乳腺炎癥性疾病外科診療

乳腺炎癥性疾病外科診療乳腺炎癥性疾病可是一種局部病變，也可是全身疾病的一種局部表現(xiàn)，常見的急性炎癥較易診斷，某些少見炎癥與炎性乳腺癌表現(xiàn)相似，表現(xiàn)為一種無痛的硬性腫塊，有時容易造成誤診。目前乳腺炎癥性疾病尚無規(guī)范的分類，為便于鑒別和治療，通常分為哺乳期乳腺炎、非哺乳期乳腺炎、醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥、免疫功能低下患者乳腺炎癥，特異性乳腺炎癥和其他乳腺炎癥。(一)哺乳期乳腺炎.流行病學(xué)哺乳期乳腺炎是由細菌感染所致的急性乳房炎癥，常在短期內(nèi)形成膿腫，多由金葡球菌或鏈球菌從乳頭破口或皺裂處侵入，也可直接侵入引起感染。多見于產(chǎn)后2~6周及6個月后的嬰兒萌牙期，尤其是初產(chǎn)婦更為多見，故又稱產(chǎn)褥期乳腺炎。75%產(chǎn)后開始哺乳,大約50%及25%哺乳時間達6個月和12個月，哺乳時間達6個月的哺乳期乳腺炎的發(fā)生概率為15%~20%,其中53%發(fā)生在產(chǎn)后4周。國內(nèi)報告發(fā)現(xiàn)初產(chǎn)婦的乳腺炎發(fā)生概率高于經(jīng)產(chǎn)婦(98.8%vs1.2%),哺乳期1個月內(nèi)多見(32%),2?9%~15%哺乳期乳腺炎患者進展為乳腺膿腫。乳腺炎可能與乳頭損傷、乳汁淤積、患者身體虛弱等有關(guān)。.病因(1)致病菌：GoodmanMA等人報道哺乳期乳腺炎的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，其中僅有50%對青霉素敏感，而耐青霉素類金黃色葡萄球菌與乳腺膿腫有關(guān)。致病菌侵入主要有以下兩種途徑：1)通過乳頭破損或皺裂處侵入。嬰兒吮吸乳頭可能會導(dǎo)致乳頭的皺裂、糜爛或細小潰瘍，致病菌可經(jīng)此侵入乳腺實質(zhì)，形成感染病灶。2)通過乳腺導(dǎo)管開口，上行到該導(dǎo)管附屬的乳腺小葉區(qū)段，感染早期可能局限在該乳腺小葉區(qū)段，隨著疾病進展擴散到鄰近的乳腺小葉區(qū)段。(2)乳汁淤積：乳頭的內(nèi)陷、皺裂，導(dǎo)管的先天性不通暢，產(chǎn)婦授乳經(jīng)驗不足等，使乳汁未能充分排空。乳汁是細菌理想的培養(yǎng)基，乳汁淤積為細菌的繁殖創(chuàng)造條件；哺乳期乳房實質(zhì)較疏松，乳汁淤積致使管腔擴張，管內(nèi)壓力過大,細菌容易擴散至乳腺實質(zhì)內(nèi)形成乳腺炎。(3)患者機體免疫力下降：產(chǎn)后機體免疫力下降為感染創(chuàng)造了條件，免疫力良好者，病變可以停留在輕度炎癥或蜂窩織炎期，可以自行吸收；免疫力差者，易致感染擴散,形成膿腫，甚至膿毒血癥。.臨床表現(xiàn)大部分患者有乳頭損傷，皺裂或積乳等病史。早期表現(xiàn)為患側(cè)乳房脹滿，疼痛，哺乳時更甚，乳汁分泌不暢，局部可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，或伴有痛性乳房腫塊，可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身無力等不適，白細胞增高等。感染嚴重者，炎性腫塊繼續(xù)增大，可有波動感，并可出現(xiàn)腋下淋巴結(jié)腫大、疼痛和壓痛。不同部位的膿腫表現(xiàn)也不盡相同。淺表的膿腫?？纱┢破つw，形成潰爛或乳汁自創(chuàng)口處溢出而形成乳漏。深部的膿腫常無波動感，膿腫可深入到乳房后疏松結(jié)締組織中,可穿向乳房和胸大肌間的脂肪，形成乳房后位膿腫，嚴重者可發(fā)生膿毒敗血癥。未給予引流的膿腫可以進入不同的腺葉間，穿破葉間結(jié)締組織間隙，形成啞鈴狀膿腫或多發(fā)性膿腫。乳腺大導(dǎo)管受累者，可出現(xiàn)膿性乳汁或乳矮。超聲檢查有液平段，穿刺抽出膿液。經(jīng)過抗生素治療的患者，局部癥狀可被掩蓋，或僅有乳房腫塊而無典型的炎癥表現(xiàn)。而乳腺膿腫好發(fā)于以下兩個階段：產(chǎn)后哺乳的第一個月，原因是哺乳經(jīng)驗不足，乳頭經(jīng)常被嬰兒吮傷或乳頭未能充分保持清潔，85%的哺乳期乳腺膿腫發(fā)生在這一時期；斷奶期，這個時期乳房大部分脹滿乳汁，而哺乳6個月后嬰兒在長出牙齒增加乳頭損傷的幾率。.臨床診斷哺乳期乳腺炎的診斷主要靠臨床表現(xiàn)，產(chǎn)后哺乳的女性如出現(xiàn)患側(cè)乳房脹痛，壓痛，局部紅、腫、熱、痛，或伴有可捫及痛性腫塊，伴有不同程度的發(fā)熱、乏力、頭痛等全身性炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，不難作出診斷。有波動的炎性腫塊，用針刺獲得膿性液體，即可明確診斷。超聲檢查對乳房炎性腫塊及膿腫形成的診斷很有價值，且具有定位作用。哺乳期乳腺炎的病理改變?yōu)檐浗M織急性化膿性炎癥。化膿性乳腺炎早期切面界限不清楚，暗紅、灰白相間，質(zhì)地軟，有炎性滲出物或膿性液體流出，晚期可形成界限相對清楚的膿腫。病變早期乳腺小葉結(jié)構(gòu)存在，乳腺及導(dǎo)管內(nèi)有乳汁淤積，大量中性粒細胞浸潤，此時病變范圍一般較局限，及時治療后炎癥消退，一般不留痕跡。病變發(fā)展，局部組織壞死，形成大小不一的化膿灶，并液化，乳腺小葉結(jié)構(gòu)破壞，如果病變繼續(xù)發(fā)展，小膿腫互相融合，形成乳腺膿腫。隨著炎癥的局限，組織細胞聚集，成纖維細胞及新生血管增生，最后形成纖維瘢痕。.鑒別診斷(1)乳房內(nèi)積乳性膿腫：也多發(fā)生在哺乳期的婦女，表現(xiàn)為局部疼痛與腫塊，但無局部紅、腫、搏動性疼痛，也無發(fā)熱、白細胞增高等全身表現(xiàn)，鏡下乳腺導(dǎo)管擴張、積乳，伴有炎性細胞浸潤，而乳腺結(jié)構(gòu)破壞不明顯或比較局限。(2)乳房皮膚丹毒：比較少見，有局部皮膚的紅、腫、熱、痛，但病變沿淺表淋巴管分布，界限較清楚，疼痛較輕，而全身毒血癥表現(xiàn)較為明顯，乳房內(nèi)一般無疼痛性腫塊。(3)炎性乳癌：也好發(fā)于妊娠或哺乳期女性，而且兩者有相似的臨床表現(xiàn)，如兩者均有乳房的紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，但急性化膿性乳腺炎的乳腺實質(zhì)內(nèi)腫塊明顯，皮膚紅腫相對較局限，皮膚顏色為鮮紅。而炎性乳癌時皮膚改變廣泛，往往累及整個乳房，其顏色為暗紅或紫紅色。顯微鏡下，炎癥處乳腺導(dǎo)管上皮細胞增生、變性，會出現(xiàn)一定程度的不規(guī)則性，但與乳腺癌的腫瘤性導(dǎo)管還是容易鑒別。(4)漿細胞性乳腺炎：急性期病變?nèi)榉烤植恳渤霈F(xiàn)紅、腫、熱、痛，全身體溫升高，腋窩淋巴結(jié)腫大疼痛等癥狀。顯微鏡下，漿細胞性乳腺炎以淋巴細胞、漿細胞的浸潤為主，一般不形成化膿性病灶。但有一部分漿細胞性乳腺炎患者可同時合并細菌性感染，造成乳房的蜂窩組織炎及膿毒血癥，全身癥狀較明顯。.治療治療原則：控制感染和排空乳汁。但早期蜂窩織炎和膿腫形成的治療是不同的，早期蜂窩織炎不宜手術(shù)治療，膿腫形成后如果僅行抗菌治療可導(dǎo)致更多的乳腺組織破壞。(1)早期蜂窩織炎階段的治療：呈蜂窩織炎表現(xiàn)而未形成乳腺膿腫之前，用抗菌藥可獲得良好的效果。主要致病菌為金黃色葡萄球菌，可盡早用合理的抗菌藥而不必等細菌培養(yǎng)結(jié)果。如果青霉素或紅霉素治療無效時，可能要用耐青霉素酶的氟氯西林500Ing口服每日4次或頭抱類抗生素治療。如果病情不能改善，應(yīng)行乳腺超聲檢查證明有無乳腺膿腫形成。如果經(jīng)抗菌治療后乳腺腫塊無改善和反復(fù)穿刺證明無膿腫形成，根據(jù)24小時后細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇合理的抗菌藥繼續(xù)治療。經(jīng)抗菌藥治療后可控制感染的不需要進一步治療。部分抗菌藥可分泌至乳汁，四環(huán)素類抗生素、氨基糖昔類抗生素、磺胺類抗生素、甲硝嗖等對嬰兒有不良影響，盡量避免使用這些抗菌藥；而青霉素、紅霉素、頭抱類抗生素對嬰兒副作用較小，故認為是相對安全的。大部分早期蜂窩織炎經(jīng)抗菌治療后疾病可得到控制，但仍有少部分可發(fā)展為乳腺膿腫。（2）膿腫形成階段治療：一般在發(fā)病48小時后膿腫形成，如此時當(dāng)用抗菌藥治療，可能暫時控制癥狀，但并不能消除膿腫，可導(dǎo)致更多的乳腺組織破壞。使用抗菌藥可延遲膿腫的治愈，經(jīng)常反對使用抗菌藥，可導(dǎo)致形成慢性、厚壁膿腫，這種類型膿腫很難治愈。乳暈下的膿腫、其他部位經(jīng)抗菌治療無效厭氧菌感染的膿腫可增加這種慢性頑固性膿腫的發(fā)生概率。1）細針穿刺抽膿：一旦有膿腫形成，目前細針穿刺抽膿（經(jīng)常是在超聲引導(dǎo)下）已取代切開排膿成為一線治療方案。繼續(xù)使用抗生素預(yù)防全身感染和控制局部蜂窩織炎。用細針穿刺抽膿方法治療可使約80%患者治愈而不需要手術(shù)切開排膿。如細針穿刺抽膿無效時，可進一步在超聲引導(dǎo)穿刺所有的膿腔。反復(fù)細針穿刺抽膿不愈者也可采用經(jīng)皮留置導(dǎo)管引流。70%患者對切開排膿后乳房的美觀不滿意。對于直徑大于5cm的膿腫及形成時間較長的膿腫，細針穿刺抽膿治療效果不佳。2）切開排膿：對于那些經(jīng)反復(fù)細針穿刺抽膿治療失敗、膿腫形成時間較長且表皮有壞死的需要切開排膿。在膿腫中央、波動最明顯處作切口，但乳房深部或乳房后膿腫可能無明顯波動感。進入膿腔后，用手指探查，打通所有膿腫內(nèi)的間隔，以保證引流通暢。如屬乳房后膿腫，應(yīng)將手指深入乳腺后間隙，輕輕推開，使膿液通暢引流必要時可作對口引流。所有膿腫切開后應(yīng)放置引流物，每日換藥。膿液應(yīng)常規(guī)作培養(yǎng)與藥物敏感試驗?？股氐倪x用原則同早期蜂窩織炎階段的治療。（3）排空乳汁：對于治療哺乳期乳腺炎，排空乳汁很重要。可用吸乳器吸盡乳汁。雖然細菌會隨乳汁分泌出來,但基本對嬰兒無害，可繼續(xù)哺乳?；厝樗幬?，澳隱亭每日5mg服用5~7天；如己烯雌酚5mg,口服，每日3次，共3~5天；或苯甲酸雌二醇2mg,肌注，每日1次，直到泌乳停止?；厝楹蟛荒茉傥椋駝t回乳不全。.預(yù)防哺乳期乳腺炎預(yù)防的主要措施是正確的哺乳方法，不能只吸乳頭，避免乳汁淤積、保持乳頭清潔、防止乳頭損傷及細菌感染。在妊娠期及哺乳期要保持兩側(cè)乳頭的清潔，如果有乳頭內(nèi)縮者，應(yīng)將乳頭輕輕擠出后清洗干凈。養(yǎng)成定時哺乳的習(xí)慣，每次哺乳時應(yīng)將乳汁吸凈，不能吸凈時可以用按摩擠出或用吸乳器吸出。如果乳頭已有破損或破裂時，應(yīng)暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待傷口愈合后再行哺乳。(二)非哺乳期乳腺炎在現(xiàn)代的醫(yī)院臨床實踐中，非哺乳期乳腺炎(non1actationa1mastitis)患病率逐漸增高，甚至比哺乳期乳腺炎更為常見，但通常的調(diào)查哺乳腺期乳腺炎占乳腺感染的80%,仍是最常見的。非哺乳期乳腺炎包括嬰兒期、青春期、絕經(jīng)期和老年期，以上每個時期均可發(fā)生乳腺炎癥。嬰兒期及青春期的乳腺炎常系體內(nèi)激素的失衡所致，故多為無菌性炎癥。本章節(jié)所述的非哺乳期乳腺炎則是指成人非哺乳期乳腺炎癥，最常見的是導(dǎo)管周圍乳腺炎(Periducta1mastitis,PDM)和肉芽腫性乳腺炎(granu1omatousmastitis,GM)o1導(dǎo)管周圍乳腺炎導(dǎo)管周圍乳腺炎是乳頭下輸乳管竇變形和擴張引起的一種非哺乳期非特異性炎癥，臨床上常表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性炎癥過程，并常復(fù)發(fā)和治療困難。過去也稱乳腺導(dǎo)管擴張癥和漿細胞性乳腺炎。(1)流行病學(xué)特點：PDM并不多見，但也不罕見，占乳腺疾病的比例在國外為0.3%~2.0%,國內(nèi)為19%~5.0%,占乳腺良性疾病的比例為3.2%。PDM的發(fā)病年齡見于性成熟后各個年齡段，國外報道發(fā)病高峰年齡為40~49歲，國內(nèi)報道平均年齡為34~46歲，40歲以下患者占64%,國外報告40歲以上患者占2/3,男性也有發(fā)病。（2）病因和發(fā)病機制：PDM的始動原因尚不十分清楚,引起乳腺導(dǎo)管堵塞和擴張的主要原因包括：①先天性乳頭內(nèi)陷畸形或發(fā)育不良；②哺乳障礙、乳汁潴留或哺乳困難、哺乳衛(wèi)生條件不良及乳管損傷等；③細菌感染，尤其是厭氧菌、外傷及乳暈區(qū)手術(shù)等累及乳管；④導(dǎo)管退行性病變致肌上皮細胞退化而收縮無力、腺體萎縮退化導(dǎo)致分泌物滯留等；⑤自身免疫性疾?。虎尬鼰?、束乳損傷乳腺導(dǎo)管等；⑦維生素A缺乏以及相關(guān)的激素平衡失調(diào)。國外報道PDM發(fā)病與吸煙有關(guān)，認為乳房內(nèi)積聚的類脂過氧化物、可鐵寧、煙酸等代謝物激起局限組織損傷，讓厭氧菌在乳管內(nèi)滋生而引起的化膿性感染典型表現(xiàn)。PDM的發(fā)病機制尚不十分明確，主要與導(dǎo)管擴張和間質(zhì)炎癥相關(guān)，通常認為PDM是輸乳管竇擴張伴分泌物積聚，擴張向下一級乳管推進（導(dǎo)管擴張期），這一病理過程臨床表現(xiàn)為非周期性乳腺疼痛、乳頭回縮以及乳暈下硬結(jié)；積聚分泌物導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)膜潰瘍，引起乳頭溢血，導(dǎo)管內(nèi)分泌物通過潰瘍滲漏，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)（非細菌感染期），這一病理過程臨床表現(xiàn)為乳暈下腫塊，這一環(huán)境為細菌的生長繁殖提供了條件，厭氧細菌或需氧細菌侵襲造成繼發(fā)細菌感染形成乳暈下膿腫，并向下一級導(dǎo)管擴散至末梢導(dǎo)管，可發(fā)展為慢性易復(fù)發(fā)的痿管或竇道；后期病變導(dǎo)管壁增厚，纖維化透明變性，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)脂肪壞死及大量漿細胞浸潤，故也稱漿細胞性乳腺炎；也可有泡沫狀組織細胞、多核巨細胞和上皮細胞浸潤形成肉芽腫；最后炎癥可導(dǎo)致管壁纖維化，纖維組織收縮，引起乳頭內(nèi)陷。（3）臨床癥狀：PDM白發(fā)病到就診時間3天至24年，中位數(shù)4個月，73%在一年內(nèi)就診。PDM的首發(fā)癥狀為乳房腫塊/膿腫（67%~82%）,乳頭溢液（33%~57%）,乳腺疼痛（13%）,乳腺痿或竇道（8%~9%）;乳腺腫塊伴乳痛24%~45%,伴乳頭溢液15%~21%,伴乳頭內(nèi)陷6%~25%,伴急性炎癥4虬乳房腫塊病變多位于乳暈2cm環(huán)以內(nèi)，常合并乳頭內(nèi)陷。在某些病例中乳頭溢液常為首發(fā)早期癥狀，且為唯一體征,乳頭溢液為淡黃色漿液性和乳汁樣，血性者較少。后期可出現(xiàn)腫塊軟化而成膿腫，可為“冷膿腫久治不愈或反復(fù)發(fā)作形成通向乳管開口的痿管，膿腫破潰或切開引流后形成竇道。按臨床過程PDM分為以下3期：①急性期.約2周，類似急性乳腺炎的表現(xiàn)，但?般無畏寒發(fā)熱及血象的升高，一般抗生素治療有效。②亞急性期，約3周，主要表現(xiàn)為局部腫塊或硬結(jié)，紅腫消退，一般抗生素治療無效。③慢性期,腫塊縮小，但仍持續(xù)存在，與皮膚粘連，呈橘皮樣改變，或形成疹管、竇道，經(jīng)久不愈.可出現(xiàn)乳頭回縮、內(nèi)陷，一般抗生素治療無效。為便于分類治療，可將PDM分為四型:①隱匿型：約9.4%,以乳頭溢液、乳房脹痛或輕微觸痛為主要表現(xiàn)；②腫塊型：約74.0%,此型最常見,腫塊多位于乳暈;③膿腫型：約8.3%,慢性病變基礎(chǔ)上繼發(fā)急性感染形成膿腫；④痿管或竇道型：約6.3%,膿腫自行破潰或切開引流后形成痿管或竇道.經(jīng)久不愈。(4)輔助檢查1)血常規(guī)：多數(shù)白細胞計數(shù)正常，伴急性炎癥時白細胞計數(shù)可升高。2)超聲檢查：PDM的超聲像圖易與乳腺癌混淆。超聲像圖根據(jù)臨床病理不同而表現(xiàn)得錯綜復(fù)雜，但仍與病理發(fā)展有密切關(guān)系。根據(jù)病變發(fā)展程度，PCM超聲圖像分為四型：①低回聲實質(zhì)型：腫塊表現(xiàn)為低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣多毛糙不規(guī)則，可呈樹枝狀、啞鈴狀、梭形等，無明顯包膜，但與周圍正常腺體組織之間有一定的分界，彩色多普勒血流(CDFI)于包塊內(nèi)檢出血流信號；②單純導(dǎo)管擴張型：局部腺體層結(jié)構(gòu)略顯紊亂，但無明顯團塊回聲，導(dǎo)管不同程度擴張，管腔內(nèi)呈極低回聲至無回聲，CDFI病灶內(nèi)及周邊無明顯血流信號改變；③囊實混合型：腫塊以低回聲為主，可于實質(zhì)性包塊內(nèi)或其旁出現(xiàn)液性小暗區(qū)，并可伴有強回聲斑點,腫塊后方可部分增強，部分衰減，CDFI于實質(zhì)部分內(nèi)檢出血流信號；④囊性型：表現(xiàn)為單個或多個大小不一的液性暗區(qū),類似于蜂窩狀，無規(guī)則聚集，后方回聲增強，腫塊無明顯境界。3）乳腺X線檢查（mammography,MG）：PDM的MG表現(xiàn)不盡一致，直接征象包括：①乳暈后區(qū)腺體密度不均勻增高,邊界不清，其中夾雜有條狀或蜂窩狀、囊狀透亮影，此征象具有特異性；②中央?yún)^(qū)腺體密度不均勻增高其中夾雜有條索狀致密影，病變邊界模糊；③假毛刺狀腫塊，病變均為乳暈后區(qū)。間接征象包括：乳暈周圍皮膚增厚，乳頭回縮內(nèi)陷,相應(yīng)部位血管增粗，同側(cè)腋下淋巴結(jié)增大，伴小圓形中空鈣化。以上伴隨X線征象，可交替或同時出現(xiàn)。4）乳管鏡檢查：主要用于伴有乳頭溢液的PDM患者，排除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和導(dǎo)管原位癌。PDM的鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管呈炎癥改變伴絮狀物或纖維架橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。詳見乳管鏡檢查章節(jié)。5）細菌學(xué)培養(yǎng)：對溢液或膿液可進行細菌學(xué)培養(yǎng)。應(yīng)提取兩份細菌學(xué)化驗標(biāo)本，一份是厭氧培養(yǎng)，而另一份是需氧培養(yǎng)；一般培養(yǎng)結(jié)果常出現(xiàn)無細菌生長情況，但急性炎癥期可培養(yǎng)出金葡菌、鏈球菌和厭氧菌等。6）細針抽吸細胞學(xué)檢查：涂片中見到成熟的漿細胞增多，占各類細胞的50%以上，其次可見到淋巴細胞、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等。目前尚無一種輔助檢查有確診價值，但有排除診斷的價值，最后確診仍需病理檢查確診。(5)診斷與鑒別診斷：PDM的臨床表現(xiàn)及輔助檢查無特異性，故極易誤診誤治，術(shù)前誤診率可高達89%,術(shù)前誤診為乳腺癌者為16%~33%,術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性(包括PDM漿細胞性乳腺炎和非哺乳期乳腺炎診斷名稱)僅為33%。所以，PDM常需與肉芽腫性乳腺炎、乳腺癌、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤和乳腺結(jié)核等疾病鑒別，屬一種排除性診斷。所幸的是，由于對本病的認識逐漸提高，其臨床診斷率也不斷提高。PDM的臨床特點:①多發(fā)于34~46歲非哺乳期婦女,部分伴乳頭內(nèi)陷；②最多以乳暈下腫塊/膿腫為首診表現(xiàn)，急性期腫塊較大，亞急性期及慢性期持續(xù)縮小形成硬結(jié)，為本病的特點；③乳頭溢液可為首發(fā)早期癥狀，或唯一體征；④乳腺腫塊可與皮膚粘連，但不與胸壁固定，可伴乳頭回縮和局部皮膚橘皮樣改變；⑤PDM后期腫塊軟化形成膿腫，破潰或引流后排出膿液，常伴有奶酪樣物排出，久治不愈或反復(fù)發(fā)作可形成通向乳頭導(dǎo)管的疹管或皮膚形成竇道；⑥同側(cè)腋淋巴結(jié)可腫大，在早期可出現(xiàn)，其特點是質(zhì)地較軟，壓痛明顯，隨病程進展可漸消退。病理學(xué)檢查是PDM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，PDM的早期病理表現(xiàn)為導(dǎo)管有不同程度的擴張，管腔內(nèi)有大量含脂質(zhì)的分泌物聚集，并有淋巴細胞浸潤，膿腫時大量淋巴細胞、中性粒細胞浸潤。后期病變可見導(dǎo)管壁增厚、纖維化，導(dǎo)管周圍出現(xiàn)小灶性脂肪壞死，周圍可見大量組織細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤，尤以漿細胞顯著（見圖3-22）o若泡沫狀組織細胞、多核巨細胞和上皮細胞浸潤可形成非干酪樣壞死性肉芽腫（結(jié)核樣肉芽腫），需與乳腺結(jié)核和肉芽腫性乳腺炎鑒別。診斷流程：乳腺腫塊、膿腫、竇道，先行超聲檢查和（或）MG,選擇血常規(guī)檢查、細菌培養(yǎng)、風(fēng)濕因子檢查等，確診行手術(shù)活檢（空芯針穿刺活檢、竇道鉗取活檢和手術(shù)切除活檢等）。PDM的鑒別診斷：①肉芽腫性乳腺炎：GM的臨床表現(xiàn)與PDM相似，需組織活檢鑒別。②乳腺癌：PDM以腫塊為表現(xiàn)時需與乳腺癌鑒別，臨床表現(xiàn)和輔助檢查均無特異性，需組織活檢鑒別。PDM呈非膿腫性炎癥改變時與炎性乳腺表現(xiàn)相似，需組織活檢鑒別。③導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤：以黃色漿液性或漿液血性溢液為主要表現(xiàn)，乳管鏡檢查可見導(dǎo)管內(nèi)隆起性病變。④乳腺結(jié)核：臨床表現(xiàn)與PDM相似，但部分患者伴有潮熱、盜汗、額紅、消瘦等全身表現(xiàn)，主要靠組織活檢鑒別，病灶中見典型結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死，結(jié)節(jié)不以小葉為中心。⑤其他少見疾病如肉芽腫性血管脂膜炎、乳腺脂肪壞死、結(jié)節(jié)病、Avenger肉芽腫和巨細胞動脈炎等，均需組織活檢鑒別。（6）治療：根據(jù)PDM的臨床分期和類型不同，各階段的治療方法亦不同。PDM的治療通常按分型進行處理，以外科手術(shù)治療為主，是本病有效的治療方法，但竇道型和膿腫型反復(fù)發(fā)作時治療困難。1）隱匿型：乳頭溢液表現(xiàn)者首選FDS檢查，排除其他病變后進行乳管沖洗治療，經(jīng)沖洗后非乳管內(nèi)腫瘤引起的溢液73.7%停止，多數(shù)情況下不用特別治療。2）腫塊型：手術(shù)是有效的治療方法。5.5%~8.2%的患者常因誤診為乳腺癌而行乳腺癌根治性手術(shù)或全乳切除術(shù),或FNA查到癌細胞而行乳腺癌根治術(shù)。所以，本病一定要在術(shù)前有病理診斷情況下或術(shù)中冰冷切片檢查監(jiān)測下行手術(shù)治療，以避免不必要的擴大手術(shù)。手術(shù)方法有：①乳管切除術(shù)：主要適用于乳暈下腫塊及伴乳頭溢液者，采用乳暈旁切口切除大導(dǎo)管及周圍病變組織，有乳頭溢液者需經(jīng)溢液乳管開口注入亞甲藍以引導(dǎo)手術(shù)切除范圍，還常要切除乳頭內(nèi)乳管以免復(fù)發(fā)。②乳腺區(qū)段切除術(shù)：主要適用于周圍型腫塊,自乳頭根部開始行大導(dǎo)管和病變區(qū)段切除。3）膿腫型：急性炎癥常有細菌感染，特別是厭氧菌感染，應(yīng)用抗生素和其他抗炎治療，甲硝嗖類抗厭氧菌藥物的效果較好。急性期（膿腫）采用穿刺抽膿，不宜切開引流,并用廣譜抗生素+甲硝嗖1~2周。有條件時可在膿腫基底行空芯穿刺活檢確診是PDM還是GM,并作細菌培養(yǎng)。炎癥消退后有基礎(chǔ)病變者需行手術(shù)治療，否則容易復(fù)發(fā)。膿腫破潰或切開引流后可導(dǎo)致痿管或竇道形成。4)櫻管或竇道型：乳腺痿管或竇道形成者，常用痿管切除術(shù)。經(jīng)久不愈的慢性痿管或竇道，瘢痕組織多、影響愈合者，行痿管及周圍瘢痕組織徹底切除，一期縫合。多個嚴重乳腺痿或竇道，并與乳房皮膚嚴重粘連，形成較大腫塊者，可作單純?nèi)榉壳谐?，但要慎重選擇。PDM的治療最近有重要進展，陸續(xù)有學(xué)者從PDM的膿腫和竇道中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌(NTM),如海分枝桿菌，偶然分枝桿菌，膿腫分枝桿菌等，揭示反復(fù)膿腫、竇道形成或切口長期不愈的PDM患者存在NTM感染可能。中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于NTM感染臨床診斷指南中，肺外軟組織感染竇道形成或切口長期不愈者，可臨床診斷NTM感染，確診NTM需行分枝桿菌培養(yǎng),基于這類病變有NTM感染可能，一般細菌培養(yǎng)陰性，對有病理檢查確診的PDM膿腫型和竇道型患者，采用抗分枝桿菌藥物如利福平(O.45∕d).異煙辨(0.3∕d)和乙胺丁醇(0.75∕d)或叱嗪酰胺(0.75∕d)三聯(lián)藥物治療9?12個月常有顯著效果，無基礎(chǔ)病變者通常無需手術(shù)，而廣泛病變者可避免全乳切除。2.肉芽腫性乳腺炎GM是一種少見的、局限于乳腺小葉的良性肉芽腫性病變,又稱肉芽腫性小葉性乳腺炎、哺乳后瘤樣肉芽腫性乳腺炎、乳腺瘤樣肉芽腫等。1972年由KeSSIer首先報道，國內(nèi)1986年首先由馬國華報道。本病雖屬于良性疾病，但是由于缺乏對本病統(tǒng)一的認識，且該病與乳腺癌、PDM及乳腺結(jié)核等較難鑒別，容易誤診誤治，給預(yù)后帶來一定的不良影響。大部分學(xué)者認為GM是一種獨立性疾病，但有時與PDM存在重疊，鑒別點大致包括：GM多位于乳腺外周區(qū)域，病變持續(xù)或復(fù)發(fā)，小葉旁炎癥。臨床上兩者很多方面都是相同，病理上兩者均可有結(jié)核樣肉芽腫形成，但GM炎癥的位置主要在小葉旁而不是導(dǎo)管周圍。也有學(xué)者認為肉芽腫性乳腺炎是一種多樣性疾病。（1）流行病學(xué)特點：本病好發(fā)于已婚、哺乳婦女，發(fā)病年齡在17?52歲，而以30?40歲為多見，于回乳后短時期內(nèi)發(fā)病，部分患者有外傷、感染或應(yīng)用避孕藥物史。（2）病因及發(fā)病機制：肉芽腫性乳腺炎的病因?qū)W至今尚不明確，一些報道顯示可能與以下因素有關(guān)，包括局部自身免疫反應(yīng)，乳汁超敏反應(yīng)，以及口服避孕藥等。1）自身免疫反應(yīng)：依據(jù)組織學(xué)變化類似于肉芽腫性甲狀腺炎等自身免疫性疾病，提出此病屬器官特異性自身免疫病。肉芽腫性乳腺炎可分為IgG4相關(guān)性和非IgG4相關(guān)性肉芽腫型小葉炎。免疫組織化學(xué)血清IgG4有助于IgG4相關(guān)性肉芽腫性小葉炎的診斷以及有助于避免過度治療：比如過度切除。2）棒狀桿菌感染：臨床病理回顧性研究發(fā)現(xiàn)肉芽腫性乳腺炎與棒狀桿菌感染相關(guān)聯(lián)。有學(xué)者曾在肉芽腫性乳腺炎的患者的乳腺腫塊中分離出棒狀桿菌。3）炎性反應(yīng)：局部感染、創(chuàng)傷以及各種理化刺激破壞導(dǎo)管及腺腔上皮，腺腔的分泌物、乳汁及角化上皮外溢于小葉間質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)，誘發(fā)肉芽腫形成。本病PAS染色顯示腺泡及導(dǎo)管內(nèi)可見陽性的均質(zhì)狀物質(zhì)，推測這些物質(zhì)可能引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致肉芽腫的形成。4）避孕藥誘發(fā)：目前對于避孕藥是否能引起本病尚存爭議。有學(xué)者認為藥物導(dǎo)致乳腺組織分泌旺盛，分泌物分解產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)進入周圍間質(zhì)，引起慢性肉芽腫反應(yīng)。但發(fā)現(xiàn)僅有少數(shù)病例有口服避孕藥史，且口服者并非完全引起乳腺肉芽腫反應(yīng)，因此推測口服避孕藥不是本病的主要致病因素。（3）臨床表現(xiàn)：病變常位于單側(cè)，以乳腺外周部位特別是外上象限為多，腫塊位于乳腺實質(zhì)內(nèi)，無痛或輕微痛,表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身癥狀；病程短，常見短期內(nèi)增大迅速，治療不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作，膿腫或竇道形成是常見并發(fā)癥。手術(shù)或微創(chuàng)活檢后均可能形成竇道，隨著治療的深入竇道可閉合，但停藥后可能復(fù)發(fā)。（4）輔助檢查1）超聲檢查：GM超聲像特點為低回聲腫塊，內(nèi)部回聲不均勻，邊緣不清，包膜不完整，后方回聲衰減，血流豐富。因其臨床表現(xiàn)酷似乳腺癌，極易造成誤診，有學(xué)者報道誤診為癌性腫塊，甚至有時誤行乳腺癌根治術(shù)。GM的聲像圖表現(xiàn)可分為3種類型，其中主要是實塊型，其次為混合型及管狀型，這些特征的出現(xiàn)應(yīng)引起超聲醫(yī)師的高度重視，考慮本病的可能。實塊型的聲像圖最為常見，且極易誤診為乳腺癌；混合型較易誤診為乳腺炎，聲像圖可類似乳腺膿腫，但乳腺膿腫有較厚的壁，囊內(nèi)可有沉積物回聲，而GM無此圖像；管狀型的聲像圖需注意與PDM的隱匿型相鑒別，超聲像可表現(xiàn)為單個條索狀暗區(qū)或多個條索狀暗區(qū)無規(guī)則相連或聚集,后方回聲一般無增強。2）乳腺X線檢查：GM影像可為片狀或結(jié)節(jié)狀，不規(guī)則影，部分呈橢圓形。病灶表現(xiàn)為等密度或稍高于腺體密度,邊緣多數(shù)不清，可有長毛刺或索條狀影。有時與炎性乳腺癌的表現(xiàn)十分相似，鑒別困難。3）磁共振檢查（MRI）:在區(qū)別乳腺炎癥性疾病與乳腺惡性疾病中，MRI成像時間信號強度弧線測量可以提供超聲像和乳腺X線影像不能提供的發(fā)現(xiàn)，然而，組織活檢仍然是唯一確切的診斷方法，當(dāng)前MR1還不能確定炎性乳腺癌和乳腺炎。動態(tài)增強在擬診乳腺炎的病例隨訪方面有一定價值,如果活檢過后診斷仍不明確，MRI仍有助于顯示抗生素治療效果以及共存或混雜的炎性乳腺癌。4）細胞學(xué)及病理學(xué)檢查：細胞學(xué)的特點是在大量炎癥細胞，包括淋巴細胞、巨噬細胞和中性白細胞等背景的基礎(chǔ)上，見多量類上皮細胞，類上皮樣細胞核卵圓形或腎形，中等量胞漿，散在或聚集成肉芽腫和郎罕型或異物型多核巨細胞（見圖3-25）,而無壞死，漿細胞少見。但細胞學(xué)檢查對本病診斷爭論較大，多數(shù)學(xué)者對此持謹慎態(tài)度。病理學(xué)檢查可見切面彌漫分布粟粒至黃豆大小的暗紅色結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)中心可見小囊腔。鏡下可見病變以乳腺小葉為中心，呈多灶性分布，小葉的末梢導(dǎo)管或腺泡大部分消失，并常見嗜中性粒細胞灶，即微膿腫。偶見小灶性壞死，但無干酪樣壞死?？顾崛旧灰娊Y(jié)核桿菌，無明顯的泡沫細胞、漿細胞及擴張的導(dǎo)管。（5）診斷與鑒別診斷：病理學(xué)檢查是GM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，GM病變以乳腺小葉為中心的肉芽腫性炎癥；多核巨細胞、朗格漢斯巨細胞、嗜酸性粒細胞等浸潤，形成結(jié)核樣肉芽腫性結(jié)節(jié)，但未見于酪樣壞死，被認為是自身免疫反應(yīng)性疾病。后期部分病灶由于細胞免疫反應(yīng)形成肉芽腫，然后肉芽腫結(jié)節(jié)中央出現(xiàn)壞死和膿腫形成。本病誤診率高，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，酷似乳腺癌，且影像學(xué)檢查無特異性，是一種排除性診斷疾病，主要與PDM.乳腺癌、結(jié)節(jié)病和乳腺結(jié)核等疾病鑒別。1）乳腺癌：腫塊大多質(zhì)地堅硬，邊界不清，活動度差，可與皮膚及周圍組織粘連固定，皮膚呈現(xiàn)“酒窩征”或“橘皮樣“改變。多伴有腋窩淋巴結(jié)腫大，甚至融合固定。晚期癌性潰瘍呈菜花樣或邊緣高起基底凹陷；細胞學(xué)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)癌細胞；組織病理學(xué)檢查可明確診斷。）PDM：常見于有生育哺乳史的中年婦女，可有乳頭發(fā)育不良、哺乳不暢或中斷史。PDM常常以乳頭溢液為初期表現(xiàn)，也有患者以腫塊為始發(fā)癥狀。腫塊常位于乳暈下，其長軸多與乳腺導(dǎo)管走行一致。多數(shù)腫塊病史較長，變化緩慢,可持續(xù)靜止在腫塊期數(shù)月或數(shù)年，亦有突然增大或縮小者,但絕少有消失者。大部分患者局部會出現(xiàn)皮膚潮紅，腫塊軟化、疼痛或隱痛，但化膿期無明顯跳痛，破潰后膿液中常夾有粉刺樣物，并形成通向輸乳孔的櫻管，創(chuàng)口久不收斂或反復(fù)潰破，同側(cè)腋下淋巴結(jié)可有腫大。確診需組織活檢，但應(yīng)注意PDM也可有肉芽腫改變，并非有肉芽腫改變就是GM。3）結(jié)節(jié)?。⊿arCOidosis）：結(jié)節(jié)病可發(fā)生在乳腺，與GM臨床表現(xiàn)相似，但結(jié)節(jié)病是一種多系統(tǒng)多器官受累的肉芽腫性疾病，除侵犯乳腺外，常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓（骨、關(guān)節(jié)）、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。病理上見界限清楚的上皮樣細胞結(jié)節(jié)且血管壁內(nèi)有淋巴細胞浸潤，無干酪樣壞死，不見嗜中性白細胞浸潤。本病為一種自限性疾病，大多預(yù)后良好,有自然緩解的趨勢。4）乳腺結(jié)核：是乳腺的一種慢性特異性感染，占乳房疾病的1%?2%,好發(fā)于青年哺乳期后的婦女，以20?40歲多見。乳腺結(jié)核分為原發(fā)性和繼發(fā)性。前者可由乳腺局部創(chuàng)口感染或乳頭感染經(jīng)乳腺導(dǎo)管擴散至乳腺小葉引起；后者是身體其他部位的結(jié)核病灶通過血行播散或鄰近組織直接延至乳腺所致，原發(fā)灶多為肺或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)血行播散至乳腺，并潛伏存在，在人體抵抗力下降時發(fā)病。需組織活檢確診，可見典型結(jié)核結(jié)節(jié)及干酪樣壞死，周圍未見擴張的導(dǎo)管，且病變結(jié)節(jié)不以乳腺小葉為中心。5）其他疾?。孩偃橄俜啪€菌?。和ǔ１憩F(xiàn)為矮管形成的復(fù)發(fā)性腫塊，有時也可表現(xiàn)酷似炎性乳腺癌的乳房團塊。標(biāo)本的組織病理學(xué)檢查可以做出診斷，在檢查中可以看到特征性的硫磺顆粒菌落，持久的青霉素抗感染治療是首選的治療方法。②肉芽腫性血管脂膜炎：此病為淋巴細胞性血管炎和非壞死性肉芽腫，主要累及乳腺皮下組織，但不影響小葉或?qū)Ч?。③脂肪壞死性肉芽腫：老年婦女多見，病變不以小葉為中心，脂肪壞死周圍有泡沫樣組織細胞浸潤。④感染性肉芽腫：感染灶中可找到病原菌，而肉芽腫性小葉性乳腺炎無病原菌。⑤狼瘡性乳腺炎：一種罕見的系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)癥，以皮下脂肪炎癥為特征，可表現(xiàn)為單個或多個皮下或深部乳腺腫塊，臨床表現(xiàn)似惡性。盡管狼瘡性乳腺炎臨床上很罕見，但組織學(xué)表現(xiàn)很顯著。常見的中位年齡為40歲，年齡范圍18~70歲。狼瘡性乳腺炎的典型組織學(xué)表現(xiàn)包括漿細胞浸潤的淋巴細胞性小葉脂膜炎和玻璃樣脂肪壞死；淋巴細胞浸潤可以是結(jié)節(jié)狀、彌散性、小管周圍型或和小葉周圍型，生發(fā)中心易于確認；淋巴細胞性脈管炎常見，免疫組化顯示T、B淋巴細胞混合存在，主要是CD3+,CD4+,混合CD20陽性B淋巴細胞和多克隆漿細胞。(6)治療：GM經(jīng)病理檢查確診，細菌培養(yǎng)陰性，結(jié)核菌素試驗陰性，可試用皮質(zhì)類固醇治療，可使腫塊縮小，促進傷口愈合，縮短治療過程，縮小手術(shù)范圍。常用潑尼松或甲基潑尼松龍六周療法：潑尼松60mg∕d兩周，以后每周減Iomg/d至停藥；或甲基潑尼松龍20mg∕d兩周，以后每周減4mg∕d至停藥；若顯效慢可延長用藥時間。約38%患者可能復(fù)發(fā)，長期隨訪是必要的，手術(shù)切除病灶也是必要的，可減少復(fù)發(fā)。若形成膿腫或竇道，應(yīng)先使用抗生素治療，但不一定有效；有報道使用甲氨蝶吟治療也可獲得較好療效。部分病例具有自限性，不主張全乳切除。.醫(yī)療相關(guān)性乳腺炎癥非炎癥性病變的乳腺手術(shù)通常是一類切口，但在整形外科手術(shù)中取得的乳腺組織標(biāo)本進行嚴格的細菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)有53%的標(biāo)本培養(yǎng)出表皮葡萄球菌及其他微生物，且不隨活檢距體表的深度而變化，常見的需氧菌還有：溶血性鏈球菌，乳桿菌屬和腸球菌，培養(yǎng)出的厭氧菌有：座瘡丙酸桿菌，消化鏈球菌屬，及梭狀芽泡桿菌。這些活檢組織中培養(yǎng)出的微生物與術(shù)后感染相關(guān)，這可以解釋一些少見術(shù)后感染的原因,但不能解釋常見的原因。乳腺術(shù)后感染并不少見，但感染起源和臨床特征各有不同。(1)乳房腫物切除術(shù)后和放療后膿腫：乳房腫物切除術(shù)后和放療后膿腫是常見的治療并發(fā)癥。膿腫發(fā)生在治療后1?8個月，中位發(fā)病時間為5個月。膿腫的發(fā)生與預(yù)防性應(yīng)用抗生素、輔助放療和外科醫(yī)生無關(guān)，但與活檢腔大、活檢前感染、皮膚壞死和反復(fù)抽吸血清腫相關(guān)多數(shù)可培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌。術(shù)后膿腫見于行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的腫塊切除術(shù)，也見于未行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者。所有膿腫均行膿腫引流和抗生素治療，但美容效果受到影響。(2)假體周圍乳腺感染：假體周圍感染是假體植人手術(shù)的并發(fā)癥，發(fā)生率約1%,皮下植入物的感染率高于胸肌后植入物。最常見的致病微生物是金黃色葡萄球菌，還有銅綠假單胞菌，表皮葡萄球菌和分枝桿菌；分枝桿菌特別與假體有關(guān)，但需特殊培養(yǎng)才能鑒定。乳腺假體周圍感染臨床表現(xiàn)較典型，主要表現(xiàn)為乳房壓痛、水腫和疼痛。CT檢查和MR1可發(fā)現(xiàn)感染的假體。假體周圍感染在一期重建中同時與其他乳腺手術(shù)操作時較常見，需要特別注意無菌技術(shù)。一旦發(fā)生感染，通常要取出假體，在感染控制數(shù)月以后可再重新植入假體，但不能保證不會再感染，尤其是金黃色葡萄球菌感染時。部分外科醫(yī)生推薦保留假體，行膿腫引流和抗生素保守治療，但只適用于少數(shù)特殊情況，而且效果并不佳。(3)遺留異物相關(guān)性感染：許多不同種類的外科遺留物是導(dǎo)致遲發(fā)膿腫的原因，乳腺手術(shù)的遺留物包括引流管片、充填物等，可待35-40年后出現(xiàn)膿腫，有時表現(xiàn)似乳腺癌硬塊(4)新生兒乳腺炎：新生兒乳腺炎并不常見，多數(shù)女孩患病，出生后12~28天發(fā)病，平均13天；約一半表現(xiàn)為膿腫，85%是由金葡菌引起，50%可單用抗生素治愈，膿腫穿刺抽膿或切開引流均有效，很少有復(fù)發(fā)。切口應(yīng)避開乳頭下方的乳芽，并避免切除組織，否則會造成繼發(fā)性乳房缺失。.免疫功能低下患者乳腺炎癥免疫功能低下患者乳腺炎癥主要見于HIV感染者和服用免疫抑制劑患者，在非洲馬拉維有27%HIV陽性婦女在哺乳期間至少一側(cè)乳房患亞臨床乳腺炎，其中30%患者會發(fā)生金葡菌感染。結(jié)核桿菌也是H1V感染者患乳腺膿腫的常見致病菌,表現(xiàn)為普通感染性膿腫，甚至成為HIV感染的首發(fā)癥狀。服用免疫抑制劑藥物的患者與上述患者發(fā)病機制相似，諾卡菌感染在免疫功能不全的患者中并不少見，所以在乳房膿腫中發(fā)現(xiàn)諾卡菌生長也并不奇怪。治療方面，對乳腺膿腫患者,應(yīng)給予合理抗生素和膿腫引流治療。.特異性乳腺炎癥（1）乳腺結(jié)核：乳腺結(jié)核在臨床上特別少見，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特異性，各種檢測方法也各有局限，極易造成誤診、誤治，在國內(nèi)其誤診率可達57%?80%。1）流行病學(xué)特點：乳腺結(jié)核主要發(fā)生于結(jié)核病仍然流行的非發(fā)達國家，如非洲國家和印度地區(qū)，我國邊遠及貧困地區(qū)也見不少病例報道。在世界范圍內(nèi)，乳腺結(jié)核患病率約占乳腺外科疾病的0.1%?3%,西方發(fā)達國家0.1%,而在非洲等結(jié)核病流行區(qū)，乳腺結(jié)核占所有乳腺疾病的4%?6虬由于該病多為繼發(fā)性，故患者多有結(jié)核接觸史或感染史。女性為主要患病群體，男性患者也有少量報道。乳腺結(jié)核多發(fā)生于20?40歲的經(jīng)產(chǎn)、多產(chǎn)及哺乳期女性，主要是由于其乳腺導(dǎo)管處于擴張狀態(tài)，易被外界結(jié)核桿菌感染。2）病因和發(fā)病機制：乳腺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性特異性感染性疾病。根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，乳腺結(jié)核多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核等部位的結(jié)核病灶，故若在其他部位發(fā)現(xiàn)結(jié)核感染，則認為乳腺結(jié)核為繼發(fā)性病變，感染途徑包括直接擴散、血行播散和淋巴途徑傳播（順行或逆行），主要經(jīng)淋巴途徑傳播；原發(fā)性乳腺結(jié)核相對更為少見，多是由于結(jié)核桿菌通過乳腺皮膚破潰處或乳腺導(dǎo)管開口處入侵形成，目前多認為與免疫功能低下有關(guān)。3）臨床表現(xiàn)：乳腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在疾病發(fā)展不同階段也各有差異?；颊叨嘤腥榉刻弁茨[脹，局灶化膿感染和竇道；有結(jié)核病史者會出現(xiàn)體重下降、長期低熱、盜汗等表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)乳頭凹陷、乳房局部化膿灶、乳腺可觸及多發(fā)小結(jié)節(jié)、腋窩觸及腫大淋巴結(jié)等。乳腺結(jié)核60%表現(xiàn)為乳房孤立性腫塊，26%表現(xiàn)為乳腺腫塊合并腋窩淋巴結(jié)腫大，8%為乳腺彌漫性腫脹及腋窩淋巴結(jié)腫大，4%表現(xiàn)為乳腺膿腫，2%表現(xiàn)為乳腺腫塊和竇道。64%的患者有結(jié)核病史。根據(jù)臨床與病理，乳腺結(jié)核可分為以下三種類型：結(jié)節(jié)型、彌散型與硬化型。三種類型的臨床表現(xiàn)均與乳腺癌鑒別困難。結(jié)節(jié)型病變表現(xiàn)為乳房疼痛性腫塊，逐漸累及皮膚并形成竇道和潰瘍；彌散型病變表現(xiàn)為多處病變?nèi)诤隙傻亩鄠€膿腫病灶，并形成干酪樣壞死、皮膚潰瘍并腋窩淋巴結(jié)腫大；硬化型病變中纖維化比干酪樣變性更常見，乳頭內(nèi)陷常為硬化型病變的最終發(fā)展結(jié)果。4）輔助檢查：①免疫學(xué)：結(jié)核菌素皮膚試驗作為結(jié)核的常規(guī)檢測方法，也可用于乳腺結(jié)核，其檢測敏感度因試劑、使用方式及機體免疫狀態(tài)不同而各異，且并非高度特異，因其與NTM諾卡菌、棒狀桿菌等有共同的細胞壁抗原。②乳腺超聲檢查：乳腺結(jié)核的臨床表現(xiàn)無特異性，其超聲聲像圖也因病變發(fā)展時期不同，表現(xiàn)類型不一，所以超聲診斷特異性不高，易誤診為乳腺癌。聲像圖表現(xiàn)分為五型：實質(zhì)腫塊型一一表現(xiàn)為低回聲或強回聲區(qū)，邊界尚清，似見部分包膜回聲：膿腫型顯示腫塊邊界尚清，內(nèi)為強弱不等的密積光點及暗區(qū)