醫(yī)學(xué)知識(shí)一3區(qū)一循證查房

毒蛇咬傷護(hù)理查房

南京中醫(yī)藥大學(xué)

主講人：馬露露導(dǎo)師：杜媛

查房目的：1.掌握蛇毒咬傷的急救措施2.掌握蛇毒咬傷護(hù)理的措施內(nèi)容臨床表現(xiàn)中毒機(jī)制搶救原則護(hù)理評(píng)估治療要點(diǎn)主要護(hù)理診斷/問題護(hù)理措施臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)毒：局部癥狀有麻癢感，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)如視力模糊、聲音嘶啞、言語和吞咽困難、流涎、共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、昏迷、呼吸麻痹。(2)血循毒：局部腫脹、刺痛伴有水泡、出血壞死，蔓延極快。全身癥狀有惡心嘔吐、口干出汗，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱。(3)肌肉毒：咬傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌肉酸痛無力，肌紅蛋白尿，高血鉀導(dǎo)致心律失常，周圍呼吸衰竭和急性腎衰竭，可出現(xiàn)猝死。(4)混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的表現(xiàn)。中毒機(jī)制

蛇毒咬傷中毒主要包括神經(jīng)毒和血循毒神經(jīng)毒素：毒素作用主要通過影響突觸后膜上的乙酰膽堿受體或抑制突觸前乙酰膽堿釋放，從而阻斷神經(jīng)與神經(jīng)、神經(jīng)與肌肉間傳導(dǎo)，導(dǎo)致橫紋肌麻痹，最終因呼吸麻痹而死亡。中毒機(jī)制血液毒素出血毒素──損害毛細(xì)血管，使血漿及白細(xì)胞滲出而致出血不止、腫脹溶血毒素──破壞紅細(xì)胞產(chǎn)生溶血凝血毒素──與血液中的纖維蛋白元凝固，產(chǎn)生血栓心臟毒素──心肌損傷搶救原則沖洗傷口擴(kuò)創(chuàng)排毒局部封閉局部降溫傷肢休息局部用藥早期包扎參考資料：院前程序化急救方案在毒蛇咬傷治療中的應(yīng)用價(jià)值趙勇１，徐芝娟２，吳美娟３（１．浙江省紹興縣中心醫(yī)院，浙江紹興３１２０３０；２．浙江省紹興市第七人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江紹興３１２０００；３．浙江省紹興市第七人民醫(yī)院特檢科，浙江紹興３１２０００）入室時(shí)情況：戴龍和，男，51歲生命體征T:36.7℃P:100次/分

R:20次/分BP:126/93mmHg患肢有四個(gè)對(duì)稱的“點(diǎn)”狀牙印患肢傷口周圍青紫患肢腫脹明顯，范圍為整個(gè)右足全身情況無明顯全身癥狀生命體征平穩(wěn)主要搶救措施時(shí)間搶救措施判斷是否有毒

知識(shí)拓展

較一對(duì)較深齒痕細(xì)小成排的齒痕

毒蛇無毒蛇頭部多呈三角形一般橢圓形尾部短鈍或呈側(cè)扁形長而尖細(xì)體色鮮艷或有特殊斑紋多不鮮艷體型粗而短，不均勻體型相稱毒牙有無動(dòng)態(tài)常盤團(tuán)，爬行動(dòng)作遲緩迅速性情兇猛膽小怕人知識(shí)拓展：毒蛇與無毒蛇咬傷鑒別

毒蛇無毒蛇牙痕

疼痛劇痛、灼痛不明顯腫脹迅速擴(kuò)大不擴(kuò)大出血流血、淤斑、血泡出血或（—）淋巴結(jié)腫大、觸痛（—）全身癥狀神經(jīng)或血循毒或二者共存+—知識(shí)拓展：毒蛇與無毒蛇咬傷鑒別

護(hù)理評(píng)估1.臨床表現(xiàn)(1)神經(jīng)毒：局部癥狀有麻癢感，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)全身中毒表現(xiàn)如視力模糊、聲音嘶啞、言語和吞咽困難、流涎、共濟(jì)失調(diào)等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、昏迷、呼吸麻痹。(2)血循毒：局部腫脹、刺痛伴有水泡、出血壞死，蔓延極快。全身癥狀有惡心嘔吐、口干出汗，少數(shù)患者出現(xiàn)發(fā)熱。(3)肌肉毒：咬傷后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)肌肉酸痛無力，肌紅蛋白尿，高血鉀導(dǎo)致心律失常，周圍呼吸衰竭和急性腎衰竭，可出現(xiàn)猝死。(4)混合毒：兼有神經(jīng)毒和血循毒的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估2.輔助檢查血常規(guī)血生化(肝、腎功能、凝血功能、心肌酶等)檢查免疫學(xué)檢查治療要點(diǎn)1.現(xiàn)場急救(1)穩(wěn)定患者情緒，避免奔跑,減緩毒素吸收(2)減少蛇毒吸收：在咬傷肢體近心端，距傷口5至10cm處，用止血帶或就地取材加以縛扎(3)拔罐法排毒（中醫(yī)特色）(4）注射器吸引法、燒灼法滅毒(5)轉(zhuǎn)運(yùn)患者，傷肢下垂現(xiàn)場急救最好在綁扎后每隔３０分鐘松解１次，每次１～２分鐘，以免影響血液循環(huán)造成組織壞死

院內(nèi)搶救：

擴(kuò)創(chuàng)排毒（最常用）

可在牙痕之間做“一”字形或“十”字形切口深達(dá)皮下組織，并用手從傷口四周向中心擠壓，促使毒液排出，同時(shí)用1：5000高錳酸鉀、生理鹽水或肥皂水反復(fù)沖洗傷口。若傷及手和足，用尖刀或三棱針在患者的指間(八邪穴）和趾間（八風(fēng)穴）處刺入2厘米擠壓排毒院內(nèi)急救：

沖洗傷口：現(xiàn)場用大量清水或等滲鹽水沖洗；醫(yī)院用肥皂水或酒精清洗傷口周圍，減少再吸收，再用1/5000高錳酸鉀液或1/5000呋喃西林液反復(fù)沖洗,以洗掉傷口外表毒液，氧化和破壞蛇毒。院內(nèi)搶救局部封閉：“胰蛋白酶2000u+0.5%普魯卡因10-20ml”在傷口周圍作深達(dá)肌層的環(huán)形注射,可在12-24h后重復(fù)使用;有蕁麻疹樣反應(yīng),可用非那根25mg。院內(nèi)搶救局部用藥：可用1/5000呋喃西林或高錳酸鉀濕敷；可用魚腥草、半枝蓮、芙蓉葉搗碎外敷；可用蛇藥片調(diào)糊外敷傷口周圍中藥治療:因抗蛇毒血清只能中和蛇毒、挽救生命,對(duì)蛇傷所致的疼痛、腫脹、出血、呼吸麻痹、腎功能衰竭等并發(fā)癥無效;我們采用季德勝中藥內(nèi)服加外敷等療法

季德勝蛇藥的主要成分為七葉一枝花、蟾蜍、蜈蚣、半邊蓮等。其中蜈蚣有解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛的作用；七葉一枝花、半邊蓮有消腫解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之功；地錦草、蟾蜍皮有清熱解毒之效；四藥合用既可緩解熱毒之標(biāo)，又可防治熱毒內(nèi)傳之變。

季德勝蛇藥的組成及作用

將季德勝蛇藥片研磨成粉狀，加食用白醋調(diào)成糊狀，均勻敷在肢體腫脹的部位，早、晚各１次，外敷至腫脹消退。中藥外敷時(shí)避開蛇咬傷的傷口，以防止傷口閉合，不利于蛇毒引流。外敷范圍大于腫脹處２～３ｃｍ，厚度０．５ｃｍ。

季德勝蛇藥的組成及作用

主要護(hù)理診斷/問題1.恐懼與蛇毒咬傷后生命受到威脅有關(guān)2.疼痛與毒蛇咬傷、組織破壞有關(guān)3.潛在并發(fā)癥感染、多臟器功能衰竭4.知識(shí)缺乏缺乏蛇毒咬傷后的急救知識(shí)護(hù)理措施傷肢護(hù)理：傷肢休息，不用跑，不用跳，要安靜，要低調(diào)。病情觀察用藥護(hù)理：抗蛇毒血清飲食護(hù)理心理護(hù)理健康教育傷肢護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理：抗蛇毒血清國際上公認(rèn)的最有效的治療蛇傷的藥物。優(yōu)點(diǎn)：直接中和體內(nèi)的蛇毒缺點(diǎn)：存在對(duì)少數(shù)病人過敏藥理作用：抗蛇毒血清是用蛇毒少量多次注射動(dòng)物后，動(dòng)物產(chǎn)生的抗體經(jīng)提純而成，內(nèi)含高價(jià)抗蛇毒抗體。當(dāng)被蛇咬后，蛇毒進(jìn)入機(jī)體，對(duì)人而言，就是抗原。注射的抗毒血清中含有相應(yīng)的抗體，它能中和相應(yīng)的蛇毒，特異性結(jié)合形成復(fù)合物，使毒素失去活性，并由機(jī)體相應(yīng)的吞噬細(xì)胞處理，從而使毒素失去對(duì)人的作用。用藥護(hù)理：抗蛇毒血清1.靜脈滴注抗蛇毒血清,皮試陰性者,稀釋后緩慢靜脈滴注,觀察15~30min,無不良反應(yīng)后在2h內(nèi)用完全量。2.危重型患者因時(shí)間緊急不可能進(jìn)行皮試時(shí),靜脈緩慢滴入抗蛇毒血清。密切觀察患者有無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣急、腹部不適、皮疹等過敏癥狀。有報(bào)道可將過敏試驗(yàn)、治療、脫敏三者同時(shí)進(jìn)行,達(dá)到早給藥早獲療效的目的。用藥護(hù)理：抗蛇毒血清1.靜脈滴注抗蛇毒血清,皮試陰性者,稀釋后緩慢靜脈滴注,觀察15~30min,無不良反應(yīng)后在2h內(nèi)用完全量。2.危重型患者因時(shí)間緊急不可能進(jìn)行皮試時(shí),靜脈緩慢滴入抗蛇毒血清。密切觀察患者有無畏寒、發(fā)熱、胸悶氣急、腹部不適、皮疹等過敏癥狀。有報(bào)道可將過敏試驗(yàn)、治療、脫敏三者同時(shí)進(jìn)行,達(dá)到早給藥早獲療效的目的。用藥護(hù)理過敏反應(yīng)出現(xiàn)紅腫、麻疹。發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)流涕、打噴嚏、哮喘、呼吸困難等；發(fā)生在消化道，則出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等。多在注射后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)反應(yīng)，表現(xiàn)為煩躁不安、鼻喉發(fā)癢、嘔吐、呼吸困難、血壓下降、出冷汗等。這類反應(yīng)特點(diǎn)是發(fā)生快、消失也快。多數(shù)病人在數(shù)分鐘內(nèi)消失，逐漸恢復(fù)正常，少數(shù)病人會(huì)發(fā)生休克，甚至死亡。一旦發(fā)生過敏反應(yīng)，立即注射抗過敏藥物后,很快會(huì)恢復(fù)正常。

用藥護(hù)理血清病是由抗原抗體復(fù)合物引起，故又稱免疫復(fù)合型?？乖贵w復(fù)合物的分子量大多在數(shù)十萬至上百萬。聚合的超過百萬的大分子復(fù)合物，巨噬細(xì)胞也清除不掉。這些特大的復(fù)合物，便沉積于毛細(xì)血管基底膜或其間隙，可引起一系列的反應(yīng)，即血清病反應(yīng)。多數(shù)是反復(fù)或大劑量使用抗蛇毒血清引起。用藥護(hù)理使用抗蛇毒血清的注意事項(xiàng)1）皮試問題：按精制抗蛇毒血清的使用說明書是要在用前做皮試。2）若皮試陽性或陽性可疑者，需行脫敏注射法。3)分段稀釋靜滴法。4）如皮試陽性，但病情危重，需用抗蛇毒血清者，需告知病人有過敏反應(yīng)的意外情況，在征得病人同意并簽名后，并在注射前應(yīng)備好抗休克、抗過敏及升壓藥物，吸氧等措施搶救下給予治療。用藥護(hù)理護(hù)理措施

飲食護(hù)理：給予高熱量、清淡、富含營養(yǎng)食物,可多食西瓜、綠豆湯等,忌食辛辣、燥熱、肥甘厚味之品及魚、蝦、蟹等腥味食物。并發(fā)腎衰竭者,給予高熱量、高維生素、低鹽、低蛋白飲食,限制水鈉攝入

心理護(hù)理：人文關(guān)懷，安慰患者，列舉治療成功范例，消除緊張、焦慮、恐懼情緒。

健康教育：野外活動(dòng)注意安全，應(yīng)隨身攜帶蛇傷藥，盡量穿高筒靴、戴手套，將褲腿、袖口扎緊，衣領(lǐng)扣緊。夜間走路帶好照明工具，避開草叢、石縫、樹叢等陰暗潮濕地論文出處1.對(duì)44例蛇咬傷患者進(jìn)行急救與護(hù)理的體會(huì)李文（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科四川瀘州646000）《當(dāng)代醫(yī)藥論叢》ContemporaryMedicineForum2014年第12卷第1期2.院前程序化急救方案在毒蛇咬傷治療中的應(yīng)用價(jià)值趙勇１，徐芝娟２，吳美娟３（１．浙江省紹興縣中心醫(yī)院，浙江紹興３１２０３０；２．浙江省紹興市第七人民醫(yī)院康復(fù)科，浙江紹興３１２０００；３．浙江省紹興市第七人民醫(yī)院特檢科，浙江紹興３１２０００）3.楊洪成．季德勝蛇藥治療蛇咬傷27例．實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2009，(2):76收稿日期:2013－09－09責(zé)任編校:汪新安4.張新

張顯濤季德勝蛇藥聯(lián)合五味消毒飲治療蝮蛇咬傷46例中醫(yī)藥臨床雜志2014年2月第26卷第3期

論文出處5.護(hù)士進(jìn)修雜志2011年5月第26卷第9期毒蛇咬傷程序化急救護(hù)理模式的應(yīng)用郭春玲江敏胡友珍6.海南醫(yī)學(xué)62009年第20卷第5期毒蛇咬傷致急性呼吸衰竭58例急救護(hù)理體會(huì)陳金梅