醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理存在的問題及策略優(yōu)化探究

毫無疑問，相較于傳統(tǒng)的預(yù)算管理，全面預(yù)算管理的優(yōu)勢在于其全面性，是在以往預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，對預(yù)算內(nèi)容的進(jìn)一步細(xì)化和對預(yù)算方法的進(jìn)一步優(yōu)化，因此，實施全面預(yù)算管理對醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常經(jīng)營和長遠(yuǎn)發(fā)展發(fā)揮了重要作用。那么對醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理的重要性、存在的問題以及相應(yīng)的優(yōu)化策略展開深入探究具有重要的現(xiàn)實意義。一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施全面預(yù)算管理的重要性分析第一，是進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的需要?，F(xiàn)階段，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)正面臨著新一輪改革創(chuàng)新，這對全國范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系和制度提出了新要求和高要求，其中包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)該如何加快健全績效考核體系、如何進(jìn)一步完善管理監(jiān)督體系以及如何優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)項目等，實踐證明，實施全面預(yù)算管理為解決這些問題提供了一定的指導(dǎo)思路[1]。第二，是適應(yīng)醫(yī)療市場發(fā)展的需要。隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制的深化改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，例如，衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費撥款比例逐年降低、健康服務(wù)行業(yè)體制機(jī)制創(chuàng)新升級、醫(yī)療費用支付制度改革以及醫(yī)療器材與藥品技術(shù)加快更新等，由此可知，為順應(yīng)瞬息萬變的醫(yī)療市場環(huán)境變化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營者及管理者需要利用通過預(yù)算管理促進(jìn)自身財務(wù)與業(yè)務(wù)的協(xié)同發(fā)展，促進(jìn)整體內(nèi)部管理和外部經(jīng)營水平的有效提升。第三，是實現(xiàn)醫(yī)療戰(zhàn)略目標(biāo)的需要。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部控制管理中，預(yù)算與戰(zhàn)略目標(biāo)規(guī)劃在本質(zhì)上有著緊密的邏輯關(guān)系，一方面，全面預(yù)算管理以發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)的實際完成情況為依據(jù)實施具體的預(yù)算管理操作，為全面預(yù)算建立起可遵循的框架，另一方面，預(yù)算作為連接發(fā)展戰(zhàn)略和日常經(jīng)營的工具，科學(xué)合理的全面預(yù)算是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效的標(biāo)準(zhǔn)，能夠為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定下一階段的發(fā)展規(guī)劃提供參考依據(jù)，由此可知，全面預(yù)算與發(fā)展戰(zhàn)略的有效結(jié)合，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)戰(zhàn)略目標(biāo)的最終實現(xiàn)。第四，是完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部機(jī)制的需要。首先，實施全面預(yù)算管理有利于任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項經(jīng)營活動的協(xié)作，從而增強(qiáng)了部門間的交互性和融匯性，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的統(tǒng)一、系統(tǒng)管理；其次，推行全面預(yù)算管理有利于內(nèi)部管理決策機(jī)制的完善，推動內(nèi)部民主化管理模式的發(fā)展；最后，全面預(yù)算管理還有助于對業(yè)績考核的充分管理，通過全面預(yù)算了解機(jī)構(gòu)整體及各科室部門的業(yè)績狀況，同時可以從預(yù)算內(nèi)容中追溯導(dǎo)致業(yè)績下滑的原因，以便及時做出調(diào)整，由此可知，全面預(yù)算管理的實施在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理效率的提升[2]。二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理存在的主要問題（一）全面預(yù)算管理組織體系不完善一方面，預(yù)算申請缺乏具體、明確的目標(biāo)。當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于預(yù)算申請僅設(shè)定了一個大致的區(qū)間范圍，只要預(yù)算申請的總金額在區(qū)間范圍內(nèi)，全面預(yù)算領(lǐng)導(dǎo)組都會給予批準(zhǔn)，但是并沒有對預(yù)算申請的細(xì)條進(jìn)行審核，同時對預(yù)算目標(biāo)的評判也并未落實詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)，這往往會造成預(yù)算與實際情況不符、預(yù)算管理難以發(fā)揮作用的現(xiàn)象。另一方面，預(yù)算計劃制定缺乏相關(guān)主體的有效參與。醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體預(yù)算工作計劃的制定主要依靠預(yù)算管理領(lǐng)導(dǎo)者，并未充分聯(lián)系各科室預(yù)算管理人員了解機(jī)構(gòu)的實際經(jīng)營情況，使得制定出的預(yù)算計劃嚴(yán)重脫離現(xiàn)實狀況和需求，此外，這種問題在科室部門預(yù)算計劃制定中也有體現(xiàn)，科室部門的預(yù)算管理主要依靠科室的負(fù)責(zé)人和管理者，而事實上，負(fù)責(zé)人及管理者對本科室的財務(wù)情況并沒有充分掌握，從而不僅導(dǎo)致科室間的預(yù)算制定標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，也難以調(diào)動基層工作人員參與預(yù)算工作的積極性[3]。（二）全面預(yù)算編制整體質(zhì)量偏低關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全面預(yù)算編制上存在的問題，主要表現(xiàn)在以下兩方面。其一，預(yù)算編制內(nèi)容缺乏全面性。一方面，預(yù)算編制內(nèi)容不夠詳細(xì)，就經(jīng)營預(yù)算實際情況來看，僅列出了收入與支出的預(yù)算數(shù)目，而并未對預(yù)算科目的制定依據(jù)、各時期預(yù)算執(zhí)行情況的對比等內(nèi)容做詳細(xì)說明，從而導(dǎo)致難以精確掌握醫(yī)院經(jīng)營過程中收入的具體來源以及支出的具體去向；另一方面是預(yù)算編制缺乏完整性。完整的預(yù)算編制應(yīng)該包括經(jīng)營預(yù)算、投資預(yù)算和財務(wù)預(yù)算，其中財務(wù)預(yù)算又可以進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化。但是，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍停留于經(jīng)營預(yù)算中的收入預(yù)算和支出預(yù)算，這就使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法通過該預(yù)算結(jié)果全面了解自身的經(jīng)營收益情況，難以及時發(fā)現(xiàn)其中存在的一些財務(wù)風(fēng)險問題[4]。其二，編制方法缺乏科學(xué)性。由于醫(yī)療市場發(fā)展以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身經(jīng)營情況的千變?nèi)f化，所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要結(jié)合實際需求，以月、季度、半年度以及年度為時間跨度分別編制全面預(yù)算計劃。但是，實際上，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往按年編制預(yù)算計劃，這種編制方法不僅不利用預(yù)算計劃的及時調(diào)整，還難以對各時期的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制與考核，從而使得預(yù)算結(jié)果嚴(yán)重缺乏實效性。（三）全面預(yù)算管理執(zhí)行力有待提高據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實施全面預(yù)算管理的過程中存在執(zhí)行力不足以及調(diào)整效率低下的問題。這是因為，首先在預(yù)算執(zhí)行過程中，并沒有制定出完善的預(yù)算調(diào)整準(zhǔn)則，因此在應(yīng)對突發(fā)財務(wù)事件時難免會無計可施，從而導(dǎo)致調(diào)整結(jié)果難以達(dá)到影響效果的現(xiàn)象；其次，在預(yù)算執(zhí)行的過程中，還缺乏對執(zhí)行過程的監(jiān)管，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還未設(shè)置專門的預(yù)算監(jiān)管制度和部門，進(jìn)而難以充分了解各科室部門真實的預(yù)算執(zhí)行情況，也無法對其執(zhí)行行為進(jìn)行有效約束；最后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全面預(yù)算管理中往往強(qiáng)調(diào)對事后的控制，對事前以及事中的控制不僅缺乏執(zhí)行力還缺少監(jiān)管，從而導(dǎo)致對某一節(jié)點的支出和預(yù)算余額不能及時獲知，再加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般只看重整體的預(yù)算執(zhí)行效果，對于單個預(yù)算科目的控制常常忽視，這就使得各預(yù)算科目的執(zhí)行效率參差不齊，最終影響整體預(yù)算執(zhí)行力的提升。（四）全面預(yù)算考核評價體系不健全第一，預(yù)算評估缺乏時效性。這是因為醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常一年進(jìn)行一次全面預(yù)算考核評估，只能由此了解到各科室部門年度整體的預(yù)算情況，對于其個時間節(jié)點的預(yù)算執(zhí)行情況無法掌握，事實上這樣的評估方式也缺乏一定的公平性。第二，獎懲機(jī)制尚未健全。盡管醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不斷鼓勵科室部門及基層員工積極參與全面預(yù)算管理，但通過口頭形式或是強(qiáng)制性的方式要求大家主動執(zhí)行預(yù)算，并不能激發(fā)他們長期投入全面預(yù)算中，獎懲機(jī)制的不完善勢必造成全面預(yù)算形式大于實質(zhì)的現(xiàn)象。第三，專業(yè)預(yù)算分析人員的缺失。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算數(shù)據(jù)分析工作主要由計財處負(fù)責(zé)，但事實上計財處多是一些財務(wù)專業(yè)相關(guān)的人員，其對醫(yī)療服務(wù)及業(yè)務(wù)情況的了解并不多，因此所分析出的結(jié)果僅僅是從財務(wù)角度出發(fā)的，難以體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實際運營情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃難以提出建設(shè)性意見。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算管理優(yōu)化策略（一）完善全面預(yù)算組織框架加快構(gòu)建決策層、工作層以及執(zhí)行層來有效落實預(yù)算目標(biāo)及預(yù)算具體工作。首先，對于決策層的安排，要在囊括醫(yī)院院長、領(lǐng)導(dǎo)者以及各科室部門負(fù)責(zé)人等內(nèi)部人員的基礎(chǔ)上，引進(jìn)一些具備全面預(yù)算管理專業(yè)素質(zhì)和豐富經(jīng)驗的外部專家，而后由內(nèi)部人員說明實際情況、外部專家提出專業(yè)指導(dǎo)和建議，共同完成預(yù)算目標(biāo)制定、預(yù)算工作分工以及預(yù)算調(diào)整批準(zhǔn)等規(guī)劃工作。其次，對于全面預(yù)算工作層的規(guī)劃，預(yù)算工作層應(yīng)該計劃財務(wù)處、預(yù)算監(jiān)督部門以及預(yù)算考核小組為結(jié)構(gòu)主體，由這三個部門獨立運行且相互協(xié)作完成全面預(yù)算的規(guī)劃、監(jiān)督及考核等工作。其中，計財處主要負(fù)責(zé)細(xì)化整體預(yù)算工作計劃，將預(yù)算工作細(xì)分到各科室部門中去，同時做好各科室部門的預(yù)算意見反饋收集工作，并對反饋意見進(jìn)行整理及時上報給決策層，以便做出預(yù)算計劃調(diào)整。預(yù)算監(jiān)督部門主要負(fù)責(zé)監(jiān)督各科室部門的日常預(yù)算工作執(zhí)行情況，并定期將預(yù)算工作情況匯報給決策層。而預(yù)算考核小組主要負(fù)責(zé)對最終預(yù)算目標(biāo)完成情況的分析和考核，并參考已設(shè)定的考核標(biāo)準(zhǔn)和獎懲制定做出獎懲。最后，關(guān)于預(yù)算執(zhí)行層，是指醫(yī)院基層工作人員對預(yù)算工作的具體執(zhí)行，由各科室部門負(fù)責(zé)人根據(jù)工作人員的工作能力和工作內(nèi)容為其分配一定的預(yù)算工作，使他們能夠切實參與到預(yù)算工作中[5]。（二）優(yōu)化全面預(yù)算編制內(nèi)容針對預(yù)算編制內(nèi)容的優(yōu)化，第一，要進(jìn)一步完善經(jīng)營預(yù)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在編制收入預(yù)算前，應(yīng)該完成對業(yè)務(wù)量預(yù)算的編制，而后在此基礎(chǔ)上通過與相應(yīng)單位費用的相乘得出收入預(yù)算。具體來說，就是在編制門診收入預(yù)算時，需要考慮分級政策、門診收費變化等其他因素對收入預(yù)算可能產(chǎn)生的影響，然后結(jié)合自身的醫(yī)療資源及醫(yī)療水平，對門診實際收入、門診接診人數(shù)以及醫(yī)療儀器設(shè)備購進(jìn)支出等方面進(jìn)行分析，最后，參考?xì)v史數(shù)據(jù)信息，對個科室臨床部門的門診收入實施匯總預(yù)算。在編制住院收入預(yù)算、手術(shù)收入預(yù)算以及藥品收入預(yù)算時都可以參照這種預(yù)算編制內(nèi)容。第二，要完善財務(wù)預(yù)算編制。在編制財務(wù)預(yù)算時要包含現(xiàn)金預(yù)算、結(jié)余預(yù)算以及資產(chǎn)負(fù)債表預(yù)算，以此提高預(yù)算結(jié)果的全面性和可靠性。另外，針對預(yù)算編制方法的優(yōu)化，首先，由于按年定期預(yù)算編制的方式缺乏一定的時效性，由此可以考慮采用滾動預(yù)算的編制方法，這種預(yù)算編制方法不僅有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃短期目標(biāo)和長期目標(biāo)，還有助于預(yù)算指導(dǎo)和控制作用的有效發(fā)揮。其次，關(guān)于增量預(yù)算編制和零基預(yù)算編制的選用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合實際情況來判斷，這是因為增量預(yù)算編制以歷年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)使得預(yù)算缺乏精準(zhǔn)性，而零基預(yù)算編制雖然提高了精準(zhǔn)度但是增加了預(yù)算工作量，因此，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的內(nèi)外環(huán)境變化較大時可以選用零基預(yù)算編制，反之，則采用增量預(yù)算編制。最后，考慮到成本包括固定成本和變動成本兩種類型，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算編制時還需要根據(jù)實際成本類型進(jìn)行編制，具體來說，對于固定成本可以采用固定預(yù)算編制方法，而對于變動成本可以采用彈性預(yù)算編制[6]。（三）強(qiáng)化全面預(yù)算執(zhí)行力度關(guān)于全面預(yù)算執(zhí)行力度的強(qiáng)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從以下三個方面著手。首先，要對預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解。為有效提高預(yù)算執(zhí)行力，僅將預(yù)算目標(biāo)細(xì)分到各科室部門是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還需要進(jìn)一步細(xì)分到各科室部門中每個工作人員的頭上，讓預(yù)算工作充分落實到基層工作人員的實際工作中，從而構(gòu)建起全員參與的預(yù)算管理局面。此外，預(yù)算管理決策層還應(yīng)該細(xì)化預(yù)算目標(biāo)的時間跨度，在年度預(yù)算目標(biāo)的基礎(chǔ)上，細(xì)分出月度預(yù)算目標(biāo)、季度預(yù)算目標(biāo)以及半年度預(yù)算目標(biāo)等短期、中短期目標(biāo)，以此提高預(yù)算的時效性和精準(zhǔn)度。其次，強(qiáng)化對預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)督。那么就要制定出詳細(xì)的監(jiān)管制度、設(shè)定專門的監(jiān)管部門，然后在此基礎(chǔ)上，預(yù)算決策層、工作層及執(zhí)行層需自上而下地貫徹落實相關(guān)預(yù)算執(zhí)行原則，積極配合監(jiān)管部門的監(jiān)管工作，及時將預(yù)算執(zhí)行情況匯報給上級部門，而監(jiān)管部門要充分分析、總結(jié)各科室及個人的預(yù)算執(zhí)行情況，以監(jiān)管結(jié)果作為績效考核依據(jù)。最后，加強(qiáng)預(yù)算控制。高效的預(yù)算控制應(yīng)該涵蓋事前、事中和事后三個階段的控制，所以，在全面預(yù)算執(zhí)行前要對預(yù)算編制的合理性實施有效控制，在預(yù)算執(zhí)行時要對科室部門執(zhí)行情況進(jìn)行實時控制，同時在預(yù)算執(zhí)行后要對執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行全面控制，以此形成更為系統(tǒng)性的預(yù)算控制程序。（四）健全預(yù)算績效考核體系第一，將預(yù)算考核評估結(jié)果與員工薪酬、獎金掛鉤。將預(yù)算考核評估作為員工評優(yōu)評級、薪酬增長等評定標(biāo)準(zhǔn)之一，此外，對于預(yù)算能力以及所取成效尤為突出的員工要給予相應(yīng)的物質(zhì)獎勵和口頭表揚，反之，根據(jù)相應(yīng)的獎懲制度給予懲處，以此調(diào)動工作人員主動參與全面預(yù)算的積極性，提高對其預(yù)算執(zhí)行的約束。第二，合理設(shè)置預(yù)算考核評估時間跨度。為提高預(yù)算考核評估時效性，要細(xì)化考核評估時間，對全體員工實施每月一次、每季度一次、每半年一次以及每年一次的預(yù)算考核評估，這不僅有利于增加考核評估的真實性和精準(zhǔn)性，還提高了員工對預(yù)算考