第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（1）血常規(guī)：晚期可有中、重度貧血；

血沉：可增快；

糞便：多為糊樣，可見少量紅細(xì)胞與膿細(xì)胞；

PPD：強(qiáng)陽性，輔助診斷；

1.檢查第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日（2）X線胃腸鋇餐造影：可有激惹征象、X線鋇影跳躍征象、腸腔狹窄、腸段變形、回腸盲腸正常角度喪失等。

1.檢查第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（3）結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷的重要依據(jù)?？梢婐つこ溲⑺[、潰瘍、肉芽腫。第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日2.診斷(1)病史(2)表現(xiàn)(3)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性(4)X線鋇餐檢查、結(jié)腸鏡檢查(5)活檢有腸結(jié)核征象第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、治療要點(diǎn)第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）治療1．休息與營養(yǎng)：增強(qiáng)抵抗力是治療的基礎(chǔ)2．抗結(jié)核化學(xué)藥物治療：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程，6-9個(gè)月。第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日3、對癥治療：針對腹痛、腹瀉、梗阻等情況進(jìn)行治療。4、手術(shù)治療：當(dāng)腸結(jié)核并發(fā)完全性腸梗阻、腸穿孔、腸瘺、大量出血經(jīng)搶救不能止血者，需要手術(shù)治療。第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）護(hù)理診斷1.疼痛：腹痛與腸結(jié)核及伴有腸梗阻等有關(guān)。2.腹瀉與潰瘍型腸結(jié)核致腸功能紊亂有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與結(jié)核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。4.便秘與腸道狹窄、梗阻或胃腸功能紊亂有關(guān)。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日結(jié)核性腹膜炎第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日概述結(jié)核性腹膜炎由結(jié)核桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染，以兒童、青壯年多見。第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日一.病因和發(fā)病機(jī)制第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日絕大多數(shù)繼發(fā)于其它器官的結(jié)核病變。感染途徑可由腹腔內(nèi)結(jié)核直接蔓延或血行播散而來，前者更為常見，如：腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核、輸卵管結(jié)核等。

第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日二.臨床表現(xiàn)第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日本病的病理特點(diǎn)可為三型：

滲出型

粘連型

干酪型以粘連型為最多見，滲出型次之，干酪型最少。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、滲出型又稱腹水型。腹膜的臟層與壁層有不同程度的充血、水腫及大量纖維滲出物。整個(gè)腹膜包括大網(wǎng)膜、腸系膜，可見天數(shù)黃白色或灰白色的細(xì)小結(jié)核結(jié)節(jié)，并可互相融合呈塊狀。積聚在腹腔的漿液滲出液可形成腹水，一般為草黃色，有時(shí)為血性。二、粘連型腹膜有大量纖維增生，明顯增厚，并和附近臟器形成廣泛粘連，致使腸曲受壓而引起梗阻。本型可由滲出型病變腹水吸收后形成，也可在開始時(shí)即為粘連型。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、干酪型此型以干酪壞死性病變?yōu)橹?。腸曲、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔內(nèi)其它臟器，相互間粘連并分隔成許多小房，房內(nèi)滲出液多系混濁膿性，干酪樣壞死的腸系膜淋巴結(jié)常參雜其中，形成結(jié)核性膿腫。久之，膿腫可向腸壁、陰道或腹壁潰破，形成內(nèi)瘺或外瘺。本型病變最為嚴(yán)重，多由另外兩型轉(zhuǎn)變而來。第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日1、癥狀

一、全身表現(xiàn)發(fā)熱與盜汗最為常見，約占67－95％，熱型以低熱與中等熱居多，約三分之一患者呈馳張熱，滲出型、干酪型病例或合并有嚴(yán)重的腹外結(jié)核的患者可呈稽留熱，盜汗嚴(yán)重，后期有貧血、消瘦、浮腫、舌炎、口角炎及維生素A缺乏癥等營養(yǎng)不良的表現(xiàn)。在育齡婦女中，停經(jīng)不育者較常見。第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、腹痛約有三分之二的患者可出現(xiàn)不同程度的腹痛臍周或下腹部，隱痛或鈍痛三、腹脹與腹水多數(shù)患者有腹脹感，可因結(jié)核病中毒癥狀或腹膜炎伴有的腸功能紊亂引起。約有三分之一患者可出現(xiàn)腹水，以小量、中等量為多見。腹水量超出1000ml時(shí)可發(fā)現(xiàn)移動性濁音。少量腹水需借助B超檢查。四、腹瀉與便秘腹瀉常見，腹瀉與便秘交替。

第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、體征全身：慢性病容；腹部：壓痛反跳痛，腹壁柔韌感（是由于腹膜受到輕度刺激或慢性炎癥所造成的，可見于本病的各型，但一般認(rèn)為是粘連型結(jié)核性腹膜炎的臨床特征。），腹部腫塊，腹水為草黃色滲出液

3、并發(fā)癥

腸梗阻常見第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、檢查及診斷第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日1、檢查（1）血象、紅細(xì)胞沉降率和結(jié)核菌素試驗(yàn)：部分病人有貧血，血沉快，PPD強(qiáng)陽性（2）腹水檢查腹水為草黃色滲出液，少數(shù)呈血性。偶見乳糜性，比重一般超過1.016，蛋白含量在30g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)高，以淋巴細(xì)胞為主

第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（3）胃腸X線檢查：可有腸粘連現(xiàn)象（4）腹腔鏡檢查：有確診價(jià)值。

有腹膜廣泛粘連者禁忌檢查。一般適用于有游離腹水的患者，可窺見腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或集聚的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙，活組織檢查有確診價(jià)值。第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日2、診斷

有結(jié)核密切接觸史或原有結(jié)核病。PPD強(qiáng)陽性發(fā)熱、盜汗持續(xù)兩周以上，一般抗生素治療無效，血沉增速腹痛、腹脹、腹部腫塊、腹壁柔韌感X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日四、治療要點(diǎn)第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.抗結(jié)核治療全程規(guī)則，聯(lián)合，同肺結(jié)核化療療程應(yīng)予加強(qiáng)或延長2.腹水治療：腹穿放液，腹腔用藥第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日3.應(yīng)用激素：對血行播散或結(jié)核毒血癥嚴(yán)重的病人，在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，可用糖皮質(zhì)激素。4.手術(shù)治療：并發(fā)腸梗阻、腸穿孔、化膿性腹膜炎時(shí)，可行手術(shù)治療。第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日五、護(hù)理診斷第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日（一）護(hù)理診斷1．體溫過高與結(jié)核病毒血癥有關(guān)。2．腹痛與腹膜炎、腸結(jié)核、盆腔結(jié)核、腸梗阻、腸穿孔有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與結(jié)核桿菌毒性作用、消化吸收功能障礙有關(guān)。4．腹瀉與腹膜炎致腸功能紊亂，潰瘍型腸結(jié)核等有關(guān)。第四十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日1.休息與活動：多休息，減少活動。

2.飲食：高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化、無刺激性食物。

3.病情觀察：腹痛、腹瀉情況，有無腸梗阻、腸穿孔、腸出血等并發(fā)癥。腸結(jié)核及結(jié)核性腹膜炎的護(hù)理措施第四十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日4.用藥護(hù)理常用的藥物有異煙肼,利福平,鏈霉素,吡嗪酰胺,乙胺丁醇和對氨基水楊酸異煙肼：其副反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎、肝功能損害，偶爾可有癲癇發(fā)作利福平：對肝臟的損害和消化道反應(yīng)。利福平及其代謝產(chǎn)物呈橘紅色，因而服藥后大便、小便、淚及汗液?？勺兂砷偌t色。吡嗪酰胺：其副反應(yīng)較為少見，以肝臟損害為主，少見的副反應(yīng)還有血尿酸升高及誘發(fā)關(guān)節(jié)痛

第四十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日乙胺丁醇：1、視覺神經(jīng)炎。主要在應(yīng)用劑量較大的病人中出現(xiàn)，2、胃腸道不適，食欲減退，肝功能出現(xiàn)異常，有的還可以有過敏性皮炎及肌肉酸痛和關(guān)節(jié)疼痛。3、有時(shí)會影響腎臟功能對氨基水楊酸：其最常見的副反應(yīng)為胃腸道癥狀，如食欲不振、惡心、嘔吐、胃燒灼感、腹上區(qū)疼痛、腹脹及腹瀉等，對此應(yīng)于飯后服藥鏈霉素：毒性反應(yīng)較多，主要有耳鳴、耳聾、眩暈等第Ⅷ對腦神經(jīng)的損害，腎功損害，及過敏反應(yīng)。間歇用藥可減輕反應(yīng)。第四十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日5.腹痛、腹瀉、便秘的護(hù)理：監(jiān)測病人的排便狀況、伴隨癥狀、全身情況及糞便的化驗(yàn)檢查結(jié)果。腹部保暖，加強(qiáng)肛周皮膚的護(hù)理。6.心理護(hù)理第五十頁，共五十三頁，2022年，8月28日課堂小結(jié)腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎均有結(jié)核分枝桿菌引起。腸結(jié)核的典型表現(xiàn)腹痛、腹瀉、便