西安市第九醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備采購項(xiàng)目

附件一、中小企業(yè)申明根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管辦法》（財(cái)庫〔2020〕46號）的規(guī)定，由供應(yīng)商自行聲明并對真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。中小企業(yè)聲明函（貨物）本公司（聯(lián)合體）鄭重聲明，根據(jù)《政府采購促進(jìn)中小企業(yè)發(fā)展管理辦法》（財(cái)庫﹝2020﹞46號）的規(guī)定，本公司（聯(lián)合體）參加（單位名稱）的（項(xiàng)目名稱）采購活動，提供的貨物全部由符合政策要求的中小企業(yè)制造。相關(guān)企業(yè)（含聯(lián)合體中的中小企業(yè)、簽訂分包意向協(xié)議的中小企業(yè)）的具體情況如下：1.（標(biāo)的名稱），屬于（行業(yè)）；制造商為（企業(yè)名稱），從業(yè)人員人，營業(yè)收入為萬元，資產(chǎn)總額為萬元，屬于（中型企業(yè)、小型企業(yè)、微型企業(yè)）；……以上企業(yè)，不屬于大企業(yè)的分支機(jī)構(gòu)，不存在控股股東為大企業(yè)的情形，也不存在與大企業(yè)的負(fù)責(zé)人為同一人的情形。本企業(yè)對上述聲明內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。企業(yè)名稱（蓋章）：日期：

附件二、殘疾人福利性單位聲明根據(jù)《三部門聯(lián)合發(fā)布關(guān)于促進(jìn)殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財(cái)庫〔2017〕141號）的規(guī)定，由供應(yīng)商自行申明，并對申明真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。殘疾人福利性單位聲明函本單位鄭重聲明，根據(jù)《財(cái)政部民政部中國殘疾人聯(lián)合會關(guān)于促進(jìn)殘疾人就業(yè)政府采購政策的通知》（財(cái)庫〔2017〕141號）的規(guī)定，本單位為符合條件的殘疾人福利性單位，且本單位參加______單位的______項(xiàng)目采購活動提供本單位制造的貨物（由本單位承擔(dān)工程/提供服務(wù)），或者提供其他殘疾人福利性單位制造的貨物（不包括使用非殘疾人福利性單位注冊商標(biāo)的貨物）。本單位對上述聲明的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。序號產(chǎn)品類型產(chǎn)品名稱制造商金額（萬元）所占比例1本企業(yè)制造的貨物2其他殘疾人福利性單位制造的貨物注：1.本聲明函對殘疾人福利性單位參與政府采購活動時(shí)適用。2.如提供其他殘疾人福利性單位的貨物須按此格式附其他中小企業(yè)的《中小企業(yè)聲明函3.單位名稱（蓋章）：日期：

附件三、監(jiān)獄企業(yè)證明文件說明：根據(jù)《關(guān)于政府采購支持監(jiān)獄企業(yè)發(fā)展有關(guān)問題的通知》（財(cái)庫〔2014〕68號）的規(guī)定，監(jiān)獄企業(yè)參加政府采購活動時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供由省級以上監(jiān)獄管理局、戒毒管理局（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）出具的屬于監(jiān)獄企業(yè)的證明文件。附件四、質(zhì)疑函范本一、質(zhì)疑供應(yīng)商基本信息質(zhì)疑供應(yīng)商：地址：郵編：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：授權(quán)代表：聯(lián)系電話：地址：郵編：二、質(zhì)疑項(xiàng)目基本情況質(zhì)疑項(xiàng)目的名稱：包號：質(zhì)疑項(xiàng)目的編號：采購人名稱：采購文件獲取日期：三、質(zhì)疑事項(xiàng)具體內(nèi)容質(zhì)疑事項(xiàng)1：事實(shí)依據(jù)：法律依據(jù)：質(zhì)疑事項(xiàng)2……四、與質(zhì)疑事項(xiàng)相關(guān)的質(zhì)疑請求請求：簽字(簽章)：公章：日期：質(zhì)疑函制作說明：1.供應(yīng)商提出質(zhì)疑時(shí)，應(yīng)提交質(zhì)疑函和必要的證明材料。2.質(zhì)疑供應(yīng)商若委托代理人進(jìn)行質(zhì)疑的，質(zhì)疑函應(yīng)按要求列明“授權(quán)代表”的有關(guān)內(nèi)容，并在附件中提交由質(zhì)疑供應(yīng)商簽署的授權(quán)委托書。授權(quán)委托書應(yīng)載明代理人的姓名或者名稱、代理事項(xiàng)、具體權(quán)限、期限和相關(guān)事項(xiàng)。3.質(zhì)疑供應(yīng)商若對項(xiàng)目的某一分包進(jìn)行質(zhì)疑，質(zhì)疑函中應(yīng)列明具體分包號。4.質(zhì)疑函的質(zhì)疑事項(xiàng)應(yīng)具體、明確