顱內(nèi)外動脈狹窄的治療路長東

顱內(nèi)外動脈狹窄的治療

宿州市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科路長東2013年10月主要內(nèi)容背景內(nèi)科保守治療CEA、CAS動脈狹窄的治療策略背景在美國，卒中是位于心臟疾病和腫瘤之后的第3位死亡原因〔每年164000人〕；每年約有100萬例卒中事件發(fā)生，包括50萬例初發(fā)卒中，20萬例復(fù)發(fā)性卒中和24萬例TIA。在所有導(dǎo)致卒中的原因中動脈粥樣硬化占1/3。大約50%的卒中發(fā)生在頸動脈支配區(qū)年卒中危險度病癥性CS：在70%～90%的患者第1年卒中危險度為11%，頸動脈狹窄≥90%那么為35%。70%～99%的患者2年內(nèi)同側(cè)卒中的危險度為26%。次全閉塞的患者卒中再發(fā)的風(fēng)險反而較低，從5年內(nèi)發(fā)生8%到1年內(nèi)發(fā)生11%不等。從第2年到第3年，同側(cè)卒中發(fā)生的比例每年下降3%無病癥頸動脈狹窄患者每年卒中危險度低于有病癥的患者狹窄程度＜60%，每年卒中危險度＜1%，狹窄程度＞60%2.4%顱內(nèi)動脈狹窄好發(fā)部位

MCA:39.18%I-ICA:33.33%I-VA:13.45%ACA:9.94%BA:6.43%PCA:4.67%

王桂紅,王擁軍等.中華老年心腦血管疾病雜志2003;5:315-317

大腦中動脈狹窄椎動脈狹窄致腦干梗死基底動脈狹窄致腦干梗死內(nèi)科治療-1危險因素的干預(yù)對于嚴(yán)重頸動脈狹窄患者，但無論是否行頸動脈重建治療，推薦對心血管危險因素進行干預(yù)及內(nèi)科治療以限制動脈粥樣硬化的進展并降低臨床事件腦動脈狹窄的治療藥物治療-2主要是抗血小板藥物1對于有一個或多個動脈粥樣硬化危險因素的無病癥性頸動脈病變的患者，抗血小板治療用于心血管病的一級預(yù)防。2對于有病癥的頸動脈病變的患者〔近期TIA或輕微的腦血管病〕，大量有關(guān)卒中預(yù)防的研究均推薦使用抗血小板治療。阿司匹林隨機研究結(jié)果顯示，狹窄程度<50%的病癥性頸動脈狹窄患者及狹窄程度<60%的無病癥患者，阿司匹林的療效優(yōu)于CEA。小劑量阿司匹林〔81-325mg/d〕優(yōu)于大劑量的阿司匹林有益〔650-1300mg/d〕推薦預(yù)防劑量：75-150mg/d雙嘧達莫雙嘧達莫不推薦用于心血管疾病或卒中的一級預(yù)防。2個試驗支持雙嘧達莫在卒中二級預(yù)防的作用推薦劑量:

噻氯匹定類藥物噻氯匹定和氯吡格雷對心血管病的一級預(yù)防作用尚待評估。噻氯匹定在加拿大－美國噻氯匹定研究〔CATS〕中被用于卒中后的二級預(yù)防氯吡格雷因其平安性和1次/d的口服劑量，較大程度地取代了噻氯匹定阿司匹林和氯吡格雷在卒中的二級預(yù)防作用相當(dāng)，但兩藥聯(lián)用可增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險，其效果并不優(yōu)于任一單獨用藥抗血小板治療失敗抗血小板治療失敗即使應(yīng)用抗血小板劑，缺血事件仍有復(fù)發(fā)一種方法是加用華法林治療聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林加氯吡格雷這二種藥物在某些病例，三種藥物聯(lián)合治療如阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)用阿司匹林/雙嘧達莫、西洛他唑或華法林中任何一個是適宜的。上述的方法均未經(jīng)臨床試驗證明，且可能會增加出血的危險。華法林如果沒有禁忌證，推薦使用華法林對有心房顫抖的卒中患者進行一級和二級預(yù)防。對于沒有心源性卒中的的頸動脈疾病患者，抗血小板治療優(yōu)于華法林。藥物治療-3國家膽固醇教育方案〔NCEP〕指南推薦對于有TIA、卒中病史及頸動脈狹窄大于50％的患者使用他汀。美國卒中協(xié)會〔ASA〕也推薦對有缺血性TIA或卒中的患者使用他汀。降脂藥物ACEI--ARB心臟預(yù)后和預(yù)防評估〔HOPE〕試驗結(jié)果說明雷米普利〔10mg/d〕可降低5年卒中發(fā)生率32％。氯沙坦減少終點事件〔LIFE〕試驗證實，氯沙坦與阿替洛爾在到達相同程度降壓效果時，氯沙坦降低了心血管事件13%和卒中事件25%ACEI和ARBs除降血壓外，還有抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮和血管平滑細胞增值、改善內(nèi)皮功能、提高纖維蛋白溶解等作用而發(fā)揮作用。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)〔CEA〕首例CEA于1953年成功施行80年代后期及90年代早期，在動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄患者中，有6個隨機臨床試驗證實了CEA合并應(yīng)用阿司匹林較單用阿司匹林在預(yù)防卒中方面更有效。CEA是目前標(biāo)準(zhǔn)化的的血管重建治療措施隨機研究發(fā)現(xiàn)：CEA術(shù)后死亡率為1.1%，卒中或死亡率為7.1%。CEA術(shù)后5年，狹窄程度為70%～99%的患者同側(cè)卒中相對危險度下降48%，狹窄程度為50%～69%的患者下降28%，狹窄程度小于50%者無獲益CEA適應(yīng)證：AHA指南建議：有病癥性頸動脈狹窄患者，如圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險＜6%，狹窄程度為50%～99%時施行CEA對于無病癥者，如圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險＜3%，狹窄程度在60%～99%的患者行CEACEA適用于40～75歲且至少有5年預(yù)期壽命的患者CEA禁忌證：1998年AHA專家小組一致建議，當(dāng)無病癥性頸動脈狹窄患者圍手術(shù)期卒中或死亡的預(yù)期風(fēng)險＞3%，病癥性頸動脈狹窄患者＞6%，且再次行CEA的風(fēng)險＞10%時，應(yīng)使用阿司匹林和危險因素控制代替CEACEA的并發(fā)癥心血管并發(fā)癥〔血管迷走神經(jīng)、血管減壓反響、MI〕神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔卒中、過度灌注綜合征、顱內(nèi)出血、癲癇發(fā)作、顱神經(jīng)損傷〕傷口問題〔感染、血腫〕頸動脈損傷〔夾層、血栓形成和再狹窄死亡頸動脈支架成形術(shù)〔CAS〕1979年，球囊血管成形術(shù)首次應(yīng)用于頸動脈狹窄的治療1989年，首個球囊擴張支架在頸動脈中成功應(yīng)用，但這種支架容易受外力壓迫，術(shù)后30d，有超過10%的患者發(fā)生了主要不良事件。之后，隨著自膨脹式Wallstent型支架及其后的自膨脹式鎳鈦合金支架的使用，支架變形的問題得到了解決栓子保護裝置〔EPD〕捕獲并移除介入過程中產(chǎn)生的栓子碎屑,CAS已成為CEA的一個合理的替代療法CAS的隨機試驗結(jié)果SAPPHIRE是惟一一項在高?；颊咧袑κ褂肊PD的CAS和CEA進行比較的隨機臨床試驗CAS技術(shù)成功率達95.6％。CAS后30d內(nèi)患者心肌梗死、卒中和死亡率為4.8％，CEA術(shù)后為9.8％〔P=0.09〕CAS適應(yīng)證CAS較CEA有更小的創(chuàng)傷性，SAPPHIRE研究結(jié)果顯示CAS應(yīng)用于病癥性動脈狹窄大于50%、無病癥頸動脈狹窄大于80%的高?；颊邥r具有潛在的平安性優(yōu)勢。醫(yī)療保險和醫(yī)療效勞中心〔CMS〕報銷標(biāo)準(zhǔn)只適合在有資格的機構(gòu)及醫(yī)師在使用FDA批準(zhǔn)的支架和EPDs治療患者時，且患者為病癥性頸動脈狹窄大于70%的高危患者CAS并發(fā)癥CAS禁忌證

臨床決策選擇藥物治療還是血管重建術(shù)應(yīng)該依據(jù)卒中發(fā)生風(fēng)險的以及血管重建術(shù)本身所致風(fēng)險充分評估。無論是否選擇血管重建術(shù)，應(yīng)該給所有的患者最佳藥物治療，包括動脈粥樣硬化危險因素的糾正和抗血小板治療。單純藥物治療應(yīng)該給予那些手術(shù)風(fēng)險性大于獲益的患者，這局部患者包括藥物治療低風(fēng)險的患者病癥性