影像診斷報告書寫規(guī)范

放射診斷報告書寫標(biāo)準(zhǔn)第一局部診斷報告書寫常規(guī)一、診斷報告書寫標(biāo)準(zhǔn)是診斷質(zhì)量的最終反映醫(yī)學(xué)效勞涉及人的生命與健康，其效勞質(zhì)量的重要意義是不言而喻的。為此，醫(yī)學(xué)管理學(xué)就提出了質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的種種標(biāo)準(zhǔn)與方法。興旺國家的醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證，質(zhì)量控制是由政府有關(guān)部門與醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)團體共同實施的。從我國近年來的實踐看，也是由政府部門施加一定的行政影響，并組織有關(guān)的醫(yī)學(xué)團體制定統(tǒng)一質(zhì)量保證與質(zhì)量控制的標(biāo)準(zhǔn)與實施方法，并加以貫徹與推廣。診斷報告書能反映醫(yī)學(xué)影像的診斷質(zhì)量。從一份標(biāo)準(zhǔn)的診斷報告書中可以看得出使用的設(shè)備是什么，檢查的操作技術(shù)或程序是怎樣的，診斷者觀察是否全面，以及診斷的思路是否正確等等。因此，我們認為在逐步完善醫(yī)學(xué)影像學(xué)質(zhì)量保證或質(zhì)量控制的進程中，第一步要走的路就是診斷報告書的標(biāo)準(zhǔn)化。二、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告的格式醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的格式是一種形式，它反映的內(nèi)容必須要符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。縱觀現(xiàn)在國內(nèi)、國外的診斷報告書，形式各種各樣，大小與繁簡程度也不一致。但是從質(zhì)量保證與質(zhì)量控制角度出發(fā)，我們認為醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報告書的格式應(yīng)包括以下5項。1、一般資料，往往是表格式的。逐項填寫：患者姓名、性別、年齡、科別、住院號、病區(qū)、病床、門診號、X線號、CT號、檢查日期、報告日期等等。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。如X線所見、CT所見等。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5、書寫報告與審核報告醫(yī)師簽名。三、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報告書的五個工程所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定的聯(lián)系，它們與報告形式是統(tǒng)一的。我們將每一工程應(yīng)書寫的內(nèi)容，建議如下。1、一般資料各家醫(yī)院可以根據(jù)各種不同設(shè)備的醫(yī)學(xué)影像學(xué)科具體情況設(shè)計各自的表格，但必須是能精簡地概括識別病員的標(biāo)志、檢查要求、目的與簡要的臨床情況或診斷。報告書寫者應(yīng)逐一填寫。患者的姓名、送診科室、住院號或門診號是為了識別病員用的，對于同名同姓的患者，可根據(jù)住院號或門診號，以及送診科室的不同而加以識別。2、檢查名稱與檢查方法或技術(shù)對于規(guī)模較小的醫(yī)院放射科〔指二類乙級醫(yī)院以下標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院放射科〕在影像診斷報告書中只用“檢查名稱〞一項就可以。這類科室一股均采用檢查常規(guī)，一切按常規(guī)辦事。或雖無書面的常規(guī)，但有科室人員相互默契的常規(guī)。例如會診單上寫“胸部攝片〞就一定是胸部正側(cè)位。會診單上寫“鼻竇攝片〞就一定是water位攝片等。但對于二甲以上標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院規(guī)模較大的放射科，在報告中須增加“檢查方法〞或“檢查技術(shù)〞一項。這類科室開展工程很多，新開展工程出現(xiàn)且科室主治醫(yī)師以上醫(yī)師較多，各人常用檢查技術(shù)可能不一致，這些情況應(yīng)在“檢查方法〞一項中有所說明。傳統(tǒng)的檢查如鋇餐造影等，均按統(tǒng)一常規(guī)操作，其它臨床醫(yī)師也知道是怎么回事，故在“檢查方法〞項中注明為“常規(guī)〞即可，否那么應(yīng)對“檢查方法〞或技術(shù)作一交代。3、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)過去普通平片與較簡單的造影檢查，攝片數(shù)目較少，多主張對其表現(xiàn)作較全面的描述與討論。例如對正常胸部正位片，要求對肺野、肺門、肺段、胸膜、橫隔、縱隔，所見骨骼與胸廓軟組織進行較詳細描述。當(dāng)然也有少數(shù)醫(yī)師只在醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)項下書寫“心、肺、膈無異常〞一句，同時在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷〞項下書寫相同的結(jié)論，我們認為這樣書寫不標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)在不少檢查工程觀察內(nèi)容很多，如CT增強前，后掃描的層面往往甚多，同一層面還可采用不同的窗位進行觀察，書寫報告醫(yī)師不可能也無必要對所觀察過的全部內(nèi)容作所有陽性或陰性的表達。根據(jù)當(dāng)前的情況我們認為在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)〞工程中應(yīng)包括以下三方面的內(nèi)容，而書寫繁簡程度可由各組室自行決定。〔1〕臨床對醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容：即說明有無臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，如有者那么應(yīng)對所出現(xiàn)的病變大小，形態(tài)與部位等等—一加以描述，并對該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的表現(xiàn)說明“未見〞。此外還應(yīng)對疾病定位與定性有關(guān)表現(xiàn)或征象說明“見到〞或“未見到〞。“見到〞者再加以必要的描述。〔2〕臨床要求〔即臨床所疑疾病〕以外的陽性發(fā)現(xiàn)?！瞐〕意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病〞以外疾病的征象。如骨外傷患者所攝骨路片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤：〔b〕種種正常變異的表現(xiàn)；〔c〕成像的偽影的表現(xiàn)；〔d〕難以解釋的不能據(jù)之作出醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷的一些表現(xiàn)。對于后一種情況應(yīng)在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷〞項下建議臨床作進一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義?！?〕討論：對于判斷為正?；蛟\斷十清楚確者，其診斷報告書一般無需“討論〞。對于診斷比擬復(fù)雜，即有鑒別診斷的情況存在時，為了使讀診斷報告的醫(yī)師了解書寫報告醫(yī)師的思路與診斷依據(jù)，“討論〞就成為必須的內(nèi)容。對于一些影像表現(xiàn)的病理根底，如CT所見代表腦水腫的腦內(nèi)病灶周圍低密度帶，報告書寫者可以用“討論〞的形式在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)〞中述及。對于一些影像表現(xiàn)可能出現(xiàn)那些臨床病癥或是與臨床病癥相符，也可在“醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)〞項下述及。4、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷：為整個醫(yī)學(xué)影像這一檢查的結(jié)論。不少閱讀報告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項。報告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出這一檢查結(jié)論。一股分為以下5種情況：〔1〕正常或未見異常；〔2〕病變肯定，性質(zhì)肯定；〔3〕病變肯定，性質(zhì)不肯定，這種結(jié)論又可分以下二種情況：〔a〕以某一疾病為主但不典型，應(yīng)說明不典型的理由。〔b〕病變表現(xiàn)無特征性，可有多種可能性，依次說明每種可能性，符合診斷面與不符合的另一面?！?〕可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成假象。要說明不能肯定的原因?！?〕需要病員回來補充檢查，如補攝其他體位或需要增強等。5、醫(yī)師簽名：簽名醫(yī)師即是此份醫(yī)學(xué)影像診斷報告書的責(zé)任人，如只有一名醫(yī)師簽名須職稱為主治醫(yī)師以上的醫(yī)師。如書寫報告者為醫(yī)師，那么在“書寫報告〞項下簽名，而另有職稱為主治醫(yī)師以上醫(yī)師在“審核報告醫(yī)師〞項下簽名。第二局部普通X線檢查診斷報告書寫標(biāo)準(zhǔn)由于近10多年來各級醫(yī)院放射科設(shè)備有很快速開展，以往光靠普通X線作診斷的局面己發(fā)生很大的變化。普通X線檢查的重要性在改變，局部的檢查工程與檢查技術(shù)已由CT、MRI與DSA替代。盡管如此，普通X線檢查與診斷仍是整個放射科影像診斷的根底，我們?nèi)越ㄗh要對普通X線表現(xiàn)要作全面的描述與討論。以下就普通X線常用各個系統(tǒng)診斷報告書寫標(biāo)準(zhǔn)作一描述，供作參考。一、胸部X線報告1、胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。2、肺野：肺內(nèi)血管紋理，肺內(nèi)有無病灶，如發(fā)現(xiàn)病灶要描述其部位、形態(tài)、邊緣、大小、有無空洞等等情況。3、肺門：正常、增大，有無腫塊等。4、縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增寬及有無腫塊發(fā)現(xiàn)等。5、橫膈：位置、形態(tài)有無改變，肋膈角與心膈角情況。6、心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告1、攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側(cè)位。2、胸廓：縱隔與橫蹄形態(tài)有無異常。3、肺部：重點描述肺門、肺內(nèi)動、靜脈血管紋理的變化，有無肺動脈高壓或肺淤血等表現(xiàn)。4、心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形變化，各房室增大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統(tǒng)X線診斷報告1、平片：〔1〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)與大小?！?〕全尿路區(qū)域有無鈣化或結(jié)石樣陰影?！?〕腰大肌及腹壁脂肪線影像情況?！?〕脊椎、骨盆區(qū)、骨骼有無異常?！?〕腸道內(nèi)容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影〔IVP〕〔1〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小。〔2〕使用比照劑名稱、劑量、濃度?！?〕兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能差者，造影需延時45’－60’或更長時間攝片觀察?！?〕兩側(cè)腎盞、腎孟輪廓顯示情況。〔5〕膀胱充盈情況。〔6〕兩側(cè)輸尿管顯示情況?！?〕腰椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。3、逆行腎盂造影〔RCP〕〔l〕兩腎輪廓、位置、形態(tài)、大小、注明導(dǎo)管位置?！?〕使用造影劑的名稱、濃度、劑量?！?〕兩側(cè)腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況?！?〕腰骶椎與骨盆區(qū)骨質(zhì)情況。4、膀胱造影〔1〕造影劑名稱、濃度、劑量?！?〕膀胱充盈的輪廓、形態(tài)、大小；病理性改變應(yīng)說明病變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關(guān)系。〔3〕假設(shè)觀察膀胱壁者應(yīng)測量其厚度，邊緣與周圍情況?！?〕男性應(yīng)包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況?！?〕有無其它異常發(fā)現(xiàn)。四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告〔1〕頭顱大小與形態(tài)?！?〕顱骨內(nèi)外板與板障厚度與密度情況?！?〕顱縫與囪門有無異常?！?〕腦回壓跡有無增多、增深?！?〕顱板血管壓跡有無異常。〔6〕蝶鞍大小、形態(tài)。骨質(zhì)有無異常。〔7〕顱內(nèi)有無生理或病理性鈣化，其位置、形態(tài)。大小、數(shù)目如何?！?〕頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告〔l〕各組竇腔發(fā)育情況?！?〕各竇腔大小、形態(tài)、密度有無異常，黏膜有無增厚，有否液平?！?〕鼻腔與眼眶消況?！?〕如鼻腔出現(xiàn)占位性病變應(yīng)重點描述清理變化情況。3、乳突X線診斷報告〔1〕乳突類型〔氣化型、板障型、硬化型〕，氣房大小及密度。〔2〕鼓竇入口與鼓竇區(qū)有無擴大或骨質(zhì)破壞。〔3〕鼓室、鼓室蓋、乙狀竇等骨質(zhì)情況。〔4〕內(nèi)外耳道情況?！?〕周圍組織骨質(zhì)結(jié)構(gòu)情況。4、眼眶X線診斷報告〔1〕眶窩大小與形態(tài)?！?〕眶壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)?！?〕眶內(nèi)軟組織密度有何異常改變?！?〕眶裂、視神經(jīng)孔形態(tài)、大小及骨壁清況?！?〕周圍副鼻竇與顱內(nèi)情況。5、下頜骨X線診斷報告〔1〕下頷骨骨質(zhì)有無異常情況，如有病變應(yīng)按根本病理變化重點描述。〔2〕牙槽有無病變情況?！?〕軟組織情況。五、骨與關(guān)節(jié)系統(tǒng)X線診斷報告1、骨與關(guān)節(jié)外傷X線診斷報告〔1〕骨折或關(guān)節(jié)脫位部位與名稱?！?〕骨折斷端移位情況，對位對線情況?！?〕軟組織有無積氣、異物或腫脹情況?！?〕骨折斷端或脫位關(guān)節(jié)有無骨質(zhì)破壞，或其它骨質(zhì)改變。2、關(guān)節(jié)病變X線診斷報告〔1〕關(guān)節(jié)病變發(fā)生部位：干骺端、骨干或關(guān)節(jié)。〔2〕骨與關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)有無異常：如有病變應(yīng)按根本病理變化重點描述。〔3〕關(guān)節(jié)間隙與軟組織情況。3、四肢長骨病變X線診斷報告〔1〕病變發(fā)生部位及累及范圍?！?〕四肢長骨病變根本病理變化情況應(yīng)重點描述。〔3〕軟組織變化情況。〔4〕如果是腫瘤病變應(yīng)描述腫瘤生長方式〔膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞〕與病變與正常骨組織分界線情況。4、脊柱病變X線診斷報告〔1〕脊柱曲度變化情況?！?〕病椎的部位，數(shù)目與根本病理變化情況應(yīng)重點描述?！?〕椎間隙改變情況?！?〕軟組織特別是椎旁軟組織改變情況。六、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔下有無游離氣體。2、臥位片：〔1〕膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態(tài)及大小?！?〕腰大肌與腹膜內(nèi)外脂肪層影?！?〕何段腸道積氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如何？有無腫塊或高密度結(jié)石影。〔4〕脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告〔1〕胸部常規(guī)透視情況、胃泡大小、食道內(nèi)有無食物滯留?！?〕食道鋇劑通過各段充盈情況，有無受阻缺損或狹窄?！?〕食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。〔4〕經(jīng)過賁門鋇流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無受壓、移位情況。〔5〕胃底部鋇劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告〔1〕腹部常規(guī)透視情況。〔2〕食道有無異常。〔3〕胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況?！?〕胃壁柔軟度、移動度、排空程度。〔5〕胃雙重比照相，胃小區(qū)顯示情況有無異常?！?〕十二指腸各部形態(tài)，功能變化?！?〕如為全胃腸道造影應(yīng)觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續(xù)觀察直達回盲部顯示為止。3、結(jié)腸造影診斷報告〔1〕腹部常規(guī)透視情況?！?〕導(dǎo)管插入順利與否。〔3〕結(jié)腸各段充盈顯示情況，有無受阻，位置，結(jié)腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排鋇后結(jié)腸收縮功能、粘膜皺壁情況。〔4〕氣鋇雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變等情況。第一節(jié)頭頸一、鼻竇〔一〕鼻竇炎鼻竇炎多繼發(fā)于上呼吸道感染，鄰近器官炎癥的擴散，如牙源性感染或各種原因的竇口堵塞，皆可為感染的致病因素，也可為變態(tài)反響性鼻炎的并發(fā)癥?？梢苑譃榛撔员歉]炎和變態(tài)反響性鼻竇炎。急性鼻竇炎的主要病理改變?yōu)轲つつ[脹充血，分泌物增多、潴留；慢性鼻竇炎的主要病理改變?yōu)轲つし屎?。其主要的臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、頭痛和鼻竇區(qū)壓痛?！静±勘歉]炎1、克瓦位[圖1-1-l]2、報告書寫要點：在急性期X線表現(xiàn)主要為感染竇腔內(nèi)密度均勻增高、渾濁，鼻腔黏膜和鼻甲可見腫脹；慢性期黏膜肥厚更加明顯，黏膜下皮質(zhì)白線消失。注意觀察是否存在氣液平面；假設(shè)竇壁下條狀軟組織密度影，黏膜發(fā)生息肉樣變；注意間隔和皮質(zhì)白線是否清晰。圖1-1-l鼻竇炎A.克氏位；B.瓦氏位3、報告示范：右側(cè)額竇、左側(cè)上領(lǐng)竇竇腔密度增高，透過度減低，右側(cè)上領(lǐng)竇黏膜增厚。竇壁骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常。余未見異常?！捕潮歉]囊腫鼻竇囊腫有漿液性囊腫和黏液腺〔潴留〕囊腫兩種。好發(fā)生于上頜竇，以竇腔底部和側(cè)部多見，與鼻竇慢性炎癥有關(guān)。前者多由于毛細血管內(nèi)滲出的漿液潴留于黏膜下層結(jié)締組織內(nèi)形成，后者常由于慢性炎癥導(dǎo)致黏液腺阻塞，黏液潴留形成。當(dāng)囊腫合并炎癥時，X線上不易與炎癥合并息肉樣變鑒別；單獨存在的囊腫，X線表現(xiàn)為位于竇腔底壁的邊緣光滑的半圓形軟組織密度影，存在竇腔擴大者，常常提示為黏液潴留囊腫，這在一定程度上有助于兩者的鑒別?！静±坑疑项M竇囊腫1、克瓦位[圖1-l-2]2、報告書寫要點：X線多表現(xiàn)為竇腔內(nèi)邊緣光滑的圓形、類圓形軟組織密度影，可以為單發(fā)，也可以為多發(fā)。合并炎癥時也可以表現(xiàn)為高密度竇腔內(nèi)的軟組織密度影。竇壁骨質(zhì)通常清晰。

圖1-1-2右上頜竇囊腫〔瓦氏位〕3、報告示范：右側(cè)上頜竇腔底壁可見邊緣光滑的半圓形軟組織密度影，右側(cè)上頜竇竇腔擴大，右側(cè)上頜竇黏膜下皮質(zhì)白線連續(xù)；余鼻旁竇竇壁黏膜光滑，黏膜下皮質(zhì)白線清晰?！踩沉夹阅[瘤鼻腔及鼻竇的良性腫瘤較少見，但種類較多，以乳頭狀瘤和骨瘤較為多見。乳頭狀瘤起自鼻和鼻竇黏膜，常累及一側(cè)篩竇和上頜竇，切除易復(fù)發(fā)，有5%～15%可惡變。鼻腔及受累一側(cè)篩竇、上頜竇內(nèi)軟組織密度影，竇腔可擴大。竇壁受壓變薄，亦可有竇壁骨質(zhì)破壞，應(yīng)考慮惡變可能。鼻竇骨瘤好發(fā)于額竇和篩竇，以致密型骨瘤多見，生長緩慢。多無臨床病癥。但發(fā)生于竇口附近而阻塞竇口可以引起感染，腫瘤較大也可以產(chǎn)生局部壓迫病癥，引起頭痛、突眼等?！静±坑液Y竇骨瘤1.克瓦位[圖1-1-3]2.報告書寫要點：鼻竇骨瘤致密型為多見，X線表現(xiàn)為與竇壁相連的邊緣清楚的骨性密度腫塊，當(dāng)存在松質(zhì)骨成分時，可以見到小梁結(jié)構(gòu)，周圍有薄層骨皮質(zhì)包繞。

圖1-1-3右篩竇骨瘤A.克氏位；B.瓦氏位3.報告示范：右篩竇竇壁旁小圓形骨性密度影，內(nèi)可見骨小梁。其余諸鼻旁竇竇腔透過度良好；竇壁光滑。余骨質(zhì)未見異常。雙鼻甲肥厚?！菜摹硱盒阅[瘤鼻竇惡性腫瘤好發(fā)生于中老年人，主要為鱗癌，少數(shù)為腺癌。上頜竇發(fā)病率最高，其次為篩竇，額竇和蝶竇較少見。常引起面部腫脹、麻木和疼痛。惡性腫瘤多合并鼻竇炎，在沒有出現(xiàn)骨破壞時，不容易與炎癥鑒別；當(dāng)X線上發(fā)現(xiàn)竇壁破壞時，一般可以確診。【病例】左上頜竇癌1、瓦氏位[圖1-1-4]2、報告書寫要點：鼻竇惡性腫瘤早期與鼻竇炎表現(xiàn)類似，表現(xiàn)為竇腔密度增高；病變進展，X線上可以發(fā)現(xiàn)竇壁骨質(zhì)破壞。圖1-1-4左上頜竇癌〔瓦氏位〕3、報告示范：左側(cè)上領(lǐng)竇竇腔擴大，其外側(cè)壁輪廓模糊、骨質(zhì)疏松，竇壁骨質(zhì)呈溶骨性骨質(zhì)破壞，邊界不清；左側(cè)上領(lǐng)竇下壁牙槽骨局部破壞、消失；左側(cè)上頜竇內(nèi)側(cè)骨壁模糊。右側(cè)上頜竇竇腔密度增高，透過度減低，為合并上領(lǐng)竇炎。二、眼眶〔一〕腫瘤眶內(nèi)腫瘤種類較多，良性腫瘤有血管瘤、腦膜瘤、星形細胞瘤、神經(jīng)鞘瘤等，惡性腫瘤有視神經(jīng)母細胞瘤、惡性視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。這些腫瘤都會引起眼球運動受限、突眼、視力下降等。X線平片表現(xiàn)除視神經(jīng)母細胞瘤好發(fā)生于嬰幼兒并多伴有鈣化，診斷較為特異外，其他腫瘤應(yīng)用X線平片進行定性診斷較為困難?！静±坑铱裟[瘤1、眼眶正位[圖1-1-5]2、報告書寫要點：首先要觀察眶內(nèi)有異常密度腫物，是否伴有鈣化，眶骨有無開大和受侵的表現(xiàn)；視神經(jīng)孔、眶上裂、眶下裂有無增大等。X線平片上多表現(xiàn)為眼眶內(nèi)密度增高，眶骨受壓，眶窩開大等；累及視神經(jīng)的病變可以引起神經(jīng)孔開大。圖1-1-5右眶腫瘤〔神經(jīng)纖維瘤病，眼眶正位〕3、報告示范：右眼眶普遍性擴大，右眼眶內(nèi)骨質(zhì)破壞、吸收，右上頜竇深部頂壁-眼眶底壁下陷，右眼眶外側(cè)壁骨緣不連續(xù)，呈溶骨性骨質(zhì)破壞改變。左眼眶未見異常?！捕逞郛愇镅郛愇锒嘤赏鈧笠穑琗線平片可以發(fā)現(xiàn)不透X線的異物，并且可以對異物進行比擬精確的定位。金屬異物直徑在lmm以上就可被發(fā)現(xiàn)，而玻璃或石子等需要更大一些才能顯示?！静±垦劭舢愇?、眼眶正側(cè)位[圖1-1-6]2、報告書寫要點：X線眼眶正側(cè)位首先要觀察眶內(nèi)有無異物，異物的位置，是位于眼球內(nèi)還是眼球外。側(cè)位異物距角膜緣的距離為異物的深度。圖1-1-6眼眶異物A.眼眶正位；B.眼眶側(cè)位3、報告示范：右眼眶內(nèi)偏外側(cè)可見一圓形異物影，直徑約5.0mm，邊界光滑銳利，側(cè)位可見異物位于球內(nèi)，距角膜緣約15.0mm。局部骨質(zhì)未見異常。三、耳部〔一〕中耳乳突炎急性中耳乳突炎多繼發(fā)于鼻腔或鼻咽部感染，各種原因引起的咽鼓管口堵塞，也可成為感染的致病因素。主要的臨床表現(xiàn)為耳鳴、耳道流膿、聽力下降等。X線表現(xiàn)主要為中耳乳突腔內(nèi)密度均勻增高、混濁，聽小骨顯示不清，病變嚴重者可引起骨破壞，繼發(fā)骨髓炎。慢性中耳乳突炎是臨床上最常見的耳部疾病，多由急性中耳乳突炎遷延開展而來。主要的臨床表現(xiàn)為聽力減退、外耳道反復(fù)流膿和頭痛等。根據(jù)病變程度和性質(zhì)可分為單純型、壞死型〔肉芽型〕、膽脂瘤?！静±坑抑卸橥谎?、許氏位[圖1-1-7]2、報告書寫要點：X線顯示中耳、乳突腔內(nèi)的密度增高，注意觀察有無聽小骨、乳突氣房、鼓室蓋及乙狀竇前壁骨質(zhì)破壞。單純型中耳乳突炎X線表現(xiàn)主要為中耳、乳突透過度減低；病變進展為壞死型可以出現(xiàn)聽小骨破壞或顯示不清，乳突氣房骨吸收，邊緣模糊或增生硬化。圖1-1-7雙側(cè)中耳乳突〔許氏位〕A、左乳突正常；B、右側(cè)乳突慢性炎癥3、報告示范：右側(cè)乳突氣房發(fā)育尚可，但透過度減低，密度增高。乳突蜂房骨性間隔厚薄不均。未見骨質(zhì)破壞。左側(cè)乳突氣化良好，其內(nèi)未見異常密度影，乳突蜂房骨性間隔厚薄均勻、清晰完整。〔二〕膽脂瘤膽脂瘤是慢性中耳乳突炎的一種特殊類型，并非真正的腫瘤，而是脫落上皮積聚成的團塊。好發(fā)于上鼓室、鼓竇入口及鼓竇區(qū)，易引起顱內(nèi)并發(fā)癥。膽脂瘤多合并有慢性中耳乳突炎，除了具有中耳、乳突腔內(nèi)密度增高的表現(xiàn)外，還形成邊緣清楚、銳利的類圓形骨破壞區(qū)，不同于肉芽組織引起的不規(guī)那么骨破壞。【病例】右耳膽脂瘤1、許麥位[圖1-1-8]2、報告書寫要點：X線顯示上鼓室、鼓竇入口及鼓竇區(qū)邊緣清楚的低密度破壞區(qū)，邊緣骨質(zhì)硬化，同時伴有中耳、乳突腔密度不均勻增高。圖1-1-8膽脂瘤A.許氏位；B.麥?zhǔn)衔?、報告示范：右耳乳突氣化不良，透過度減低，右耳上鼓室稍擴大，邊緣骨質(zhì)呈硬化改變，前骨嵴變尖，聽小骨吸收；鼓竇入口受侵略開大。四、鼻咽、喉部〔一〕腺樣體肥大腺樣體是位于鼻咽頂后壁的咽扁桃體，正常應(yīng)在10歲以內(nèi)退化；如果沒有退化那么稱為腺樣體肥大。臨床上常常引起患兒打鼾，并繼發(fā)鼻竇炎，嚴重者可引起智力發(fā)育障礙。【病例】腺樣體肥大1、鼻咽側(cè)位[圖1-1-9]2、報告書寫要點：X線可以很好的觀察腺樣體肥大的程度和氣道受壓的程度，成人鼻咽頂壁軟組織厚2～4mm，5歲以下＜8mm，成人＜5mm。圖1-1-9腺樣體肥大〔鼻咽側(cè)位〕3、報告示范：鼻咽頂后壁軟組織腫脹，厚約10mm，氣道明顯受壓變窄?！捕逞屎蟊谀撃[咽后壁膿腫好發(fā)生于嬰幼兒，主要由于咽后壁損傷或異物刺入繼發(fā)感染引起，也可由上呼吸道或耳部感染引起。主要病癥有高熱、咽痛、吞咽和呼吸困難等?！静±垦屎蟊谀撃[1、頸部側(cè)位[圖l-l-10]2、報告書寫要點：X線頸部側(cè)位片上可以發(fā)現(xiàn)頸椎曲度變直或后凸，咽后壁軟組織增厚，咽部及喉、氣管狹窄，并受推擠前移，如為頸椎結(jié)核引起可有相應(yīng)的椎體、椎間盤破壞改變。X線重點觀察咽后壁軟組織影增大的程度和喉、氣道受壓的程度。同時注意頸椎曲度的變化和是否存在頸椎椎體和椎間盤的破壞。圖l-l-10咽后壁膿腫3、報告示范：咽后壁軟組織影增厚，厚約5mm，氣道略受壓，頸椎曲度變直?！踩潮茄拾楸茄什孔畛Ｒ姷膼盒阅[瘤，淋巴上皮癌最多，其次為鱗癌、未分化癌。腫瘤多發(fā)生在咽隱窩、咽側(cè)壁、咽頂后壁。主要病癥有鼻出血、鼻塞、耳鳴、耳聾，是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常見原因；晚期侵犯顱底可有頭痛。X線可以發(fā)現(xiàn)鼻咽頂后壁、咽側(cè)壁軟組織增厚或不規(guī)那么軟組織腫塊，氣道受壓狹窄、變形。晚期可以發(fā)現(xiàn)顱底骨質(zhì)破壞?！静±勘茄拾?、鼻咽側(cè)位[圖l-1-11]2、報告書寫要點：鼻咽側(cè)位片可以發(fā)現(xiàn)鼻咽頂后壁軟組織增厚或不規(guī)那么結(jié)節(jié)狀腫塊，可觀察氣道受壓狹窄的程度；頦頂位用來觀察鼻咽側(cè)壁的軟組織腫塊。顱底骨質(zhì)破壞提示病變有顱內(nèi)侵犯。圖l-1-11鼻咽癌3、報告示范：鼻咽頂后壁見軟組織腫塊樣增厚，呈僵硬感，與正常咽后壁組織境界不清，外表尚規(guī)整，斜坡局部骨質(zhì)破壞。〔四〕莖突過長綜合征莖突正常長度為2.5cm左右，其下緣不超過第二頸椎橫突。假設(shè)莖突發(fā)育過長或有額外的莖突舌骨韌帶骨化都會導(dǎo)致莖突過長，在臨床上引起咽部不適、咽痛和頭痛等病癥。通常在莖突正位片上可以測量莖突長度，從顳骨下緣測量到莖突末端?！静±壳o突過長1、莖突正位[圖l-1-12]2、報告書寫要點：在莖突正位片上從顳骨下緣測量到莖突末端，如果超過3cm可以確定為莖突過長；或者觀察莖突末端是否超過第二頸椎橫突。圖l-1-12莖突過長3、報告示范：雙側(cè)莖突末端超過第二頸椎橫突，余骨質(zhì)形態(tài)及關(guān)節(jié)未見異常改變?！参濉澈砗聿孔畛Ｒ姷牧夹阅[瘤是良性乳頭狀瘤，多無病癥，大者可有喉部不適、咳嗽，發(fā)生于聲帶者可有聲音嘶啞，嚴重者也可以出現(xiàn)呼吸困難。喉部最常見的惡性腫瘤多為鱗癌、腺癌，肉瘤少見。按照病變位置分為聲門上型、聲門型和聲門下型。臨床早期僅有喉部不適或異物感，隨后出現(xiàn)喉痛、喉鳴、聲嘶、咯血，晚期出現(xiàn)呼吸困難?！静±亢戆?、喉側(cè)位和喉正位體層[1-1-13]2、報告書寫要點：喉側(cè)位片及喉正位體層攝影可見聲帶增厚，氣道和喉腔狹窄變形。有時可見軟組織腫塊影突向喉室、聲門下區(qū)、喉前庭。圖1-1-13喉癌A.喉側(cè)位；B.喉正位體層〔吸氣位〕3、報告示范：喉側(cè)位像見會厭喉面增厚。局部見隆起腫塊影，外表不光滑。喉正位體層像顯示右側(cè)杓會厭皺襞及室?guī)к浗M織腫塊影。梨狀窩狹窄，喉室變淺，聲帶腫脹。第二節(jié)胸部

一、肺〔一〕正常肺部胸部的正常X線解剖包括胸廓、氣管、肺、縱隔、胸膜和膈肌，胸廓又包括軟組織和骨骼。根據(jù)各解剖結(jié)構(gòu)的組織密度不同，在胸片上呈現(xiàn)不同密度的影像。在胸廓和縱隔高密度影的襯托下，雙側(cè)肺野呈含氣透亮影。雙側(cè)膈肌將肺和腹部影像分隔開來。雙側(cè)及前后肋膈角均為銳角。胸膜在正常情況下菲薄、光滑，一般不顯影。【病例】肺部正常

圖1-2-1

正常胸部正側(cè)位A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-1]2、報告書寫要點：正常胸片報告的書寫應(yīng)按照一定順序，對胸片上的影像進行較全面描述的原那么，主要包括胸廓對稱與否，縱隔結(jié)構(gòu)的位置；雙肺野紋理、透過度和肺門大?。恍呐K的形狀、大小及位置情況，最后是膈肌和肋膈角。忽略對以上任何一項的觀察描述都是不應(yīng)該的。3、報告示范：胸廓對稱，縱隔居中。雙肺野紋理清晰，肺門影不大。心臟形態(tài)、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利?！捕炒笕~性肺炎大葉性肺炎是主要由肺炎雙球菌引起的細菌感染性疾病。好發(fā)于中青年人，起病急，病癥重。按感染時間先后病理分四期，即充血期、紅色肝樣變期、灰色肝樣變期和消散期。X線表現(xiàn)由于不同時期而不同，但主要改變?yōu)榉稳~或肺段的大片實變影，在正側(cè)位像上，可見靠近葉間胸膜的部位境界清楚，實變影內(nèi)有支氣管透亮影。【病例】右肺中葉大葉性肺炎圖1-2-2

右肺中葉大葉性肺炎A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-2]2、報告書寫要點：大葉性肺炎主要病理為炎性滲出，X線表現(xiàn)為大片密度增高的實變影，形態(tài)和患病肺葉相似。但為了和肺膿腫、肺不張、中心型肺癌等相鑒別，應(yīng)強調(diào)實變影的密度和體積，同時注意胸腔積液的有無和淋巴結(jié)的腫大，并盡可能動態(tài)觀察病灶的變化。另外右肺中葉大葉肺炎時上界為水平裂，比擬清晰，下緣不清晰，而且右心緣一般較模糊。3.報告示范：正位像右肺中下野可見大片狀密度增高影，密度均勻，上界清楚呈水平走行，下界模糊不清，右心緣模糊不清，肺野透過度減低。側(cè)位像見右肺中葉呈實變改變，葉間胸膜無凹陷。肺門無異常增大。左肺未見異常。膈肌光滑，肋膈角銳利。〔三〕支氣管肺炎支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是葡萄球菌、肺炎雙球菌及鏈球菌等致病菌進入呼吸道后所致的支氣管及支氣管周圍肺泡炎癥。多見于嬰幼兒、老年人及極度衰弱的患者或為手術(shù)后并發(fā)癥，臨床上以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難等為主要病癥。主要X線表現(xiàn)為肺紋理增強、模糊，沿肺紋理出現(xiàn)斑片狀陰影，同時也可出現(xiàn)肺氣腫、空洞及胸腔積液等改變?！静±恐夤芊窝讏D1-2-3

支氣管肺炎A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-3]2、報告書寫要點：支氣管肺炎因為是支氣管及支氣管周圍肺泡炎，故典型表現(xiàn)為沿增強肺紋理分布的小斑片狀陰影，與呈葉段分布的大葉性肺炎之大片陰影不同，而且無支氣管氣象。3、報告示范：雙肺紋理增強，左肺中下野紋理紊亂、模糊，左肺有沿肺紋理分布的小斑片狀模糊影，雙側(cè)肺門影不大。心臟形狀、大小在正常范圍。膈肌光滑，肋膈角銳利?！菜摹持夤軘U張支氣管擴張是指支氣管內(nèi)徑的病理性擴張，可分為先天性和繼發(fā)性兩種類型。繼發(fā)性支氣管擴張更為多見，為發(fā)生在肺內(nèi)一些病變之后，如肺結(jié)核、慢性肺炎、肺間質(zhì)纖維化等。支氣管擴張的發(fā)生部位以兩下葉基底段、左肺舌葉和右肺中葉多見。在X線平片上主要表現(xiàn)為肺紋理增粗，模糊，根據(jù)形態(tài)，支氣管擴張分為：①柱狀支氣管擴張；②靜脈曲張型支氣管擴張；③囊狀支氣管擴張。也可幾種支氣管擴張形態(tài)并存。【病例】雙肺囊狀支氣管擴張圖l-2-4

雙肺囊狀支氣管擴張1、胸部正位像[圖l-2-4]2、報告書寫要點：囊狀支氣管擴張呈蜂窩狀改變，合并感染時，囊腔內(nèi)有液平，病變區(qū)支氣管周圍有斑片或大片狀陰影。繼發(fā)性支氣管擴張常可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致支氣管擴張的原發(fā)病，如肺結(jié)核、慢性肺炎或胸膜肥厚等。X線平片對本病的診斷有一定限度，確定診斷需進一步支氣管造影或CT檢查。3、報告示范：雙肺紋理增強、紊亂，以中下肺野為著，且雙側(cè)中下肺野內(nèi)中帶可見沿肺紋理走行分布的多發(fā)囊狀透亮影，呈蜂窩狀改變。左肺下野膈上區(qū)透過度增高，肺紋理減少。心臟形狀、大小及位置在正常范圍，雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。〔五〕肺膿腫肺膿腫是肺部化膿性炎癥，病原菌以金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌多見，根據(jù)病菌侵入途徑分為支氣管源性肺膿腫和血源性肺膿腫，可發(fā)生于兒童及成人。支氣管源性肺膿腫多為單發(fā)，血源性肺膿腫為多發(fā)病灶。肺膿腫形成前表現(xiàn)為邊緣模糊的斑片狀或大片狀陰影。膿腫形成后，在大片狀陰影中可見密度減低區(qū)，內(nèi)可見液平。膿腫吸收期可表現(xiàn)為空洞逐漸縮小乃至閉合，周圍炎性滲出病灶可完全吸收不留痕跡，或殘留纖維索條影?！静±孔蠓蜗氯~膿腫圖1-2-5

左肺下葉膿腫A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-5]2、報告書寫要點：單發(fā)的支氣管源性肺膿腫典型表現(xiàn)為在大片致密陰影中有空洞形成，空洞內(nèi)多可見液氣平面，空洞壁一般較光滑。此種肺膿腫空洞因為周邊大片炎性滲出性改變、洞壁光滑、洞內(nèi)有液氣平面、沒有衛(wèi)星灶等特點，與肺結(jié)核空洞及肺癌空洞較容易鑒別。3、報告示范：正位像左肺中野中外帶可見大片密度增高影，其內(nèi)密度不均，可見大小約4cm×4.5cm的空洞，空洞內(nèi)壁光滑，壁較厚，其內(nèi)有氣液平面，側(cè)位像病灶位于左肺下葉背段。右肺紋理清晰。雙肺門影不大。心臟形態(tài)、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利?！擦撤谓Y(jié)核結(jié)核菌經(jīng)呼吸道初次吸入肺部引起的肺結(jié)核，稱為原發(fā)性肺結(jié)核，幾乎均為兒童患病。由原發(fā)結(jié)核灶復(fù)燃或從外界吸入結(jié)核菌再次感染的結(jié)核，稱為繼發(fā)性肺結(jié)核，多見于成人患者。肺結(jié)核屬于一種特殊炎癥。因結(jié)核菌數(shù)量、毒力及機體反響性狀態(tài)的不同，可表現(xiàn)為不同的類型。肺內(nèi)根本病變性質(zhì)包括滲出性、增殖性和變質(zhì)性病變。以滲出性為主的病變主要表現(xiàn)為漿液性或纖維素性肺泡炎。以增殖為主的病變那么形成具有一定特征的結(jié)核結(jié)節(jié)。以變質(zhì)為主的病變多有滲出性病變或增殖性病變開展而來。滲出性、增殖性及變質(zhì)性病變常同時存在于一個病灶內(nèi)，而以其中某一種為主。肺結(jié)核的不同病理形態(tài)決定了其在X線平片上的不同陰影表現(xiàn)，肺結(jié)核的根本X線表現(xiàn)包括云絮狀陰影，肺段、肺葉或一側(cè)肺陰影，結(jié)節(jié)狀陰影，球狀或腫塊陰影，空洞影，條索狀、星狀陰影及鈣化陰影?！静±?】原發(fā)綜合征圖1-2-6

右肺原發(fā)綜合征1、胸部正位像[圖1-2-6]2、報告書寫要點：原發(fā)綜合征包括肺原發(fā)病灶、結(jié)核性淋巴管炎及淋巴結(jié)炎，三者形成啞鈴狀為其典型表現(xiàn)，在X線平片上原發(fā)病灶及病灶周圍炎表現(xiàn)為致密而均勻的實變影，淋巴結(jié)炎為邊緣模糊的肺門腫大淋巴結(jié)，結(jié)核性淋巴管炎那么表現(xiàn)為肺原發(fā)病灶與肺門淋巴結(jié)之間的索條影，書寫報告時應(yīng)著重描述典型的啞鈴狀表現(xiàn)以便與肺葉、肺段炎癥所致的實變影相區(qū)別。3、報告示范：右肺上野中外帶可見片狀實變影，邊緣模糊，右肺門影增大，肺內(nèi)實變影與增大的肺門之間可見索條影相連。左肺紋理清晰，肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。【病例2】血行播散型肺結(jié)核〔急性粟粒型肺結(jié)核〕圖1-2-7

血行播散型肺結(jié)核1、胸部正位像[圖1-2-7]2、報告書寫要點：急性粟粒型肺結(jié)核主要表現(xiàn)為兩肺野呈磨玻璃樣密度增高，分布于兩肺的粟粒大小的結(jié)節(jié)陰影，大小均勻、密度均勻和分布均勻，即“三均勻〞特點。書寫報告時重點在于結(jié)節(jié)病灶“三均勻〞的描述，以便于與粟粒性轉(zhuǎn)移癌、肺泡癌等鑒別。3、報告示范：雙肺野內(nèi)均勻、彌漫分布大小相似的粟粒狀結(jié)節(jié)影。雙肺野透過度減低，呈磨玻璃狀改變。肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。【病例3】浸潤型肺結(jié)核圖1-2-8

雙肺漫潤型肺結(jié)核A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-8]2、報告書寫要點：此類結(jié)核是結(jié)核再感染所形成的新病灶，常發(fā)生在上葉尖后段和下葉背段，主要為滲出性肺泡炎。在X線片上表現(xiàn)為小葉、肺段或肺葉陰影，陰影邊緣模糊。有時與大葉性肺炎、小葉性肺炎表現(xiàn)相似，但一般浸潤型肺結(jié)核病灶內(nèi)部密度不均勻，中央可見高密度或低密度陰影。3、報告示范：雙肺上中野可見多發(fā)斑片狀模糊影，邊界欠清，病灶內(nèi)部密度不均，隱約可見索條及鈣化影。余肺野紋理清晰，雙肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。【病例4】結(jié)核性胸膜炎圖1-2-9

右側(cè)結(jié)核性胸膜炎A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-9]2、報告書寫要點：此型結(jié)核可因結(jié)核病灶的直接蔓延，也可因結(jié)核菌經(jīng)淋巴管逆行至胸膜，還可為彌漫至胸膜的結(jié)核菌體蛋白引起的過敏反響，在X線平片上主要表現(xiàn)為胸腔積液，報告書寫時主要集中在對胸腔積液的描述上。在作出肺結(jié)核診斷時，應(yīng)把X線檢查、臨床病癥、體征以及其他結(jié)核相關(guān)、檢查〔如結(jié)核菌素試驗、痰液檢查〕結(jié)合起來。3、報告示范：右側(cè)中下肺野呈一致性密度增高，上緣為外高內(nèi)低的弧線狀，右肺門及右心緣顯示不清，右側(cè)肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)略移位，右側(cè)膈肌顯示不清。左肺未見異常。左側(cè)膈肌光滑，左肋膈角銳利。〔七〕原發(fā)性支氣管肺癌支氣管肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上，臨床病癥可有咳嗽、胸痛、咳血絲痰等。在病理組織學(xué)上分為鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌等類型。按肺癌的發(fā)生部位主要分為中央型肺癌和周圍型肺癌。中央型肺癌是指發(fā)生于肺段及肺段以上支氣管的肺癌，周圍型肺癌發(fā)生于肺段以下支氣管。各型肺癌的主要X線征象包括瘤體征象、支氣管阻塞征象和胸部轉(zhuǎn)移或胸膜受侵征象等。【病例1】右肺上葉中央型肺癌圖1-2-10

右肺上葉中央型肺癌A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-10]2、報告書寫要點：中央型肺癌的瘤體征象是肺門區(qū)腫塊陰影，支氣管阻塞的繼發(fā)征象可出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、肺氣腫和支氣管擴張，胸部轉(zhuǎn)移征象是指在肺門或〔和〕縱隔部位可見腫塊陰影，常為原發(fā)腫瘤病灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)融合所至。中央型肺癌需要與肺結(jié)核、慢性〔機化性〕肺炎以及向肺野內(nèi)突出的縱隔腫瘤相鑒別，中央型肺癌的腫塊陰影密度一般較均勻，如腫塊陰影內(nèi)有結(jié)節(jié)或周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶時以肺結(jié)核多見，而慢性肺炎的陰影一般密度不均勻，可出現(xiàn)蜂窩狀影像。3、報告示范：右肺門區(qū)可見一較大的腫塊影，大小約5.0cm×6.0cm，腫塊邊緣呈分葉狀。右肺上葉支氣管變窄。右側(cè)水平葉間胸膜增厚。中上縱隔影增寬。左肺未見異常。雙側(cè)膈肌光滑，雙肋膈角銳利?！静±?】右肺上葉周圍型肺癌圖1-2-11

右肺上葉周圍型肺癌A.胸部正位；B.胸部右側(cè)位1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-11]2、報告書寫要點：周圍型肺癌的根本征象為腫塊，包括腫塊邊緣分葉征及毛刺，腫塊內(nèi)小泡征和空洞，較大支氣管受累可表現(xiàn)為肺內(nèi)腫塊陰影與肺段不張或阻塞性肺炎并存。周圍型肺癌尚需要與結(jié)核球鑒別，結(jié)核球多位于上葉尖后段及下葉背段，多無分葉，內(nèi)可有空洞及不規(guī)那么鈣化，另外結(jié)核球周圍常有衛(wèi)星灶。3、報告示范：右肺中野中外帶可見一類圓形致密腫塊影，大小約5.5cm×5.0cm，腫塊邊緣呈分葉狀，有短細毛刺。腫塊內(nèi)密度均勻，其內(nèi)無空洞，周圍無衛(wèi)星病灶。右肺門影不大。左肺未見異常。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。〔八〕肺轉(zhuǎn)移瘤肺部是轉(zhuǎn)移性腫瘤的好發(fā)部位，乳腺癌、結(jié)腸癌、肝癌等許多腫瘤均可轉(zhuǎn)移至肺部，其轉(zhuǎn)移途徑包括血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移或直接蔓延。根據(jù)轉(zhuǎn)移途徑的不同，轉(zhuǎn)移瘤的X線表現(xiàn)也不同。血行性轉(zhuǎn)移比擬多見，在X線平片上也更容易發(fā)現(xiàn)，多表現(xiàn)為兩肺中下野多發(fā)散在小結(jié)節(jié)或球形陰影，病灶密度中等且均勻，邊界清楚。直接蔓延見于一些縱隔、胸膜和胸壁軟組織惡性腫瘤，表現(xiàn)為原發(fā)病灶附近形成結(jié)節(jié)或腫塊。淋巴道轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為雙肺中下野多發(fā)小結(jié)節(jié)或粟粒狀陰影及網(wǎng)線狀陰影?！静±侩p肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤圖1-2-12

雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤1、胸部正位像[圖1-2-12]2、報告書寫要點：經(jīng)血行至肺部的轉(zhuǎn)移瘤多表現(xiàn)為兩肺中、下野多發(fā)的結(jié)節(jié)狀或球形陰影，邊緣清晰，密度均勻，有時轉(zhuǎn)移瘤中央可形成空洞。從腫瘤的數(shù)量、部位、形態(tài)及密度很容易與其他疾病鑒別。3、報告示范：雙肺野內(nèi)散在分布多發(fā)大小不等的類圓形結(jié)節(jié)影，以中下肺野中外帶為多，結(jié)節(jié)邊緣清晰光滑，密度均勻，其內(nèi)無空洞及鈣化，大小為1cm×1.5cm～3cm×4cm不等。雙肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利?！簿拧硽夤?、支氣管異物氣管、支氣管異物可發(fā)生于任何年齡，但以5歲以下兒童多見。異物引起的病理改變可分為以下4種：①雙向通氣，遠端氣道不發(fā)生梗阻；②呼氣性活瓣梗阻，逐漸發(fā)生阻塞性肺氣腫；③吸氣性活瓣梗阻，逐漸發(fā)生阻塞性肺不張；④完全梗阻，異物將氣道完全阻塞，引起肺不張。上述改變不僅取決于異物大小及所在部位，而且與氣道黏膜的炎性反響有關(guān)，異物吸入12～48h可發(fā)生較重的炎性改變。氣管、支氣管異物的直接征象為氣管、支氣管內(nèi)各種不透X線的異物陰影，間接征象包括阻塞性肺氣腫、阻塞性肺炎和肺不張，透視時可發(fā)現(xiàn)縱隔擺動?！静±孔笾髦夤芸赏竂線異物圖1-2-13

左主支氣管可透X線異物1、胸部吸氣和呼氣位像[圖1-2-13]2、報告書寫要點：由于本例是可透X線異物，所以缺乏異物影的直接征象，而只能依靠間接征象診斷?？v隔擺動是氣管支氣管異物的典型征象，呼氣性活瓣阻塞時縱隔在呼氣時向健側(cè)移位，吸氣時恢復(fù)正常；健側(cè)肺野在吸氣和呼氣時透過度有明顯變化，而患側(cè)肺野透過度無明顯變化。因此疑心氣管、支氣管異物的患者必須將胸部正側(cè)位像和透視檢查相結(jié)合，才能做出準(zhǔn)確診斷。3、報告示范：左側(cè)胸廓飽滿，左肺野透過度增高，吸氣和呼氣時無明顯變化。透視下見縱隔擺動，即呼氣時縱隔右移，吸氣時縱隔恢復(fù)正常。心臟形狀、大小未見異常。左側(cè)膈肌低平，雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。〔十〕肺水腫肺水腫是肺血管內(nèi)的液體向血管外轉(zhuǎn)移而引起的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)液體量增多，分間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫。間質(zhì)性肺水腫時水腫液主要聚集在肺間質(zhì)內(nèi)，肺泡性肺水腫時過多的液體積聚在終末氣腔內(nèi)。在X線平片上前者以肺紋理模糊、支氣管袖套征、KerleyB線為主，后者以肺內(nèi)斑片陰影和結(jié)節(jié)陰影為主。【病例1】肺泡性肺水腫圖1-2-14

肺泡性肺水腫A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-14]2、報告書寫要點：肺泡性肺水腫早期的腺泡結(jié)節(jié)影可以很快融合成斑片狀小葉實變影，或同時累及幾個肺段的大片影，其內(nèi)可見含氣支氣管分支影。一般實變影的邊緣十分模糊。肺泡性肺水腫以雙側(cè)肺野內(nèi)、中帶分布為主，其密度自內(nèi)至外逐漸變淡；肺野外帶、肺尖及肺底局部布較少或正常，此即所謂中央型分布。此例中央型肺水腫氣腔實變影廣泛但不對稱地分布在雙肺各部，而且以右下肺野較為明顯，表現(xiàn)為數(shù)個、較大的、輪廓清楚的類圓形實變影，形似原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤，較少見。但結(jié)合臨床及心臟改變那么容易診斷。3、報告示范：雙肺野內(nèi)以肺門為中心廣泛分布斑片狀實變影，尤以右肺下野為著，實變影密度較高，邊緣模糊。雙肺門影增大、模糊。心尖向左下移位。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利?！静±?】間質(zhì)性肺水腫圖1-2-15

間質(zhì)性肺水腫A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-15]2、報告書寫要點：由于肺靜脈壓力升高導(dǎo)致肺血重新分布，是肺淤血最早出現(xiàn)的影像學(xué)征象，表現(xiàn)為兩上肺靜脈分支擴張，而下肺靜脈分支變細。小葉間隔積液使間隔增寬，形成小葉間隔線，即KerleyB線和KerleyA線。B線和A線的出現(xiàn)為左心衰竭的可靠征象，又可作為間質(zhì)性肺水腫的診斷依據(jù)。3、報告示范：雙肺上野紋理增粗，雙肺中下野外帶可見橫行線狀影與胸壁垂直，長2～3cm，即KerleyB線，肺門影不大。心臟橫徑增大，心尖向左下移位。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。二、縱隔〔一〕胸腺瘤胸腺瘤起源于胸腺上皮細胞，是最常見的縱隔腫瘤之一，約占前縱隔腫瘤的50%；可發(fā)生于任何年齡，70%的患者年齡＞40歲，經(jīng)常介于40～60歲之間，兒童及年齡＜20歲者非常少見。分為良性胸腺瘤和侵襲性胸腺瘤或惡性胸腺瘤。臨床上，約半數(shù)患者于體檢時偶然發(fā)現(xiàn)縱隔腫物，25%～30%患者伴有咳嗽、氣短、胸痛、吞咽困難、聲嘶，或發(fā)生呼吸道感染；重癥肌無力是胸腺瘤最常見的合并癥，而且患者相對年輕、瘤體相對較小，8%～15%的重癥肌無力患者伴有胸腺瘤；但是兒童期重癥肌無力與胸腺瘤之間幾乎沒有相關(guān)性。胸腺瘤多發(fā)生于前縱隔中部偏上，但是可見于從胸廓入口至橫膈的任何部位；腫瘤特征性地向中線一側(cè)生長，較大者可向縱隔兩側(cè)突出，較小者完全位于縱隔內(nèi)，X線平片可無異常發(fā)現(xiàn)?！静±恐邢驴v隔內(nèi)胸腺瘤圖1-2-16

中下縱隔內(nèi)胸腺瘤A.胸部正位像；B.胸部左側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-16]2、報告書寫要點：良性胸腺瘤邊緣光滑，可有分葉狀輪廓，多數(shù)密度均勻，一般向一側(cè)肺野內(nèi)突出。侵襲性胸腺瘤呈浸潤性生長，突破包膜，邊緣毛糙不整齊。向肺野內(nèi)突出的胸腺瘤前方一般可看到被遮擋的正常肺紋理，那么可與肺內(nèi)腫瘤相鑒別。3、報告示范：正位像左側(cè)中下縱隔內(nèi)和側(cè)位像前縱隔內(nèi)，可見軟組織影向左側(cè)胸腔突出，密度均勻，未見鈣化，邊緣光滑呈分葉狀，其前方可見被遮蓋的肺紋理。余肺紋理清晰，肺門影不大。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利?！捕硱盒粤馨土鰫盒粤馨土鰹榘l(fā)生于淋巴結(jié)或結(jié)外淋巴組織的全身性惡性腫瘤，包括霍奇金病〔HD〕和非霍奇金淋巴瘤〔NHL〕兩大類型。任何年齡均可發(fā)病，以20～40歲多見，約占50%。絕大多數(shù)縱隔惡性淋巴瘤僅是全身系統(tǒng)性淋巴瘤的一局部，以累及縱隔和肺門淋巴結(jié)多見。腫瘤位于前縱隔血管前間隙、兩側(cè)氣管旁、隆突下和肺門區(qū)，相當(dāng)于中縱隔上中部。臨床上，首發(fā)病癥以無痛性、進行性淋巴結(jié)腫大最為典型，常先有頸部、鎖骨上淋巴結(jié)腫大并因此而就醫(yī)。淋巴瘤對放射治療甚為敏感，復(fù)查X線平片可見腫瘤縮小。惡性淋巴瘤多同時累及縱隔內(nèi)及雙側(cè)肺門區(qū)多組淋巴結(jié)，生長迅速，融合成塊。X線平片示上縱隔影向兩側(cè)增寬〔多見于HD)，有時一側(cè)明顯〔多見于NHL)，輪廓清楚而呈波浪狀，氣管及大支氣管受壓變窄?？v隔、肺門淋巴結(jié)病變經(jīng)支氣管血管束蔓延至肺實質(zhì)，此即肺繼發(fā)性淋巴瘤，尤多見于HD。縱隔、肺門淋巴結(jié)增大致淋巴管或靜脈阻塞可出現(xiàn)胸腔積液、心包積液。惡性淋巴瘤侵犯胸壁表現(xiàn)為胸壁軟組織腫塊，經(jīng)常位于胸肌內(nèi)或胸肌之間。【病例】霍奇金病圖1-2-17

霍奇金病1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-17]2、報告書寫要點：霍奇金病患者的縱隔內(nèi)腫瘤輪廓清晰，邊緣呈波浪狀，向兩側(cè)肺野內(nèi)突出，而且對較大氣道有明顯的壓迫。需要與縱隔內(nèi)的其他腫瘤如胸腺瘤等相鑒別。3、報告示范：上中縱隔明顯增寬，呈軟組織密度，密度均勻，未見鈣化，邊緣清晰呈波浪狀，氣管受壓變窄。雙肺內(nèi)紋理清晰，肺門影不大。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。三、胸膜〔一〕氣胸及液氣胸氣胸是指胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)氣體，是胸膜損傷所致，發(fā)生氣胸時可見被壓縮的肺邊緣。假設(shè)發(fā)生開放性氣胸，那么胸腔內(nèi)氣體逐漸增多，肺明顯壓縮甚至萎陷。肺撕裂或肋間血管破裂時可發(fā)生血胸或血氣胸，血胸表現(xiàn)為不同量的胸腔積液，血氣胸那么表現(xiàn)為胸腔內(nèi)液氣平面?！静±孔髠?cè)液氣胸圖1-2-18

左側(cè)液氣胸A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-18]2、報告書寫要點：氣胸在X線平片上主要表現(xiàn)為患側(cè)胸廓飽滿，胸壁內(nèi)側(cè)可見無肺紋理的透亮區(qū)，在透亮區(qū)內(nèi)側(cè)可見被壓縮的肺邊緣。由于胸腔內(nèi)氣體的多少不同，肺被壓縮的程度也不同。當(dāng)胸腔內(nèi)同時有液體時，即表現(xiàn)為液氣胸，出現(xiàn)氣液平面。如果患者有外傷史，還應(yīng)注意有無肋骨骨折和肺出血、肺挫裂傷。3、報告示范：左側(cè)胸腔上外側(cè)部可見無紋理區(qū)，無紋理區(qū)內(nèi)側(cè)可見被壓縮的肺邊緣，左肺體積明顯縮小，左側(cè)肋膈角變鈍。左側(cè)肋間隙增寬，縱隔略向右移。右肺未見異常，右肋膈角銳利。〔二〕縱隔氣腫縱隔氣腫是指胸部閉合外傷時，氣體進入肺間質(zhì)，再經(jīng)肺門進入縱隔內(nèi)，氣管和食管破裂也常并發(fā)縱隔氣腫?？v隔內(nèi)氣體進入頸部或胸壁可形成皮下氣腫。【病例】縱隔氣腫圖1-2-19縱隔氣腫A.胸部正位像；B.胸部左側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-19]2、報告書寫要點：在X線平片上縱隔氣腫表現(xiàn)為縱隔兩旁平行于縱隔的條帶狀氣體影，在心影兩旁尤為明顯，縱隔胸膜受推壓外移。側(cè)位胸片上氣體位于胸骨前方，將縱隔胸膜向后推移，呈線狀陰影。3、報告示范：正位像左側(cè)心緣旁可見條帶狀氣體影，外緣見被推壓向外移位的縱隔胸膜。側(cè)位像上見氣體影位于縱隔胸膜前方，將縱隔胸膜向后推移。雙肺內(nèi)紋理清晰，肺門影不大。膈肌光滑，肋膈角銳利。四、膈肌〔膈膨升〕膈膨升是由于膈肌發(fā)育不全或萎縮引起，可發(fā)生于任何年齡，以中老年較常見，男性比女性多見。一般無臨床病癥。主要X線表現(xiàn)為橫膈升高〔橫膈運動減弱多見，運動完全消失少見〕、橫膈局限性膨升或橫膈膨升伴盤狀肺不張或胃扭轉(zhuǎn)。【病例】右膈局限性膨升圖1-2-20

右膈局限性膨升A.胸部正位像；B.胸部右側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-2-20]2、報告書寫要點：橫膈局限性膨升多位于橫膈前內(nèi)部，在橫膈上可呈半球形或立卵形陰影，右側(cè)較左側(cè)多見，吸氣時明顯，呼氣時略扁平。由于膈肌運動減弱膈上方肺組織可出現(xiàn)盤狀肺不張。局限性膈膨升需要與膈疝、橫膈腫瘤鑒別。3、報告示范：右側(cè)膈肌前部呈半球形向上膨凸，膈肌上方可見橫行條帶影，余雙肺野紋理清晰，肺門影不大。心臟形狀、大小及位置在正常范圍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。透視下膈肌運動減弱。第三節(jié)心臟一、正常心臟【舉例】正常心臟圖1-3-l

正常心臟A.心臟遠達后前位像；B.心臟右前斜位像；C.心臟左前斜位像1、心臟遠達后前位、右前斜位及左前斜位像[圖1-3-l]2、報告示范：雙肺野透過度正常，血管紋理清晰，肺內(nèi)未見異常密度區(qū)。心臟及大血管影在正常范圍，心臟各弓形態(tài)正常，心胸比值50%。膈肌光整，肋膈角銳利。二、先天性心臟病〔一〕房間隔缺損房間隔缺損居先天性心臟病發(fā)病率第2位，其血流動力學(xué)改變?yōu)樽笙蛴曳至鳎纬溲?，右房右室增大。血液分流大小與缺損大小、兩心房壓差及肺動脈阻力有直接關(guān)系。臨床表現(xiàn)為活動后呼吸困難、反復(fù)呼吸道感染及心力衰竭等。聽診于胸骨左緣第2～3肋間可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺動脈瓣區(qū)第2音固定分裂?！静±糠块g隔缺損圖1-3-2

房間隔缺損A.心臟遠達后前位像；B.心臟右前斜位像；C.心臟左前斜位像1、心臟遠達后前位像，右前斜位像及左前斜位像[圖1-3-2]2、報告書寫要點：小的房間隔缺損可表現(xiàn)為肺血和心影無明顯變化，此時應(yīng)注意結(jié)合心臟聽診情況。房間隔缺損典型征象為：肺血增多，心臟呈“二尖瓣〞型，右心房及右心室增大。透視下可見肺門血管搏動增強，有“肺門舞蹈〞表現(xiàn)。房間隔缺損伴有重度肺動脈高壓時，肺動脈段呈瘤樣凸出，主肺動脈高度擴張，外周肺動脈分支變細、稀疏，形成“殘根狀〞改變，此時右心室增大為主，右心房增大反而不明顯。3、報告示范：肺血增多，雙側(cè)肺門增大，心臟呈“二尖瓣型〞輕度增大，主動脈結(jié)小，肺動脈段明顯凸出，心尖圓隆，右心房增大至右二弓向右、上凸出。心胸比值0.6。右前斜位，心前緣下部右室段膨隆，心膈接觸面增大，心前間隙縮小。食管未見受壓移位。左前斜位，心前緣前凸，以肺動脈圓錐部為著。心后緣后凸。余心臟各弓形態(tài)未見異常。兩側(cè)膈肌光整，肋膈角銳利。診斷：符合先心病，房間隔缺損改變。〔二〕室間隔缺損室間隔缺損是最常見的先天性心臟病之一，根據(jù)缺損的部位，室間隔缺損可分為3類：膜周部、漏斗部及肌部。本病的血流動力學(xué)改變因缺損的大小及體、肺動脈阻力不同而有較大差異。一般為心室水平的左向右分流，小的缺損可對心肺功能無明顯影響，中到大量左向右分流，可出現(xiàn)雙室增大，肺動脈高壓。當(dāng)肺動脈壓進一步升高，接近或超過體動脈那么出現(xiàn)雙向分流乃至右向左為主的分流，臨床出現(xiàn)發(fā)紺，稱為艾森門格綜合征。本病常見病癥為心慌氣短、活動受限、易患呼吸道感染。聽診胸骨左緣3～4肋間可聞及收縮期雜音?！静±渴议g隔缺損圖1-3-3

室間隔缺損A.心臟遠達后前位像；B.心臟右前斜位像；C.心臟左前斜位像1、心臟遠達后前位、右前斜位及左前斜位像[圖1-3-3]2、報告書寫要點：典型室間隔缺損，肺血增多，心影呈二尖瓣型，主動脈結(jié)縮小，肺動脈段中至高度凸出，肺動脈擴張，左、右心室增大，以左心室增大為主。注意與房間隔缺損鑒別，后者以右心房、右心室大為主，左室不增大。室間隔缺損雙側(cè)心室大與動脈導(dǎo)管未閉相似，但前者主動脈結(jié)小；后者主動脈結(jié)寬，可有“漏斗征〞。3、報告示范：雙肺血管紋理增多，增粗，肺門影增大，肺內(nèi)未見異常密度區(qū)。心影重度增大，呈“二尖瓣型〞。肺動脈段凸出，左四弓延長，心尖圓隆，心膈面增寬。心胸比值0.73。右前斜位，心前緣突起，心前間隙明顯縮小，食管未見受壓移位。左前斜位，心右緣下段明顯向后膨隆，心后間隙消失。余各弓形態(tài)未見異常。膈肌光整，肋膈角銳利?！踩硠用}導(dǎo)管未閉動脈導(dǎo)管未閉是最常見的先天性心臟病之一，約占先天性心臟病的20%。在胎兒時期，動脈導(dǎo)管為連接主動脈弓遠端和左肺動脈根部的正常血管結(jié)構(gòu)，是胎兒期血液循環(huán)的主要通路。出生15～20h后動脈導(dǎo)管功能性關(guān)閉并逐漸退化為動脈導(dǎo)管韌帶，持續(xù)不閉者那么形成動脈導(dǎo)管未閉。該病的血流動力學(xué)改變因體循環(huán)及肺循環(huán)壓力相差懸殊，可引起連續(xù)的左向右分流，致體循環(huán)血流量降低，肺循環(huán)及回流致左心的血流量增加，左心容量負荷加重，導(dǎo)致左心衰竭。同時肺血流量的增加，可引起肺小動脈的功能性以致器質(zhì)性損害，阻力升高從而導(dǎo)致不同程度的肺動脈高壓，右室壓力負荷加重。肺動脈高壓接近或超過體動脈者導(dǎo)致雙向或以右向左為主的分流。臨床上按其形態(tài)可分為3個類型：圓柱型〔管型〕，漏斗型，窗型。本癥可單發(fā)，也可與其他先天性心臟病并存，如室間隔缺損，主動脈縮窄等。少量分流時患者可無病癥；重癥者可出現(xiàn)活動后心悸、氣短。聽診，胸骨左緣2～3肋間可聞及連續(xù)性機器樣雜音?！静±縿用}導(dǎo)管未閉圖1-3-4

動脈導(dǎo)管未閉A.心臟遠達后前位像；B.心臟左側(cè)位像1、心臟遠達后前位及左側(cè)位像[圖1-3-4]2、報告書寫要點：動脈導(dǎo)管未閉的典型X線表現(xiàn)為肺血增多，主動脈結(jié)增寬，左心室增大?！奥┒氛鳕暿窃摬≥^為特異的征象，表現(xiàn)為主動脈結(jié)下方的動脈壁向外膨隆，其下方降主動脈在與肺動脈段相交處驟然內(nèi)收，主要是由于導(dǎo)管附著處主動脈壁的局部漏斗形膨出所致，應(yīng)注意描寫。3、報告示范：雙肺血管紋理增多，增粗，肺門影增大，肺內(nèi)未見實質(zhì)病變。心影中度增大，心胸比值0.59。主動脈結(jié)增寬，可見“漏斗征〞，肺動脈段凸出，心尖部向左下延伸。心右緣可見“雙房影〞。側(cè)位心前緣與胸骨接觸面延長，心前間隙縮小。心后緣左房段后移，食管中段受壓，心后間隙縮小。雙側(cè)膈肌光整，肋膈角銳利?！菜摹撤逅穆?lián)癥法洛四聯(lián)癥是最常見的發(fā)紺型先心病，包括4種畸形：肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨及右室肥厚。主要畸形為肺動脈狹窄和室間隔缺損。肺動脈狹窄多為漏斗部狹窄，可合并瓣膜或瓣環(huán)部狹窄。室間隔缺損絕大多數(shù)是膜周型。四聯(lián)癥的臨床表現(xiàn)主要取決于肺動脈狹窄及血流梗阻的程度?；純憾嘤谏?～6個月出現(xiàn)杵狀指〔趾〕，口唇發(fā)鉗，喜蹲踞，重度缺血者可發(fā)生缺氧性暈厥。聽診于胸骨左緣2～4肋間可聞及收縮期雜音，肺動脈第二音減弱甚至消失。【病例】法洛四聯(lián)癥圖1-3-5

法洛四聯(lián)癥A.心臟遠達后前位像；B.心臟左側(cè)位像1、心臟遠達后前位及左側(cè)位像[圖1-3-5]2、報告書寫要點：其典型表現(xiàn)為“靴形心〞，心尖圓隆上翹，肺動脈段稍凹或平直。肺血減少，肺門影小。右心室增大。重癥法洛四聯(lián)癥時，心臟增大明顯，呈典型“靴形〞。肺門陰影顯著縮小或無明確肺門結(jié)構(gòu)，代之以粗亂的血管影或網(wǎng)狀血管紋理。心臟增大程度，主動脈升部、弓部擴張程度，肺血減少程度，有無側(cè)支循環(huán)有助于判斷病變的輕重。還應(yīng)注意有無合并畸形，如右位主動脈弓，一側(cè)肺動脈缺如等。3、報告示范：肺血減少，雙側(cè)肺門影縮小，右肺門周圍見粗亂的網(wǎng)狀血管影，肺內(nèi)未見實質(zhì)病變。心影重度增大，“靴形心〞，心胸比值0.70。主動脈結(jié)增寬，心腰凹陷，心尖圓隆上翹。側(cè)位示心前間隙縮小，肺動脈縮小，余各弓形態(tài)未見異常。膈肌光整，肋膈角銳利。三、高血壓心臟病高血壓是危害人類健康的常見疾病，是心腦血管病的重要危險因素之一。按照病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者占80%～90%。此時，全身小動脈廣泛痙攣，外周阻力增加，動脈壓增高，左心室心肌收縮增強以致代償性肥厚，產(chǎn)生向心性肥大。心肌代償功能不全時，心肌泵血能力下降，心腔逐漸擴大，產(chǎn)生左側(cè)心力衰竭，肺淤血，甚至涉及右心，產(chǎn)生全心衰竭。由高血壓導(dǎo)致的左心室或全心增大甚至心功能不全稱為高血壓心臟病。臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、心悸、失眠等，嚴重者出現(xiàn)左側(cè)心力衰竭及全心衰竭病癥?！静±扛哐獕盒呐K病圖1-3-6

高血壓心臟病1、心臟遠達后前位像[圖1-3-6]2、報告書寫要點：高血壓心臟病X線表現(xiàn)主要為，心影增大呈“主動脈型〞心，主動脈增寬，伸展，心腰凹陷。早期左心室向心性肥大表現(xiàn)為左心室上段明顯圓隆，心尖圓鈍。心腔增大時，那么為左心室段延長，心尖下移。觀察上述征象時，還應(yīng)注意有無其他引起繼發(fā)性高血壓的征象，如縱隔腫塊〔異位的嗜鉻細胞瘤〕，主動脈異常，肋骨切跡等。3、報告示范：雙肺透過度正常，肺紋理略增強，肺內(nèi)未見實質(zhì)病變?？v隔居中，心影輕度增大，呈“主動脈型〞。主動脈結(jié)增寬，左室段上部圓隆。心胸比值0.55。膈面光整，肋膈角銳利。四、風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病是風(fēng)濕性心瓣膜炎的后遺病變。各瓣膜均可受累，以二尖瓣最為常見，主動脈瓣次之。瓣葉粘連，瓣口縮小，同時健索纖維化，短縮，牽拉愈合的瓣膜下移呈漏斗狀，形成瓣膜狹窄。假設(shè)瓣葉收縮、卷曲變形，瓣緣不規(guī)那么，那么使兩瓣葉收縮期不能緊密閉合而產(chǎn)生關(guān)閉不全。風(fēng)濕性心臟病的血流動力學(xué)因病變部位和嚴重程度而異。單純二尖瓣狹窄約占風(fēng)濕性心臟病的40%，其次二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全及聯(lián)合瓣膜損害也較常見。瓣膜損害較輕或心功能代償時，臨床雖有相應(yīng)瓣膜損害的體征，但病人可無明顯病癥，或僅輕度活動后心悸、氣短。一旦失代償那么病癥加重，出現(xiàn)活動受限以及出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)?！静±齦】二尖瓣狹窄圖1-3-7

二尖瓣狹窄A.心臟遠達正位像；B.心臟遠達左側(cè)位像1、心臟遠達正位及左側(cè)位像[圖1-3-7]2、報告書寫要點：二尖瓣狹窄的根本X線表現(xiàn)為左房及右室增大伴不同程度的肺循環(huán)高壓。左房增大為其定性診斷的重要征象應(yīng)著重描寫。左房增大最早壓迫食管，形成限局性壓跡，然后形成右心緣的“雙邊影〞，再出現(xiàn)左心緣第三弓膨出，最后壓迫支氣管，使氣管分叉角度開大，尤其是左主支氣管抬高。有時巨大的左心房主要向后突出，后緣超過脊柱前緣，食管壓跡可不明顯。3、報告示范：雙肺淤血，上肺靜脈增寬，心臟呈“二尖瓣〞型，中等增大，心胸比值0.60。心右緣可見“雙邊影〞。左側(cè)位像，心前緣右室段膨隆，右心室與胸骨后接觸面增大，食管下段向后彎曲移位。余心臟各弓形態(tài)未見異常。膈面光整，肋膈角銳利。【病例2】二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全圖1-3-8

二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全A.心臟遠達正位像；B、心臟遠達右前斜位；C.心臟遠達左前斜位像1、心臟遠達正位、右前斜位及左前斜位像[圖1-3-8]2、報告書寫要點：在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全時，X線平片兼有兩者的征象或以嚴重病變的表現(xiàn)為主。關(guān)閉不全較輕而以狹窄為主者心臟形態(tài)變化與單純二尖瓣狹窄相仿。假設(shè)關(guān)閉不全較顯著，那么左心房、左右心室均增大，重者可有肺循環(huán)高壓征象。描述時注意心臟各弓形態(tài)及肺血變化。3、報告示范：正位像見雙肺紋理增強模糊，雙上肺靜脈擴張，雙肺門影稍濃，心影呈“二尖瓣型〞,肺動脈段突出，左心耳突出，心尖略向左下移位，心右緣見“雙邊影〞。右前斜位食管明顯受壓后移。左前斜位左主支氣管抬高，心后緣向后移位并略向下移，余無特殊所見?！静±?】聯(lián)合瓣膜病圖1-3-9

聯(lián)合瓣膜病A.心臟遠達正位像；B.心臟右側(cè)位像1、心臟遠達正位像及右側(cè)位像[圖1-3-9]2、報告書寫要點：聯(lián)合瓣膜病是引起心臟重度增大的原因之一，其中較常見者為二尖瓣合并主動脈瓣損害，其次為二尖瓣、三尖瓣損害或二尖瓣、主動脈瓣及三尖瓣損害。注意各弓形態(tài)變化有助于分析瓣膜受累情況。3、報告示范：雙上肺靜脈擴張，下肺紋理增多，模糊，右肋膈角處見KerleyB線，余肺內(nèi)未見異常密度區(qū)。肺門影稍大。心影重度增大，心胸比值0.72。左四弓延長，心尖圓鈍。氣管分叉角開大，心右緣見“雙邊影〞。右側(cè)位心臟前后徑擴大，心前間隙消失，心后緣上段飽滿。膈肌光整，肋膈角銳利。五、慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病〔簡稱肺心病〕是指由于慢性支氣管炎、肺氣腫、其他肺部疾病或肺血管病變引起的心臟病，伴有肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全。臨床表現(xiàn)主要有咳嗽、咳痰、氣短、心悸等。主要表現(xiàn)為肺氣腫和慢性支氣管炎的體征。肺動脈第2音亢進，心前區(qū)搏動增強，頸靜脈怒張，肝腫大有壓痛，可聞及三尖瓣收縮期雜音及下肢水腫等，口唇常有發(fā)紺及鼻翼呼吸表現(xiàn)?！静±柯灾夤苎住⒎螝饽[、肺心病圖1-3-10

慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病A.胸部正位像；B.胸部側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-3-10]2、報告書寫要點：其主要影像表現(xiàn)為肺部病變、肺動脈高壓及右心室增大。肺部病變最常見的為肺氣腫，慢性支氣管炎，肺纖維化，慢性肺結(jié)核，胸廓畸形等。肺動脈高壓是肺心病的特征，表現(xiàn)為肺動脈段突出，右肺下動脈主支橫徑＞15mm，肺動脈主支擴張，外圍分支驟然變細，稱為“殘根征〞。是肺動脈高壓的一個特殊征象。3、報告示范：桶狀胸，雙肺透過度尚可，肺紋理增粗紊亂，右側(cè)鎖骨下區(qū)見少許結(jié)節(jié)硬化及纖維條索影。縱隔居中，肺門影不大。心臟橫徑不大，肺動脈段突出，右下肺動脈增寬，心尖圓鈍。雙側(cè)膈肌光滑，肋膈角銳利。右側(cè)乳腺影缺如。六、心肌病心肌病是指原發(fā)性心肌病，其原因與發(fā)病機制至今未明。1995年WHO將原發(fā)性心肌病分為擴張型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病和心律不齊型右心室發(fā)育不良。1、擴張型心肌?。簲U張型心肌病是心肌病中最常見的類型，其主要特點是心室擴張，心肌松弛無力，心肌不厚或偏厚，心室收縮功能降低，舒張期血量和壓力升高，心排血量降低。病理改變心肌纖維不均勻肥大，心肌細胞發(fā)生腫脹、空泡變性、散在壞死和少量炎性細胞浸潤等。臨床表現(xiàn)為活動后心悸、氣短、胸悶，嚴重可出現(xiàn)夜間呼吸困難。影像表現(xiàn)無特異性，必須密切結(jié)合臨床和心電圖，在排除其他疾病的根底上作出診斷?！静±繑U張型心肌病圖1-3-11

擴張型心肌病A.心臟遠達后前位像：B.心臟左側(cè)位像〔1〕心臟遠達后前位像及左側(cè)位像[圖1-3-11]?！?〕報告書寫要點：本病心臟多呈中、重度增大，心影呈“主動脈型〞或“普大型〞。兩心室增大，以左心室為著?？珊喜⒆?、右心房增大。依心功能不同，可見不同程度的肺淤血，肺水腫等。應(yīng)注意與風(fēng)心病二尖瓣病變及大量心包積液鑒別?！?〕報告示范：兩肺輕度淤血，上腔靜脈增寬，心影向兩側(cè)擴大，左四弓下延，心膈面增寬，心胸比值0.75。側(cè)位像顯示右心增大，心前間隙消失，食管受壓向后移位。透視下見兩側(cè)心緣搏動減弱。膈面光整，肋膈角銳利。2、肥厚型心肌病：肥厚型心肌病是指左心室前壁，特別是室間隔心肌肥厚，多凸向左心室腔，左室后壁很少受累，收縮期可發(fā)生流出道梗阻，稱為肥厚型梗阻性心肌病；不伴有梗阻者，稱為肥厚型非梗阻性心肌病。本病多見于青少年。臨床表現(xiàn)可無任何自覺病癥，或有心悸、氣短病癥；假設(shè)左室流出道梗阻，可引起活動后頭暈或暈厥，嚴重者甚至碎死?！静±糠屎裥托募〔Dl-3-12

肥厚型心肌病心臟遠達后前位像〔1〕心臟遠達后前位像[圖l-3-12]。〔2〕報告書寫要點：肥厚型心肌病心影多呈“主動脈〞型，增大不明顯，主要為左心室肥厚致左四弓上部異常圓隆。少數(shù)心臟呈中至高度增大，主要累及左心室。心臟搏動正常或增強，頻率較慢。肺血管紋理多正常，心臟明顯增大者，可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫。因此，本型心肌病的X線平片常無特殊征象，多需結(jié)合臨床病癥及體征，提示該病變。〔3〕報告示范：雙肺血管紋理正常，肺內(nèi)未見異常密度區(qū)。心影中度增大，呈“主動脈〞型，左室段圓隆向左下方增大，右二弓膨隆，余各弓形態(tài)未見明顯異常。心胸比值0.56。膈面光整，肋膈角銳利。七、心包病變〔一〕心包積液心包腔內(nèi)的液體如超過50ml，即為心包積液。其致病因素很多，有各種病因引起的急、慢性心包炎，心力衰竭，右心功能不全，腎功能衰竭，心包腫瘤特別是惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；創(chuàng)傷及風(fēng)濕熱以及甲狀腺功能減退等都可引起不同程度的心包積液。心包積液由于開展速度不同，臨床表現(xiàn)也不一樣，急性者積液量短期內(nèi)迅速增加，可引起心包填塞，出現(xiàn)休克，甚至猝死。慢性者液體為緩慢增多，可逐漸適應(yīng)2000～3000ml的液體，患者病癥可較輕，如液體達3O00ml以上，可有心包填塞病癥?！静±啃陌e液圖1-3-13

心包積液A.胸部正位像；B.胸部側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-3-13]2、報告書寫要點：心包積液少于250ml時，X線檢查很難發(fā)現(xiàn)。中到大量心包積液時，心影向兩側(cè)對稱性增大呈“球形〞或“燒瓶形〞，心緣各弓界限消失，心膈角銳利。肺血管紋理正常，巨大心影與清晰的肺血管紋理的不相稱，為其主要征象。心包積液與擴張型心肌病都顯示心影中重度增大，心臟搏動減弱，兩者的鑒別點為透視可見前者心臟搏動明顯減弱甚至消失，肺血管紋理多正常；后者雖心臟搏動減弱但不消失，多有不同程度的肺淤血改變。3、報告示范：兩肺血正常，心影呈球形，高度增大，心臟各弓形態(tài)消失，上腔靜脈擴張，心胸比值0.92。左側(cè)位像，心影普遍向前、向后擴大，左主支氣管和食管受壓向后移位。雙膈面光整，肋膈角銳利?！捕晨s窄性心包炎急性心包炎后，局部患者心包臟、壁兩層粘連，形成鞏固的纖維瘢痕結(jié)締組織粘連于心臟上，明顯地影響了心臟的收縮和舒張功能，而產(chǎn)生一系列臨床病癥，稱為縮窄性心包炎。常見病因為結(jié)核性、化膿性、病毒性和非特異性炎癥。由于心包異常增厚，限制心臟的舒張功能，使體、肺靜脈壓力升高，靜脈回心血量下降，心排血量降低，造成脈壓下降。主要病癥為呼吸困難，可出現(xiàn)端坐呼吸，腹脹、心悸、衰弱、納差等。增厚粘連的心包可有鈣化，稱為“盔甲心〞，是其特征性表現(xiàn)?！静±靠s窄性心包炎圖1-3-14縮窄性心包炎A.胸部正位像；B.胸部側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-3-14]2、報告書寫要點：心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，可呈蛋殼狀、不規(guī)那么帶狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀，可包繞整個心緣或心臟大部。鈣化多分布于房室間溝、右室前緣和膈面，其次是在左心室的周圍。在診斷本病時應(yīng)注意結(jié)合臨床資料加以分析，注意與粘連性心包炎及心肌梗死形成的室壁瘤鈣化鑒別。3、報告示范：輕度肺淤血，上腔靜脈影增寬，心影呈中度增大，心臟正?；《认В?、右心緣平直，左心緣隱約可見不規(guī)那么條帶狀鈣化影，右胸下部胸膜肥厚。側(cè)位像，右心室前部和膈面，見不規(guī)那么條帶狀、斑片狀及結(jié)節(jié)狀鈣化影。余肺內(nèi)未見異常密度區(qū)。左膈光整，肋膈角銳利?！踩承陌夷[心包囊腫是指發(fā)生于心包的一種先天性囊腫，與心包腔隔絕。病變可發(fā)生于心包任何部位，但以右心膈角最常見。囊腫大小不一，薄而透明，囊內(nèi)有淡黃色透明液體，液體量一般在30ml以內(nèi)，少數(shù)可達1000ml。其結(jié)構(gòu)與正常心包相仿。臨床表現(xiàn)大多數(shù)患者無自覺病癥，在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，如病變較大壓迫心臟，可有心悸、胸悶、氣短，查體多無陽性表現(xiàn)?！静±啃陌夷[圖1-3-15

心包囊腫A.胸部正位像；B.胸部側(cè)位像1、胸部正側(cè)位像[圖1-3-15]2、報告書寫要點：心包囊腫多表現(xiàn)為心膈角區(qū)、心緣旁的圓形或橢圓形陰影突向肺野，邊緣光滑，密度低而均勻，無分葉，少數(shù)可有蛋殼狀鈣化。側(cè)位與心影重疊或凸向后側(cè)。應(yīng)注意與前縱隔囊性畸胎瘤及胸骨旁裂孔病鑒別。3、報告示范：兩肺血少，心影“球形〞增大，主動脈結(jié)小，肺動脈段飽滿，心尖圓隆。右二弓明顯向右向上膨出。側(cè)位心前緣上段膨出。心前間隙縮小。另于右心膈角部有一半圓形陰影向外方凸出，邊緣光滑，未見分葉及鈣化征象。側(cè)位位于心影后下方。余肺內(nèi)未見異常密度區(qū)。膈肌光整，肋膈角銳利。第四節(jié)胃腸道造影一、食管〔一〕正常食管食管于第6頸椎水平與下咽部相連，下端相當(dāng)于T10～11水平與賁門相連。食管存在3個生理壓跡，自上而下依次為主動脈弓壓跡、左主支氣管壓跡、左心房壓跡。右前斜位是常用觀察位置。【病例】正常食管圖l-4-l

正常食管1、食管鋇餐造影[圖l-4-l]2、報告書寫要點：正常食管黏膜皺襞表現(xiàn)為數(shù)條縱行、相互平行、連續(xù)的纖細條紋狀影，食管管壁呈光滑、連續(xù)的線狀影，管壁光滑柔軟，生理壓跡形態(tài)自然、邊緣光滑。3、報告示范：食管全程黏膜皺襞規(guī)整、連續(xù)，食管壁光滑、柔軟，生理壓跡形態(tài)自然、邊緣光滑，食管內(nèi)鋇劑通過順利?！捕呈彻苎装Y食管炎癥病因有多種，包括化學(xué)性、物理性和生物性等，不同病因引起不同病變特征而產(chǎn)生各種不同類型的食管炎。1、反流性食管炎又稱消化性食管炎，系因食管下端括約肌功能失調(diào)而致抗反流功能不全或胃和〔或〕十二指腸內(nèi)容物反流入食管，長期反復(fù)地刺激而引起的食管下段黏膜的炎癥。本病常繼發(fā)于食管裂孔疝，此外胃大部切除、食管賁門區(qū)手術(shù)、嚴重嘔吐、飲酒、吸煙以及某些藥物等也可能導(dǎo)致本病。病理改變急性期出現(xiàn)黏膜充血、水腫、出血、糜爛和潰瘍，慢性期纖維增生、瘢痕形成。臨床表現(xiàn)有胸骨后疼痛，呈灼熱感，刺痛，在食物通過、臥位、彎腰時加重，可放射至背部。晚期出現(xiàn)咽下困難和嘔吐，呈持續(xù)性?！静±?】反流性食管炎圖1-4-2

反流性食管炎〔1〕食管鋇餐造影[圖1-4-2]?！?〕報告書寫要點：反流性食管炎在觀察食管下段黏膜皺襞改變及食管管壁柔軟度情況是診斷時重點觀察內(nèi)容，同時應(yīng)注意結(jié)合臨床病史，與體位有關(guān)的胸骨后燒灼痛，并有胃局部切除病史者對診斷意義更大?！?〕報告示范：食管下段黏膜皺襞粗亂、扭曲，皺襞連續(xù)無破壞，局部食管管壁輕微痙攣呈鋸齒狀，管壁蠕動減弱。食管胃交界部位于膈下，賁門黏膜形態(tài)正常。轉(zhuǎn)動體位可見胃內(nèi)鋇劑反流入食管下段?！静±?】反流性食管炎圖1-4-3

反流性食管炎〔1〕食管鋇餐造影[圖1-4-3]〔2〕報告書寫要點：當(dāng)反流性食管炎呈嚴重狹窄、短縮時，應(yīng)同時注意觀察有無合并食管裂孔疝?！?〕報告示范：食管下段黏膜皺襞粗亂、扭曲，皺襞連續(xù)無破壞。食管下段局限攣縮呈限局環(huán)形狹窄，管壁不光整，食管縮短，下方接擴大的膈上疝囊，胃內(nèi)鋇劑向上反流。2、腐蝕性食管炎系患者吞服或誤服腐蝕劑造成食管的損傷。腐蝕劑通常分為兩大類：強酸和強堿。酸性腐蝕劑使食管黏膜水腫，組織蛋白凝固致黏膜黑色壞死，胃、十二指腸腐蝕較重。堿性腐蝕劑具有吸水特性、脂肪皂化和蛋白溶解作用，使黏膜高度腫脹、潰瘍、組織壞死甚至穿孔。病理改變?yōu)棰偌毙云凇?～3d〕，管壁蠕動減弱或消失，陣發(fā)性痙攣；造影劑附著不良，不規(guī)那么淺鋇斑；②中期〔3～10d〕，食管縮窄，多發(fā)淺、深潰瘍，黏膜皺襞紊亂；③晚期〔10d以后〕，管腔狹窄