麻醉學(xué)麻醉期間監(jiān)測低溫控制性降壓課件

第六節(jié)、麻醉期間和麻醉恢復(fù)期的

監(jiān)測和管理麻醉操作是基礎(chǔ)！麻醉管理是根本！1一、麻醉期間的監(jiān)測和管理1.呼吸功能監(jiān)測和管理：1）監(jiān)測項(xiàng)目：SPO2、潮氣量、每分通氣量、ETCO2、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?）有自主呼吸的病人還應(yīng)觀察：呼吸類型、呼吸幅度、頻率和節(jié)律，以及口唇、粘膜、皮膚及手術(shù)野出血的顏色，判斷是否有呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。3）PaO2、PaCO2、PH值，三項(xiàng)指標(biāo)是衡量呼吸管理是否合理的參數(shù)。4）麻醉期間必須保持呼吸道通暢，避免缺氧和二氧化碳蓄積。22.循環(huán)功能監(jiān)測和管理：1）監(jiān)測項(xiàng)目：血壓、脈搏、心電圖、出入量等。2）危重病人或復(fù)雜手術(shù)應(yīng)監(jiān)測CVP、PCWP、LAP指導(dǎo)術(shù)中輸液。3.全身情況的監(jiān)測：非全麻病人：神志、表情的變化。1）嚴(yán)重低血壓和缺氧可使病人表情淡漠和神志喪失。2）毒性反應(yīng)時(shí)，出現(xiàn)精神興奮癥狀，甚至驚厥。3）小兒體溫監(jiān)測。

3

二、麻醉恢復(fù)期的監(jiān)測和管理

麻醉后恢復(fù)室:（post-anesthesiacareunit,PACUorrecoveryroom,RR）（一）監(jiān)測和管理：基本同麻醉中。

4(二）全麻后蘇醒延遲：1）原因：麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥的殘余作用，缺氧、顱腦損傷等。2）處理：維持循環(huán)穩(wěn)定、通氣功能正常和充分供氧。拮抗劑的使用、病因治療。5（三）保持呼吸道通暢：針對(duì)呼吸道梗阻的原因進(jìn)行治療。（四）維持循環(huán)功能的穩(wěn)定：低血壓、高血壓等。針對(duì)原因處理。（五）惡心嘔吐的處理：氟哌利多、樞復(fù)寧等。6第七節(jié)控制性降壓和全身低溫一、控制性降壓(controlledhypotension)定義：利用藥物或（和)麻醉技術(shù)使動(dòng)脈血壓降低，并控制在一定水平，以利于手術(shù)操作，減少手術(shù)出血及改善血流動(dòng)力學(xué)的方法。目的：減少出血：方便手術(shù)操作：減少并發(fā)癥：7重要臟器耐受低血壓的極限：大腦：MAP<60MMHg,腦血管的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失。心臟：SBP<60MMHg可出現(xiàn)心肌缺血現(xiàn)象。腎臟：SBP<80mmHg,腎小球?yàn)V過濾下降。肝臟：SBP>60MMHg肝功能沒有明顯改變?？刂菩越祲旱陌踩珮O限：MAP50-65MMHg8（一）施行控制性降壓的基本原則：1.保證組織灌注：保證血容量、降低SVR、不影響CO。2.血壓控制標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)前血壓正常者：SBP>80mmHg或MAP在50-65mmHg,或以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)。2)MAP低于50mmHg時(shí)，不超過30分鐘3)手術(shù)時(shí)間長者若以降低基礎(chǔ)收縮壓的30%為標(biāo)準(zhǔn)，每次降壓最長時(shí)間不超過1.5小時(shí)。

3.注意體位對(duì)局部血壓的影響：盡量使手術(shù)野位于最高位置，雖然全身血壓降低較少但局部滲血可顯著減少。4.加強(qiáng)降壓期間的監(jiān)測：

NBP、IBP、ECG、Sp02、尿量、CVP、HCT、T，手術(shù)時(shí)間長者應(yīng)監(jiān)測血?dú)夥治觯ǘ┛刂菩越祲旱姆椒?.吸入麻醉藥降壓：1）加深吸入麻醉可達(dá)到一定程度的降壓效果，常用異氟烷、安氟烷。2）降壓快、停藥后血壓恢復(fù)迅速無反跳作用，適用于短時(shí)間的降壓。2.血管擴(kuò)張藥降壓:1）硝普鈉：0.5-5.0ug/(kg.min),1-2分鐘起效，4-6分鐘血壓降低到預(yù)定值，停藥2-5分鐘后血壓恢復(fù)。最大劑量不超過10ug/(kg.min)，以免引起氰化物中毒。112）硝酸甘油：對(duì)容量血管松弛作用強(qiáng)，對(duì)心輸出量無影響。降低心肌氧耗。

1-5ug/(kg.min)或單次靜注50-100ug，起效時(shí)間2-5分鐘，停藥5-10分鐘血壓恢復(fù)。3）磷酸腺苷（ATP)：少用

12

（三）適應(yīng)癥、禁忌癥和并發(fā)癥：1.適應(yīng)癥：1）降低血管張力，便于實(shí)施手術(shù)：如動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤及腦膜瘤手術(shù)。2）減少手術(shù)野滲血，方便手術(shù)操作：3）減少失血量：如血運(yùn)非常豐富的組織和器官實(shí)行手術(shù)包括髖關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)、后顱窩及纖維外科手術(shù)。4）麻醉期間控制血壓過度升高，防止心血管并發(fā)癥：如心肌缺血、急性肺水腫等。132.禁忌癥：嚴(yán)重的器官疾病患者，如心臟病、高血壓病、腦供血不足、及肝腎功能障礙；酸堿平衡失調(diào)者；低血容量休克及嚴(yán)重貧血。3.并發(fā)癥：全麻后蘇醒延遲、反應(yīng)性出血和術(shù)后視覺模糊、急性腎衰竭、血栓形成。，包括腦血管、冠狀動(dòng)脈和其他血管。14

二、全身低溫(hypothermia)定義：將體溫降低到一定程度，從而降低機(jī)體代謝、保持或延緩機(jī)體細(xì)胞活動(dòng)，以適應(yīng)治療和手術(shù)的需要。分類：淺低溫：體溫降至35-32℃。中低溫：體溫降至31-26℃。深低溫：體溫降至25℃以下。15

（一）低溫對(duì)生理的影響

不同溫度下循環(huán)中斷的安全時(shí)間和代謝率體溫(℃)循環(huán)中斷安全代謝率時(shí)間（min)（%)37<3100323~8032~284~80~6028~2010~60~2520~1540~6025~1516（二）適應(yīng)癥：1）深低溫：與體外循環(huán)配合進(jìn)行復(fù)雜的心內(nèi)手術(shù)。2）中低溫：短小心內(nèi)手術(shù),或大血管手術(shù)必須阻斷主動(dòng)脈干時(shí)，保護(hù)遠(yuǎn)心端的臟器功能。3）淺低溫：復(fù)蘇病人、神經(jīng)外科手術(shù)、難以控制的高熱。17（三）常用降溫方法：1）淺低溫采用體表降溫法：冷水?。罕?）中、深低溫：體外循環(huán)：181920第八節(jié)體外循環(huán)

(extracorporealcirculation,EECorCPB)CPB：使用特殊裝置，將靜脈血引流至體外，進(jìn)行氣體交換（排出CO2，結(jié)合O2）、調(diào)節(jié)溫度、過濾等，再輸入動(dòng)脈。目的：暫時(shí)代替心臟和肺的功能，保證組織、器官的血液供應(yīng)和氧的供應(yīng)。21體外循環(huán)工作原理22一、體外循環(huán)的基本裝置和功能1、血泵：人工心臟。引流出靜脈血，泵回動(dòng)脈血。2、氧合器：人工肺。排出CO2，結(jié)合O2。3、變溫器：調(diào)節(jié)血液溫度。4、過濾器：過濾栓子（氣栓、血栓、微小組織等）5、附屬裝置：各種管道、儲(chǔ)血器、輸氧及監(jiān)測設(shè)備等。23體外循環(huán)的基本裝置和功能24體外循環(huán)示意圖二、體外循環(huán)的實(shí)施1、制定體外循環(huán)方案：2、體外循環(huán)機(jī)的預(yù)充和血液稀釋：3、建立體外循環(huán)：預(yù)先使用肝素，使ACT大于480

秒。4、體外循環(huán)降溫：5、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流：6、停止轉(zhuǎn)流：7、魚精蛋白拮抗肝素：26

三、心肌保護(hù)(myocardialprotection)1、心臟停跳