帶狀皰疹病歷模板

PAGEPAGE1****醫(yī)院姓名：·***科室：中西科住院號：000000***PAGEPAGE1PAGE１姓名：·***性別：女年齡：70歲民族：漢族住址：****婚姻：已婚出生日期：1947.04證件號碼：*****工作單位：暫無職業(yè)：務農(nóng)詳細地址：*****聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：·***關系：本人入院日期：2017.4.6病歷完成日期：2017.4.6病史申訴者：患者本人可靠程度：可靠過敏史（—）入院記錄主訴：右肋部起水皰伴疼痛三天現(xiàn)病史：患者于三天前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，周身困乏無力，在當?shù)卦\所按感冒治療，療效欠佳。兩天后患者自覺右側(cè)腰部和季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，有時呈閃電樣刺痛，繼而局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。為求進一步診治，遂來我院，門診以“帶狀皰疹”收入我科。患者自發(fā)病以來神志清，表情痛苦，神情焦慮煩躁，飲食正常，眠差，二便正常，體重無明顯減輕。即往史：平素體質(zhì)一般，否認有食物藥物過敏史。否認肝炎傳染性病史，否認“糖尿病、高血壓”等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無輸血、獻血史，預防接種史隨社會正規(guī)進行。個人史：生于原籍，無長期外地居住史，否認疫區(qū)疫水接觸史，無不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚，家人均體健，家庭關系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認家族傳染性及遺傳性疾病史。體格檢查T36.8℃P80次/分R20次/分BP120/75mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清醒，精神差，自動體位，查體合作。全身皮膚（見專科檢查），未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴大，心率80次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。未觸及明顯包塊，肝脾肋緣未及，，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？魄闆r右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,PLT：249×109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。初步診斷：帶狀皰疹醫(yī)師：2017-04-1108:40今日查房,患者訴：皮損處疼痛明顯減輕，瘙癢、刺痛、灼熱均有好轉(zhuǎn)，查體：神清，精神佳，皰疹面積未再增生，部分包漿潰破，膿液已經(jīng)吸收，無感染壞死現(xiàn)象，心肺聽診正常，肝脾肋下未觸及，飲食、睡眠及二便正常。患者病情得到控制，繼續(xù)按原方案治療。醫(yī)師：2017-04-128:25今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢，皮損顏色變淡，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了，遺留末梢神經(jīng)疼尚有，繼續(xù)治療。醫(yī)師：2017-04-1308:40今日查房，患者神清精神佳，訴,未再發(fā)現(xiàn)新生皰疹出現(xiàn)，皮疹處稍有隱痛，時有瘙癢，皮損顏色變淡，皰疹干癟結(jié)痂，部分結(jié)痂脫了。臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，皰疹基本消失，患者今日出院，院外繼續(xù)鞏固治療，準其住院，已給予辦理。醫(yī)師：出院小結(jié)姓名:·***入院日期：2017-04-06性別：女出院日期：2017-04-13年齡：70歲住院天數(shù)：7天入院時情況：患者以“右肋部起水皰伴疼痛三天?！睘橹髟V入院查體：神志清，精神差，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常。右側(cè)腰部至季肋區(qū)皮膚瘙癢、刺痛、灼熱感，閃電樣刺痛，局部皮膚出現(xiàn)大小不一的紅斑，在紅斑上出現(xiàn)簇集性粟粒大小的丘疹、水皰、丘皰疹。皰壁緊張，內(nèi)容清亮透明，皰周繞以紅暈，皰間不相融合，皰間皮膚顏色正常。輔助檢查：血常規(guī)：RBC:4.41×1012/L,WBC:7.3×109/L,Hb:135g/L,PLT：249×109/L。心電圖示：竇性心律，心電軸正常；腹部彩超：1.肝彌漫性回聲改變。顱內(nèi)多普勒示：所測顱內(nèi)部分動脈血管血流速度減慢。入院診斷：帶狀皰疹治療經(jīng)過：患者入院后完善相關檢查，給予抗病毒治療；活血藥物運用，改善患處血循