泰興市成興青山環(huán)保有限公司2022年“6•20”中毒事故調(diào)查報(bào)告

泰興市成興青山環(huán)保有限公司2022年“6·20”一般中毒事故調(diào)查報(bào)告2022年6月20日8時(shí)40分左右，泰興市成興青山環(huán)保有限公司綜合車間在生產(chǎn)過程中發(fā)生一起中毒事故，造成兩人受傷，后送往醫(yī)院救治，其中一名傷者于2022年8月8日救治無效死亡，另一名傷者仍在南京梅山醫(yī)院接受治療，截止2023年1月3日直接經(jīng)濟(jì)損失約449.72萬元（不含仍在住院人員后續(xù)治療、護(hù)理、補(bǔ)助、賠償費(fèi)用及行政處罰款）。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《泰興市市級(jí)部門及駐泰有關(guān)單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)任務(wù)清單》（泰委辦發(fā)〔2020〕37號(hào)）的規(guī)定，2022年6月21日，由市應(yīng)急管理局牽頭,市公安局、總工會(huì)、衛(wèi)健委和泰興生態(tài)環(huán)境局派員成立了泰興市成興青山環(huán)保有限公司“6·20”一般中毒事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱：事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市監(jiān)察委員會(huì)和人民檢察院派員參加，同時(shí)聘請(qǐng)三名專家參與事故調(diào)查并對(duì)事故進(jìn)行技術(shù)鑒定。事故發(fā)生后，泰州市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室下發(fā)《關(guān)于對(duì)泰興市成興青山環(huán)保有限公司“6·20”一般中毒事故掛牌督辦的通知》（泰安委辦〔2022〕23號(hào)），要求落實(shí)相關(guān)措施。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人的處理建議和事故防范及整改措施建議，并經(jīng)泰州市安全生產(chǎn)委員會(huì)審核通過?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）事故單位情況泰興市成興青山環(huán)保有限公司（以下簡(jiǎn)稱成興青山公司）。經(jīng)營(yíng)范圍：處理船舶洗倉廢水、廢酸、廢堿、含油污水、廢乳化液、有機(jī)廢液、含金屬廢液，使用后未被污染輸液瓶和輸液袋的收集、儲(chǔ)存、處理、利用等。2021年9月23日，該公司取得泰州市行政審批局頒發(fā)的《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證》。（二）項(xiàng)目安全設(shè)施建設(shè)情況2018年12月6日，成興青山公司船舶廢水、廢液處理項(xiàng)目經(jīng)泰興市發(fā)展和改革委員會(huì)立項(xiàng)備案，備案證號(hào)：泰發(fā)改投[2018]693號(hào)。2019年6月3日，成興青山公司與江蘇泰潔智邦檢測(cè)技術(shù)有限公司簽訂了《安全設(shè)施“三同時(shí)”評(píng)價(jià)合同》，2019年8月江蘇泰潔智邦檢測(cè)技術(shù)有限公司出具了《泰興市成興青山環(huán)保有限公司船舶廢水、廢液處理項(xiàng)目安全生產(chǎn)條件和設(shè)施綜合分析報(bào)告》，2021年3月遼寧艾希電力工程設(shè)計(jì)有限公司出具了《泰興市成興青山環(huán)保有限公司船舶廢水、廢液處理項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》。2021年10月該項(xiàng)目投入生產(chǎn)，截止2022年6月該項(xiàng)目安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格。（三）危險(xiǎn)廢液處理工藝情況1.總生產(chǎn)工藝情況《泰興市成興青山環(huán)保有限公司船舶廢水、廢液處理項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》顯示，該項(xiàng)目廢液處理工藝：先進(jìn)行分類預(yù)處理不同種類的危險(xiǎn)廢液，再將預(yù)處理后的廢水進(jìn)入廠區(qū)生化污水站處理達(dá)到要求后送往污水處理廠。其中預(yù)處理分為四大系統(tǒng)：酸堿廢液系統(tǒng)、無機(jī)氟化物系統(tǒng)、有機(jī)系統(tǒng)、含油系統(tǒng)。（如下圖）

2.涉事生產(chǎn)系統(tǒng)工藝及設(shè)備改變情況涉事生產(chǎn)系統(tǒng)為預(yù)處理中的酸堿系統(tǒng)。按照該公司的《安全設(shè)施設(shè)計(jì)》酸堿系統(tǒng)生產(chǎn)線的工藝流程是：隔油→

中和池1（2.5m3）→

中和池2（2.5m3）→

絮凝沉淀池（2.5m3）

→

pH調(diào)節(jié)（中間水池）→

三效蒸發(fā)。實(shí)際生產(chǎn)中，該公司改變了生產(chǎn)工藝及有關(guān)設(shè)備，改變后的工藝流程是：酸堿廢液減少了隔油步驟，將后續(xù)循序漸進(jìn)生產(chǎn)的4步驟，改用無機(jī)氟化物系統(tǒng)一級(jí)反應(yīng)池（分南北，容積各為22.5m3）一并完成。

（四）操作規(guī)程執(zhí)行情況青山公司的酸堿中和工段安全操作規(guī)程中明確要求“根據(jù)技術(shù)部下發(fā)的生產(chǎn)工藝安排中的工藝要求，確定物料投加順序、比例、PH及投加速度”，但事發(fā)當(dāng)天中和工段在無生產(chǎn)工藝安排的情況下組織了生產(chǎn)。（五）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況事故發(fā)生在成興青山公司綜合車間，該車間為兩層框架結(jié)構(gòu)建筑，一樓布置了酸堿廢液系統(tǒng)、無機(jī)氟化物系統(tǒng)、有機(jī)系統(tǒng)、含油系統(tǒng)的生產(chǎn)設(shè)施，涉事位置位于車間東北入口的一級(jí)反應(yīng)池（隔分為南北池）處。反應(yīng)池頂部設(shè)置的平臺(tái)和爬梯通往綜合車間二樓。二樓南側(cè)設(shè)有化驗(yàn)室、檢驗(yàn)室和中控室，二樓北側(cè)窗臺(tái)下方有一頂帶面罩的安全帽和一個(gè)防護(hù)面罩，車間北側(cè)東邊有一疏散通道通往一樓。綜合車間一樓一級(jí)反應(yīng)池處

綜合車間二樓

（六）涉事設(shè)備情況。涉事的一級(jí)反應(yīng)池，隸屬于成興青山公司無機(jī)氟化物系統(tǒng)中，為自制設(shè)備，長(zhǎng)寬高分別為2.7×3.7×4.5米，分割為南北兩口池（2.7×1.85×4.5米），事發(fā)于南池。該反應(yīng)池的進(jìn)料口位于反應(yīng)池西段，進(jìn)料管從料口內(nèi)插入反應(yīng)池，進(jìn)料口加蓋了塑料蓋板（金屬蓋板在旁邊未使用），南北反應(yīng)池內(nèi)各安裝一臺(tái)攪拌機(jī)，反應(yīng)池東段設(shè)有尾氣吸收管道。反應(yīng)池頂部四周設(shè)有欄桿，南側(cè)與平臺(tái)相連，平臺(tái)設(shè)有通往一、二樓的梯道。一級(jí)反應(yīng)池上部情況

一級(jí)反應(yīng)池的用途：廢酸和廢堿按照工藝安排方案的投加順序、比例注入反應(yīng)池，攪拌進(jìn)行中和反應(yīng)，反應(yīng)過程中產(chǎn)生的廢氣經(jīng)管道吸入堿洗塔。（七）抽樣取證檢測(cè)情況、醫(yī)院診斷和死亡鑒定情況事故發(fā)生后，事故調(diào)查組委托泰科檢測(cè)科技江蘇有限公司對(duì)301堿罐、104C酸罐、一級(jí)反應(yīng)池內(nèi)物料進(jìn)行抽樣檢測(cè)，從送檢的三組樣品中檢測(cè)出

“硫酸根”分別為4.2×105、1.82×105、1.31×104

mg/L，同時(shí)檢測(cè)出301廢堿罐中甲硫醇含量為396mg/m3、甲硫醚24.9mg/m3。另事故調(diào)查組調(diào)閱死、傷人員在泰興市人民醫(yī)院及其他醫(yī)院住院記錄，診斷均為硫化氫中毒。據(jù)市公安局物證鑒定室出具《鑒定書》，鑒定意見為：吳某符合有毒氣體中毒至多臟器功能衰竭死亡。（八）事發(fā)后的環(huán)境監(jiān)測(cè)情況根據(jù)泰州市泰興生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站《環(huán)境監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)報(bào)（2022年第041期）2022年6月20日青山環(huán)保泄漏事故監(jiān)測(cè)快報(bào)（1）事故發(fā)生后2小時(shí)左右（10：00）涉事車間外西側(cè)（下風(fēng)向01）約20米處空氣中硫化氫含量達(dá)到10.6mg/m3，是《惡臭污染物排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB14554-1993）（新擴(kuò)改建項(xiàng)目硫化氫排放標(biāo)準(zhǔn)為0.06mg/m3）的176倍。（九）中毒機(jī)理1.硫化氫，CAS號(hào)7783-06-4，標(biāo)準(zhǔn)狀況下是一種易燃的酸性氣體，無色，低濃度時(shí)有臭雞蛋氣味，濃度極低時(shí)便有硫磺味，有劇毒，吸入少量高濃度硫化氫可于短時(shí)間內(nèi)致命。2.甲硫醇，CAS號(hào)74-93-1，易燃、易爆、有毒酸性氣體，常溫下為氣體，易揮發(fā)，無色，具有強(qiáng)烈臭味，吸入后可引起頭痛、惡心及不同程度的麻醉作用，高濃度吸入可引起呼吸麻痹，甚至死亡。3.甲硫醚，CAS號(hào)75-18-3，其蒸氣對(duì)鼻、喉有刺激性，引起咳嗽和胸部不適，持續(xù)或高濃度吸入出現(xiàn)頭痛、惡心和嘔吐，液體或霧對(duì)眼有刺激性。受高熱分解產(chǎn)生有毒的硫化物煙氣，與水、水蒸氣、酸類反應(yīng)產(chǎn)生有毒和易燃?xì)怏w。（十）事故相關(guān)人員情況1.吳某，成興青山公司綜合車間副主任，在此次事故中死亡。2.葉某凱，實(shí)習(xí)工，在此次事故中毒昏迷，至今未醒。3.姚某，成興青山公司綜合車間中和崗位操作工。4.吳某飛，男，漢族，33歲，身份證號(hào)碼家庭住址:

泰興市泰興鎮(zhèn)萬橋路18號(hào)1幢101室，成興青山公司綜合車間副主任，5.

姚某，男，漢族，47歲，身份證號(hào)碼家庭住址:泰興市七圩鎮(zhèn)公殿村幌東24號(hào)，成興青山公司生產(chǎn)部經(jīng)理。

6.趙某森，成興青山公司安環(huán)部經(jīng)理。7.邱某榮，分管安全環(huán)保工作。8.王某松，2018年10月起任職成興青山公司總經(jīng)理，2021年4月任職副總經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，2022年5月離職。9.盧某方，成興青山公司法定代表人、總經(jīng)理。（十一）事發(fā)前的生產(chǎn)情況2022年6月19日綜合車間夜班作業(yè)人員中和反應(yīng)處理104C罐的廢酸和401C罐的廢堿，作業(yè)至23時(shí)左右因401C罐的廢堿處理完畢，帶班負(fù)責(zé)人吳益飛在未向技術(shù)部申請(qǐng)出具生產(chǎn)工藝安排的情況下，擅自決定改用301罐內(nèi)的廢堿與104C罐的廢酸進(jìn)行中和反應(yīng)。23時(shí)45分左右姚進(jìn)開始將301罐內(nèi)的廢堿與104C罐的廢酸同時(shí)向一級(jí)反應(yīng)池（北）內(nèi)投料。投料過程中反應(yīng)池內(nèi)因反應(yīng)劇烈有氣泡和煙霧從加料口處溢出，同時(shí)伴隨大量有毒氣體排至車間。吳益飛確認(rèn)車間內(nèi)存在大量有毒氣體后，立即組織作業(yè)人員撤出車間。20日1時(shí)30分，吳益飛向生產(chǎn)經(jīng)理姚某匯報(bào)生產(chǎn)中因產(chǎn)生的大量有毒氣體排至車間內(nèi)已暫停生產(chǎn)的情況，姚某表示同意暫時(shí)停產(chǎn)。停產(chǎn)后吳益飛組織人員檢查出堿洗塔內(nèi)有泡沫，認(rèn)為該問題是尾氣吸收不正常導(dǎo)致一級(jí)反應(yīng)池內(nèi)有毒氣體排至車間的原因，其帶領(lǐng)工人置換了堿洗塔內(nèi)的洗滌水。2時(shí)30分左右，吳益飛在確認(rèn)車間內(nèi)無有毒氣體后，通知車間繼續(xù)生產(chǎn)。二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過6月20日8時(shí)20分交接班時(shí)，姚進(jìn)告知接班人員王進(jìn)已向一級(jí)反應(yīng)池（南）內(nèi)投入301罐8m3廢堿（廢堿投料完畢）和104C罐約2m3廢酸（已停止進(jìn)料，需繼續(xù)投料），投料比例按照生產(chǎn)記錄控制，并告知此批料中和反應(yīng)時(shí)比較劇烈且有泡沫和異味產(chǎn)生，投料速度不能快。接班后，王進(jìn)（佩戴了防毒面具）到在一級(jí)反應(yīng)池上部平臺(tái)處后通知中控室繼續(xù)投104C罐的廢酸，在投料過程中其看到一級(jí)反應(yīng)池料口有煙冒出，另外眼睛受到不明氣體刺激，立即從中控室取便攜復(fù)合式多氣體檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)出二氧化硫?yàn)?0PPM、硫化氫為100PPM（達(dá)到檢測(cè)儀的極限檢測(cè)值），王進(jìn)立即向車間一樓撤離并通知中控室停止投料。另從車間東北門入口進(jìn)車間的技術(shù)工程師吳李全發(fā)現(xiàn)一級(jí)反應(yīng)池進(jìn)料口有料伴隨氣泡溢出,退出車間向正在車間外巡查的總經(jīng)理盧旭方匯報(bào)情況，盧旭方見狀后召集副總經(jīng)理邱某榮、生產(chǎn)經(jīng)理姚某、安環(huán)部長(zhǎng)趙某森商議解決措施。6月20日8時(shí)44分30秒（監(jiān)控顯示時(shí)間，下同），佩戴N95口罩的車間副主任吳某從二樓下至一級(jí)反應(yīng)池南側(cè)平臺(tái)處時(shí)，發(fā)現(xiàn)未佩戴防毒面具的葉某凱站在正在進(jìn)行檢修作業(yè)的班長(zhǎng)殷旭文和工人曾繁海（兩人佩戴了防毒面具）旁邊實(shí)習(xí)，訓(xùn)斥葉某凱現(xiàn)場(chǎng)味道大趕緊離開，隨即帶其上二樓，兩人到達(dá)二樓北側(cè)的窗臺(tái)處先后暈倒在窗臺(tái)下。8時(shí)56分50秒技術(shù)員林峰從一樓返回至二樓時(shí)，看到兩人躺在車間北側(cè)窗臺(tái)下面，呼之不應(yīng)后，立即從北側(cè)窗臺(tái)向下呼救。（二）應(yīng)急處置情況在車間外道路上正在議事的盧某方、邱某榮、趙某森、姚某、吳李全等人聽到呼救后，立即沖上二樓將二人轉(zhuǎn)移至車間北側(cè)的道路上進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并安排廠內(nèi)車輛送二人去泰興市人民醫(yī)院。之后邱某榮在廠區(qū)內(nèi)組織工人用消防水帶向車間內(nèi)噴水，噴水時(shí)邱某榮聽到二樓廁所內(nèi)有呼救聲后，帶領(lǐng)工人將躲在廁所內(nèi)避險(xiǎn)的保潔蔣喜美救出并安排車輛將其送往醫(yī)院（經(jīng)治療已出院）。（三）事故報(bào)告及善后處置情況接事故報(bào)告后，泰州市泰興生態(tài)環(huán)境局、市公安局、應(yīng)急管理局、經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)等有關(guān)單位的負(fù)責(zé)人、工作人員及時(shí)趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，并按照規(guī)定保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、環(huán)境監(jiān)測(cè)、開展勘查和證據(jù)收集工作，指導(dǎo)企業(yè)進(jìn)行事故善后處理，對(duì)事故后續(xù)調(diào)查與處理提出了明確要求。2022年8月8日吳某經(jīng)救治無效死亡，8月15日，成興青山公司與死者家屬達(dá)成一致意見并簽訂《調(diào)解協(xié)議書》，由成興青山公司向死者家屬支付賠償、補(bǔ)償費(fèi)用199.9萬元人民幣。事發(fā)后成興青山公司將葉某凱轉(zhuǎn)至南京梅山醫(yī)院治療，至今葉某凱昏迷未醒，仍在住院治療。（四）人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況本次事故造成1人死亡，1人重傷。直接經(jīng)濟(jì)損失449.72萬元人民幣（不含葉某凱后續(xù)的醫(yī)療、補(bǔ)助、賠償?shù)荣M(fèi)用及行政處罰款）。三、事故原因和性質(zhì)（一）事故直接原因

1.成興青山公司V301廢堿罐中含有溶解的硫化氫、甲硫醇、甲硫醚等含硫化合物。在企業(yè)擅自改用大容積一級(jí)反應(yīng)池進(jìn)行中和反應(yīng)后，由于投料量大、加料快反應(yīng)劇烈、溫度升高，期間溶解的硫化氫、甲硫醇、甲硫醚大量揮發(fā)，與此同時(shí)溶解的硫化鈉、甲硫醇鈉與酸反應(yīng)，生成的硫化氫、甲硫醇也不斷揮發(fā)并在車間內(nèi)迅速擴(kuò)散，導(dǎo)致車間內(nèi)未佩戴防毒面具的吳某、葉某凱中毒。2.成興青山公司綜合車間在無技術(shù)部出具104C罐廢酸與V301罐廢堿工藝安排方案的情況下，違規(guī)組織104C罐廢酸與V301罐廢堿中和反應(yīng)，致使中和崗位作業(yè)人員在無正確的工藝流程情況下進(jìn)行作業(yè)。3.成興青山公司未按《泰興市成興青山環(huán)保有限公司船舶廢水廢液處理項(xiàng)目安全設(shè)施設(shè)計(jì)》第4.3.2中“（2）對(duì)可能發(fā)生硫化氫等有毒有害氣體集聚的場(chǎng)所，必須按照規(guī)范要求設(shè)置有毒氣體報(bào)警儀”的規(guī)定，在一級(jí)反應(yīng)池周圍設(shè)置有毒氣體報(bào)警儀，致使有毒氣體排至車間時(shí)，未能及時(shí)采取應(yīng)急措施。（二）事故間接原因1.風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不足。危險(xiǎn)廢液入廠分析不詳細(xì)，只分析了COD、總氮、氨氮、總磷、Ph、鉛、總鉻、鎘、砷、汞、鎳、銅、鋅，未按規(guī)定①分析硫化物（包括硫化氫、硫醇、硫醚以及硫化鈉、硫醇鈉等）。2.安全生產(chǎn)管理混亂。一是新建項(xiàng)目投入生產(chǎn)前，安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格②，不能保證本質(zhì)安全；二是擅自改變生產(chǎn)工藝及設(shè)施后未進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)變更及工藝變更后的可靠性論證；三是組織生產(chǎn)超過半年但未按規(guī)定③開展中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施的演練，導(dǎo)致車間內(nèi)有毒氣體出現(xiàn)后應(yīng)急響應(yīng)不及時(shí)，未能迅速組織作業(yè)人員疏散；四是未督促從業(yè)人員（吳某、葉某凱）佩戴防毒面具。

①《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)單位記錄和報(bào)告經(jīng)營(yíng)情況指南》：危險(xiǎn)廢物分析及試驗(yàn)記錄測(cè)試項(xiàng)目要求分析總硫含量、總氯含量、總氟含量等。②《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第36號(hào)）建設(shè)項(xiàng)目竣工投入生產(chǎn)或者使用前，生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)組織對(duì)安全設(shè)施進(jìn)行竣工驗(yàn)收，并形成書面報(bào)告?zhèn)洳?。安全設(shè)施竣工驗(yàn)收合格后，方可投入生產(chǎn)和使用。③《生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案管理辦法》（原國(guó)家安監(jiān)總局令第88號(hào)）第三十三條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)制定本單位的應(yīng)急預(yù)案演練計(jì)劃，根據(jù)本單位的事故風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)，每年至少組織一次綜合應(yīng)急預(yù)案演練或者專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案演練，每半年至少組織一次現(xiàn)場(chǎng)處置方案演練。

3.未能徹底排查治理事故隱患組織生產(chǎn)。夜班作業(yè)人員第一次組織V301罐的廢堿液與104C罐內(nèi)的廢酸液進(jìn)行中和反應(yīng)時(shí)已出現(xiàn)過硫化氫、二氧化硫等有毒氣體大量溢至車間的情況，并采取了從車間內(nèi)撤出作業(yè)人員的應(yīng)急措施，在未徹底排除事故隱患的情況下仍繼續(xù)組織生產(chǎn)。4.專業(yè)技術(shù)人員配備不足。領(lǐng)取《危險(xiǎn)廢物經(jīng)營(yíng)許可證》條件之一是“有3名以上環(huán)境工程專業(yè)或者相關(guān)專業(yè)中級(jí)以上職稱，并有３年以上固體廢物污染治理經(jīng)歷的技術(shù)人員”，生產(chǎn)期間成興青山公司只配了一名專職和一名兼職（每月到公司服務(wù)一天）具備相應(yīng)資格的環(huán)境工程技術(shù)人員。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，泰興市成興青山環(huán)保有限公司“6·20”一般中毒事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議（一）事故責(zé)任單位及處理建議成興青山公司，危險(xiǎn)廢液入廠分析不全面；擅自改變生產(chǎn)工藝及設(shè)施；違反操作規(guī)程組織生產(chǎn)；新建項(xiàng)目投入生產(chǎn)前，安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格；未按規(guī)定開展中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施的演練，導(dǎo)致車間內(nèi)有毒氣體出現(xiàn)后應(yīng)急響應(yīng)不及時(shí)，未能迅速組織作業(yè)人員疏散；未督促從業(yè)人員（吳某、葉某凱）佩戴防毒面具；事故隱患未徹底排查治理仍組織生產(chǎn)；日常生產(chǎn)過程中環(huán)境工程專業(yè)技術(shù)人員配備不足，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。（二）事故責(zé)任人及處理建議1.吳某，作為車間副主任，在車間內(nèi)作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩戴防毒面具，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。2.葉某凱，在車間內(nèi)作業(yè)時(shí)未按規(guī)定佩戴防毒面具，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，鑒于其在此次事故中昏迷至今未醒，建議不予追究責(zé)任。3.吳某飛，成興青山公司綜合車間副主任，夜班帶班負(fù)責(zé)人，在無技術(shù)部出具104C罐廢酸與V301罐廢堿工藝安排方案的情況下，違規(guī)組織104C罐廢酸與V301罐廢堿中和反應(yīng)，生產(chǎn)過程中出現(xiàn)了有毒氣體大量排至車間的事故隱患未徹底排查治理仍組織生產(chǎn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)一步調(diào)查處理。4.

姚某，成興青山公司生產(chǎn)部經(jīng)理，履職不力，接到夜班帶班負(fù)責(zé)人吳益飛匯報(bào)生產(chǎn)過程有硫化氫、二氧化硫等有毒氣體大量揮發(fā)的情況后，未對(duì)有毒氣體溢出的情況進(jìn)行分析，事故隱患未能排除的情況下仍同意組織生產(chǎn)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由公安機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)一步調(diào)查處理。5.趙某森，成興青山公司安環(huán)部經(jīng)理，履職不力，成興青山公司新建項(xiàng)目投入生產(chǎn)前，安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格，未監(jiān)督從業(yè)人員（吳某、葉某凱）在車間內(nèi)佩戴防毒面具，未發(fā)現(xiàn)并制止車間擅自改變生產(chǎn)工藝及設(shè)施的行為，未按規(guī)定組織中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施的演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。6.邱某榮，成興青山公司副總經(jīng)理，分管安全環(huán)保工作，履職不力，成興青山公司新建項(xiàng)目投入生產(chǎn)前，安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格，未監(jiān)督從業(yè)人員（吳某、葉某凱）在車間內(nèi)佩戴防毒面具，未發(fā)現(xiàn)并制止車間擅自改變生產(chǎn)工藝及設(shè)施的行為，未按規(guī)定組織開展中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施的演練，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。7.王某松，先后任成興青山公司總經(jīng)理、副總經(jīng)理，任職期間負(fù)責(zé)公司項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)，在職期間改變生產(chǎn)工藝及設(shè)施后未進(jìn)行安全設(shè)施設(shè)計(jì)變更及工藝變更后的可靠性論證，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

8.盧某方，成興青山公司法定代表人、總經(jīng)理，未健全廢液入廠檢測(cè)操作規(guī)程；新建項(xiàng)目投入生產(chǎn)前，安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格，未督促開展中毒窒息事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置措施的演練，導(dǎo)致車間內(nèi)有毒氣體出現(xiàn)后應(yīng)急響應(yīng)不及時(shí)，未能迅速組織作業(yè)人員疏散，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議由市應(yīng)急管理局按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理，并由公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步調(diào)查處理。（三）監(jiān)管部門及人員的處理建議對(duì)于事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)泰興市成興國(guó)有資產(chǎn)經(jīng)營(yíng)投資有限公司和有關(guān)監(jiān)管部門及工作人員履職方面的問題線索，擬移交泰興市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)一步調(diào)查和處置，對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由相應(yīng)的紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)提出。五、事故防范和整改措施建議1.成興青山公司，應(yīng)從事故中吸取深刻的教訓(xùn)，全面落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，一要嚴(yán)格按照法律法規(guī)要求開展項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”，安全設(shè)施未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格不得組織生產(chǎn)，夯實(shí)企業(yè)的本質(zhì)安全水平。二要根據(jù)相關(guān)要求在綜合車間內(nèi)設(shè)置有毒有害檢測(cè)聲光報(bào)警系統(tǒng)，并接入中控室，保證報(bào)警系統(tǒng)的準(zhǔn)確、可靠性。同時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)要安排專人值班值守，在接到報(bào)警信號(hào)后，立即采取應(yīng)急處置措施，并對(duì)所發(fā)生的各種報(bào)警和處理情況進(jìn)行分析，牢固樹立“毒氣泄漏就是事故”的理念，從源頭上預(yù)防和控制泄漏，減少作業(yè)人員接觸有毒有害物質(zhì)。三要完善廢液入廠檢測(cè)操作規(guī)程，增加硫化物含量的檢測(cè)，完善生產(chǎn)工藝安排方案內(nèi)容，增加反應(yīng)過程中可能產(chǎn)生有毒有害、易燃易爆氣體的種類及防范注意事項(xiàng)及應(yīng)對(duì)措施。四要督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照公司制定的生產(chǎn)工藝流程組織生產(chǎn)，不得擅自改變生產(chǎn)工藝流程及設(shè)備設(shè)施。五要督促從業(yè)人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程和工藝安排方案要求進(jìn)行生產(chǎn)，杜絕違章作業(yè)。六要監(jiān)督和教育從業(yè)人員按照規(guī)定正確佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品。七要重新對(duì)公司所有人員，進(jìn)行一次安全生產(chǎn)責(zé)任制及規(guī)章制度的培訓(xùn)及考核，重點(diǎn)確保主要負(fù)責(zé)人和管理人員具備與本單位所從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。八要嚴(yán)格按照生態(tài)環(huán)境管理法律法規(guī)的要求配備具備相應(yīng)資格的技術(shù)人員，全面提高危險(xiǎn)廢物處置過程中的安全管理水平，杜絕類似事故再次發(fā)生。2.泰興經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)管委會(huì)（濱江鎮(zhèn)），針對(duì)此次事故暴露出的問題，要嚴(yán)格履行屬地安全生產(chǎn)管理職責(zé)，指導(dǎo)、督促企業(yè)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，重點(diǎn)檢查企業(yè)依法依規(guī)開展“安全設(shè)施三同時(shí)”工作的情況，加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)危廢處置