大病救助申請(qǐng)書細(xì)選模板

大病救助申請(qǐng)書細(xì)選模板匯報(bào)人：2024-01-30申請(qǐng)人基本信息病情介紹與治療情況醫(yī)療費(fèi)用支出情況家庭經(jīng)濟(jì)狀況說(shuō)明救助申請(qǐng)理由與承諾附件清單申請(qǐng)人基本信息0103年齡（填寫申請(qǐng)人實(shí)際年齡）01姓名（填寫申請(qǐng)人全名）02性別（填寫申請(qǐng)人性別）姓名、性別、年齡身份證號(hào)碼（填寫申請(qǐng)人18位身份證號(hào)碼）聯(lián)系電話（填寫申請(qǐng)人常用電話號(hào)碼）其他聯(lián)系方式（如郵箱、微信等，可選填）身份證號(hào)碼及聯(lián)系方式家庭住址（詳細(xì)填寫申請(qǐng)人現(xiàn)居住地址）家庭成員情況（列明家庭主要成員姓名、年齡、與申請(qǐng)人關(guān)系、職業(yè)及收入狀況等）例如父親（姓名）、XX歲、務(wù)農(nóng)（或退休、在職等）、月收入XXX元；母親（姓名）、XX歲、家庭主婦（或在職等）、月收入XXX元；配偶（姓名）、XX歲、在職（或待業(yè)、務(wù)農(nóng)等）、月收入XXX元；子女（姓名）、XX歲、在讀（或工作等）、無(wú)收入（或有收入）等。如有其他需要說(shuō)明的家庭成員情況，可在此處繼續(xù)補(bǔ)充。家庭住址及家庭成員情況病情介紹與治療情況02患病名稱及時(shí)間患病名稱詳細(xì)列明所患疾病的具體名稱，如肺癌、白血病等?；疾r(shí)間注明疾病的發(fā)現(xiàn)時(shí)間、確診時(shí)間以及當(dāng)前的治療階段。提供曾經(jīng)就診或正在就診的醫(yī)院的名稱、等級(jí)和所在地。列明就診的具體科室，如腫瘤科、血液科等。就診醫(yī)院及科室科室就診醫(yī)院詳細(xì)描述所采用的治療方案，包括手術(shù)、化療、放療等具體措施。治療方案根據(jù)治療過(guò)程中的檢查和化驗(yàn)結(jié)果，對(duì)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)估，如病情緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展等。同時(shí)，說(shuō)明當(dāng)前治療面臨的困難和挑戰(zhàn)，以及后續(xù)治療計(jì)劃。效果評(píng)估治療方案及效果評(píng)估醫(yī)療費(fèi)用支出情況03藥品費(fèi)用包括西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)等其他費(fèi)用如輸血費(fèi)、氧氣費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)等住院費(fèi)用包括床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等已產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用總額醫(yī)保報(bào)銷金額根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，部分醫(yī)療費(fèi)用可以獲得一定比例的報(bào)銷個(gè)人自付金額醫(yī)保報(bào)銷后的剩余部分需要個(gè)人承擔(dān)，包括醫(yī)保目錄外的費(fèi)用和個(gè)人先行自付的比例部分醫(yī)保報(bào)銷金額及自付金額根據(jù)病情需要，可能需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查，如CT、MRI等檢查費(fèi)用藥品費(fèi)用手術(shù)及治療費(fèi)用康復(fù)費(fèi)用后續(xù)治療需要持續(xù)使用藥品，包括口服、注射等如病情需要，可能需要進(jìn)行手術(shù)或特殊治療，費(fèi)用較高康復(fù)期需要進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、理療等，也會(huì)產(chǎn)生一定費(fèi)用后續(xù)治療預(yù)計(jì)費(fèi)用家庭經(jīng)濟(jì)狀況說(shuō)明04工資性收入申請(qǐng)人及家庭成員的月工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼等收入總和。財(cái)產(chǎn)性收入存款、有價(jià)證券產(chǎn)生的孳息，特許權(quán)使用收入，轉(zhuǎn)租承包土地經(jīng)營(yíng)權(quán)、出租或者出讓房產(chǎn)以及其他不動(dòng)產(chǎn)收入等。經(jīng)營(yíng)性收入家庭成員從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)所獲得的凈收入，如開(kāi)小店、擺小攤、家庭作坊、私營(yíng)企業(yè)的純收入。轉(zhuǎn)移性收入贍養(yǎng)費(fèi)、扶養(yǎng)費(fèi)、撫養(yǎng)費(fèi)，接受的遺產(chǎn)收入和贈(zèng)與收入，離退休金、失業(yè)保險(xiǎn)金、社會(huì)救濟(jì)金、遺屬補(bǔ)助金和賠償收入等。家庭收入來(lái)源及總額基本生活支出包括食品、衣著、居住、家庭設(shè)備用品及服務(wù)、交通和通信、醫(yī)療等支出。教育支出家庭成員接受各類教育所支出的費(fèi)用，包括學(xué)費(fèi)、書本費(fèi)、住宿費(fèi)、交通費(fèi)等。醫(yī)療支出家庭成員因病住院或門診治療所支出的費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等。其他支出如贍養(yǎng)老人、撫養(yǎng)子女、人情往來(lái)等支出。家庭支出情況分析VS家庭所欠債務(wù)，包括銀行貸款、信用卡透支、向親朋好友借款等。資產(chǎn)狀況家庭擁有的資產(chǎn)，包括房產(chǎn)、車輛、存款、有價(jià)證券等。同時(shí)需要說(shuō)明資產(chǎn)的價(jià)值和使用情況，如房產(chǎn)是否已抵押、車輛是否已報(bào)廢等。負(fù)債情況負(fù)債和資產(chǎn)狀況救助申請(qǐng)理由與承諾05家庭經(jīng)濟(jì)困難由于家庭成員長(zhǎng)期患病或突發(fā)重大疾病，導(dǎo)致家庭負(fù)擔(dān)沉重，無(wú)法承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用高昂所患疾病需要長(zhǎng)期治療或手術(shù)，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出家庭承受能力。社會(huì)保障不足雖然參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于報(bào)銷比例、封頂線等限制，仍需要承擔(dān)較高的自付費(fèi)用。申請(qǐng)救助的具體原因030201身份證明提供患者及家庭成員的身份證明材料，確保申請(qǐng)信息的真實(shí)性。病情證明提供醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)材料，證明病情的嚴(yán)重性和治療費(fèi)用。經(jīng)濟(jì)狀況證明提供家庭收入證明、財(cái)產(chǎn)狀況證明等材料，證明家庭經(jīng)濟(jì)困難的情況。承諾提供真實(shí)有效材料承諾將救助資金全部用于患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，不挪作他用。?？顚Ｓ脟?yán)格遵守相關(guān)政策和規(guī)定，不騙取、套取救助資金。遵守規(guī)定接受相關(guān)部門和社會(huì)的監(jiān)督，確保救助資金使用的公開(kāi)、透明和合理。接受監(jiān)督承諾按規(guī)定使用救助資金附件清單06申請(qǐng)人身份證復(fù)印件用于核實(shí)申請(qǐng)人身份信息，必須提供正反兩面的復(fù)印件。要點(diǎn)一要點(diǎn)二家庭成員身份證復(fù)印件如有需要，還需提供家庭成員的身份證復(fù)印件，以便全面了解家庭情況。身份證復(fù)印件住院費(fèi)用發(fā)票提供住院期間的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票，包括藥品費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)等。其他相關(guān)費(fèi)用發(fā)票如有外購(gòu)藥品、康復(fù)費(fèi)用等，也需提供相應(yīng)的費(fèi)用發(fā)票。門診費(fèi)用發(fā)票如有門診治療，需提供門診費(fèi)用發(fā)票，以便核實(shí)醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票復(fù)印件由申請(qǐng)人或家庭成員的工作單位出具，證明