百草枯中毒診治課件

背景資料中毒機(jī)理臨床表現(xiàn)救治原則背景資料第二位的農(nóng)藥中毒死亡率始終居于首位背景資料百草枯（paraquat,PQ)克蕪蹤、對草快速效觸滅型除草劑，土壤中無殘留。正常使用對野生動物、環(huán)境無危害。正確使用對噴灑作業(yè)人員的健康無不良影響。

背景資料1950s，PQ的除草作用被發(fā)現(xiàn)，1962年上市銷售。第二大滅草劑，已在100多個國家登記注冊使用。百草枯廣泛應(yīng)用，促進(jìn)了農(nóng)業(yè)生產(chǎn)力的提高。百草枯對人毒性極大，無特效解毒藥，口服中毒死亡率可達(dá)60%以上，目前已被20多個國家禁止或者嚴(yán)格限制使用2011.6北京會議，我國未能達(dá)成百草枯禁止或嚴(yán)格限制使用的協(xié)議。理化性質(zhì)

PQ為無色結(jié)晶，不易揮發(fā)。易溶于水，在酸性條件下穩(wěn)定，堿性條件下不穩(wěn)定。毒代動力學(xué)

經(jīng)呼吸道、皮膚、消化道及腹腔均可吸收。吸收后迅速經(jīng)血液分布到全身，以肺臟和腎臟含量較高，且維時較久。肺臟是其主要靶器官。體內(nèi)可部分降解，主要以原型經(jīng)腎臟排出，腸道可排出10%左右。毒性

本品屬中等毒類。人口服吸收致死量約為14mg/Kg或20%百草枯溶液5-15ml，口服中毒死亡率高達(dá)60%-80%，幸存者也常遺留嚴(yán)重的肺纖維化。發(fā)病機(jī)制

百草枯為一種電子受體，吸收后特別易富積于肺臟，被Ⅰ型、Ⅱ型肺泡細(xì)胞主動轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為自由基是毒理作用的基礎(chǔ)?？梢鸱?、肝、腎等臟器細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，從而造成組織細(xì)胞損害。

病理

肺：攝入百草枯24小時后，肺充血、出血、水腫。鏡下：肺泡壁水腫，腔內(nèi)出血，滲出，透明膜生成—肺泡內(nèi)纖維化肝臟：淤血，呈檳榔肝改變，有空泡變性和灶性壞死。心肌細(xì)胞：各部位有散在肌溶性壞死灶。腎近曲小管：有灶性壞死和再生。臨床表現(xiàn)

局部刺激反應(yīng)

：接觸性皮炎—紅斑、水皰或潰瘍眼：結(jié)膜及角膜灼傷呼吸道：鼻出血等口服：粘膜潰瘍，消化道出血全身中毒表現(xiàn)：無論何種途徑吸收引起的中毒，其全身中毒癥狀均相似。但職業(yè)接觸者經(jīng)皮膚或呼吸道吸收中毒時一般中毒較輕，且不引起肺部損害。

臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：癥狀最突出，表現(xiàn)呼吸困難、肺部干、濕羅音，頑固性的低氧血癥等。大量口服后，24h內(nèi)可出現(xiàn)肺水腫、出血，常在1－3天內(nèi)因ARDS而死亡，在此期間經(jīng)搶救存活者，部分病人在10－14天可出現(xiàn)肺纖維化，呈進(jìn)行性呼吸困難，呼吸衰竭死亡。非大量吸收者開始時肺部癥狀可不明顯，但在1－2周內(nèi)因發(fā)生肺纖維化，逐漸出現(xiàn)肺部癥狀。臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)：可有惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉甚至出現(xiàn)血便，胃腸功能衰竭。數(shù)天后可出現(xiàn)肝大、黃疸、肝功能異常等中毒表現(xiàn)。泌尿系統(tǒng)癥狀：可有膀胱炎癥狀，亦可發(fā)生腎臟損害表現(xiàn)或急性腎衰。尿常規(guī)可見蛋白，細(xì)胞及管型等。其他：如血壓下降、中毒性心肌損害；亦可發(fā)生神經(jīng)精神癥狀；貧血或血小板減少者亦有報道；個別病例有高鐵血紅蛋白血癥。臨床表現(xiàn)

外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高低氧血癥血漿或尿中可檢出百草枯。尿檢測為陰性時可于攝入PQ6小時再次測定，如仍為（-），則表明出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害的可能性較小。血清百草枯的定量分析嚴(yán)重程度、預(yù)后。

實(shí)驗(yàn)室檢查診斷

毒物接觸史或服毒史臨床表現(xiàn)血漿或尿中定性或定量檢出百草枯

尿百草枯半定量檢測：試劑盒，檢測方便，定性準(zhǔn)確，半定量較準(zhǔn)確，無假陽性和假陰性，幾分鐘可完成。用于臨床診斷可靠，指導(dǎo)臨床救治，評估中毒程度和預(yù)后有一定參考價值尿液呈綠色尿液檢測呈淺藍(lán)色尿液呈藍(lán)色尿液呈深藍(lán)色（含百草枯100ug/ml以上）血百草枯定量檢測

方法成熟，定量準(zhǔn)確。用于科研和臨床診斷，指導(dǎo)臨床救治和準(zhǔn)確判斷中毒程度及評估預(yù)后。

缺點(diǎn)：費(fèi)用高，時間長分級診斷輕度中毒：百草枯攝入量<20mg/kg，病人除胃腸道癥狀外，無明顯的其他癥狀，肺功能可暫時性降低。中度至重度中毒：百草枯攝入量20－40mg/kg，病人除胃腸道癥狀外可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累表現(xiàn)，多以呼吸系統(tǒng)最嚴(yán)重，肺功能嚴(yán)重減低，數(shù)天至數(shù)周后出現(xiàn)肺纖維化，多數(shù)病人2－3周內(nèi)死亡。急性爆發(fā)型中毒：攝入量>40mg/kg，嚴(yán)重的胃腸道癥狀，口咽部潰瘍，多臟器功能衰竭，數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)死亡。

治療

6h內(nèi)處理可明顯降低死亡率。

減少吸收加速排瀉消除化學(xué)性炎癥損害AsQuicklyasPossible!!皮膚污染：肥皂水徹底清洗；眼污染：水沖洗10－15min；經(jīng)口中毒者：胃腸道凈化—早、快、徹底洗胃時加2-5%NaHCO315%漂白土300ml/15%活性炭300ml20%甘露醇250ml/20%硫酸鎂100ml

q3-6h直至糞便中無藍(lán)綠色為止

防止PQ繼續(xù)吸收胃腸道凈化：有必要，要求“早、快、徹底”

人口服百草枯自然腸道排泄率（32例病人觀察平均值）深中淺時間糞便染色程度

胃腸道凈化后排泄率（60例病人平均值）中深淺時間糞便染色程度凈化作用與效果成正比，使用的吸附劑起重要作用

血液凈化：血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、血液透析（HD）、血液濾過（CRRT)在早期應(yīng)用有一定療效。加速PQ排出尿中百草枯自然排泄速率(30例尿百草枯測定平均值)100ugug/ml1月15日11：40口服百草枯16日17日18日加速PQ排出水化療法：主要以原型經(jīng)腎臟排出，應(yīng)盡早加強(qiáng)利尿，可應(yīng)用速尿。大量口服或靜脈補(bǔ)液利尿腎上腺糖皮質(zhì)激素：早期肺部間質(zhì)炎性變，早期、足量、脈沖式應(yīng)用。甲強(qiáng)龍0.3-0.5mg/Kg環(huán)磷酰胺：0.1-0.3g/d×3d，必要時再重復(fù)使用，同時注意血象監(jiān)測。抗炎、阻止肺纖維化形成競爭劑：普萘洛爾10-20mgtid維生素B1同為季胺類型自由基清除劑：維生素C、維生素E、還原性谷胱甘肽、依達(dá)拉奉等。烏司他汀、血必凈

治療

合理氧療：給氧有增加自由基形成的作用，僅在PaO2<40mmHg時才用>21%氧氣吸入。必要時可用機(jī)械通氣。預(yù)防和治療繼發(fā)細(xì)菌感染針對臟器損傷給予相應(yīng)的保護(hù)劑，并維持其生理功能。加強(qiáng)營養(yǎng)治療，消化道腐蝕性損傷，嚴(yán)重胃腸道功能衰竭時應(yīng)禁食，可給予靜脈營養(yǎng)。對癥處理

PQ中毒預(yù)后判斷

服毒量PQ的致死量為1-3g，一旦攝入超過20mg/Kg多數(shù)死亡，服毒量是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素?？崭?、同時飲酒PQ中毒預(yù)后判斷出現(xiàn)意識障礙或黃疸預(yù)后不良:PQ吸收后，腦與脊髓含量很少，一旦早期出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀，說明服毒量大，預(yù)后惡劣。肝細(xì)胞的脂質(zhì)過氧化損傷可出現(xiàn)肝腫大，肝功異常，甚至肝功能衰竭。黃疸是本病預(yù)后不良的體征之一。PQ中毒預(yù)后判斷外周血白細(xì)胞升高程度:白細(xì)胞的升高程度明顯與病情正相關(guān)PQ中毒預(yù)后判斷

腎功能受損時間和程度:出現(xiàn)損害越早，預(yù)后惡劣PQ中毒預(yù)后判斷

肺部病變出現(xiàn)的時間和范圍肺損傷是PQ中毒最突出、最嚴(yán)重的病變