1例糖尿病患者合并糖尿病足個案護理

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一、病例介紹：（一）一般資料患者張某，男，70歲，貴州人，農民，主因口干、多飲、多食、多尿近25余年，現(xiàn)因雙足潰瘍，在基層鄉(xiāng)村衛(wèi)生院治療數周無效，于2022年2月6日進入人民醫(yī)院治療。患者在27年前出現(xiàn)無明顯誘因的“三多一少”癥狀，曾在外院診斷為2型糖尿病，在此期間，間斷服用“二甲雙胍”，“阿卡波糖”，“阿司匹林腸溶片”，“硝苯地平”等藥物治療，平時飲食控制不佳，缺乏適當的運動，未嚴格監(jiān)測血糖。吸煙飲酒數十年。3年前四肢出現(xiàn)麻木，下肢沉重，3個月前因泡腳燙傷雙足并且現(xiàn)出現(xiàn)潰瘍。在院經過長期治療而沒有痊愈。既往患者與高血壓，血壓控制不佳，父親患有糖尿病，母親患有腰椎間盤突出癥。（二）診療過程1.現(xiàn)病史患者在外院曾診斷為二型糖尿病，25年有明顯的“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、口干。在患病期間患者有服用“二甲雙胍”、“阿卡波糖”“硝苯地平”“阿司匹林”等藥物治療。在患病期間患者血糖控制不佳，糖尿病癥狀逐漸加重。3年前并發(fā)慢性糖尿病足，下肢麻木、沉重。3個月前因泡腳燙傷雙足出現(xiàn)潰瘍。疼痛不能緩解于2022年2月6日進入人民醫(yī)院治療。醫(yī)生診斷為“高血壓、2型糖尿病、糖尿病足”。2.診斷依據糖尿?。夯颊呋加?型糖尿病且并發(fā)糖尿病足?？崭寡?1.4mmol/L,餐后2小時血糖為15.3mmol/L，根據診斷標準即可診斷為糖尿病。高血壓：患者血壓在169/989mmHg，根據高血壓的診斷標準即可診斷為高血壓。糖尿病足：患者罹患糖尿病，且足部有潰瘍，破潰部位久治不愈。3.診療計劃完善相關的實驗室生化檢查。給予降血糖、降血壓、抗血小板凝集等藥物治療。給予足部抗感染治療，治療無效移請血管外科進行進一步外科治療。（三）實驗室檢查及相關輔助檢查患者在2022年2月6日因糖尿病并發(fā)糖尿病足潰瘍在基層醫(yī)院治療無效來我院就診，現(xiàn)檢查結果如下：WBC20.9*10~9/L,血紅蛋白146g/L,血小板278*10~9/L,ALT125.4U/L。血氣結果：Ph=7.38，PCO2=34mmHg，PO2=68mmHg。（四）患者既往史患者在數十年前曾出現(xiàn)糖尿病癥狀后經治療確診為2型糖尿病，在患病期間服藥不規(guī)律，間斷服藥。對血糖監(jiān)測不嚴格。雙足由于泡腳破潰感染，在基層醫(yī)院治療數天無效，與2022年2月6日進入我院進行治療?；颊呋加懈哐獕?，未定期按時規(guī)律服藥，沒有進行血壓監(jiān)測?；颊邲]有輸血經歷，沒有過敏藥物及食物。二、護理措施及依據（一）護理評估1.身體評估T36.4°C，P84次/分，R16次/分，Bp164/99mmHg，血糖14.9mmol/L，身高163cm，體重75kg。慢性病容，雙下膝以下中度浮腫，無下肢靜脈曲張，雙側足背動脈搏動減弱或消失，左足底可見3*4cm大小皮膚潰爛，表面有少許黃色膿性分泌物，左足背可見5*3cm大小皮膚發(fā)黑，右足背可見2*3cm大小皮膚潰爛，右足跟外側可見6*2cm大小皮膚發(fā)黑。2.體格檢查患者發(fā)育正常，入院呈痛苦面容，雙足疼痛劇烈，輪椅推入病房，患者意識清楚，能夠準確回答各種問題，配合各項身體檢查。患者上肢皮膚良好，有彈性。下肢皮膚一般，雙足皮膚狀態(tài)差，足部有破潰?；颊吆粑l率正常，叩診能夠聽清楚清晰的呼吸音。3.心理評估患者由于糖尿病足的破潰，患者疼痛激烈，情緒躁動。由于擔心疾病的預后以及治療費用，患者心理負擔過重?；颊甙滋炀裎?，晚上睡眠狀態(tài)差，入睡困難，睡眠時間短，易醒?；颊哐强刂撇患眩瑩募膊∵M一步惡化，多次拒絕護士測量血糖。4.社會評估患者出生與貴州，農民，常年在家種地。否認有傳染病，無重大精神創(chuàng)傷。生活方式不規(guī)律，缺乏運動，對疾病認識不明確?；颊哂形鼰燂嬀剖贰；颊呓Y婚年齡適宜，配偶患有冠心病，育有1女1子，身體均健康。父親患有糖尿病，母親患有嚴重的腰椎間盤突出癥。（二）護理措施1.一般護理（1）環(huán)境護理病房是患者接受疾病治療、護理以及康復訓練的主要場所，比較優(yōu)良的住院環(huán)境是患者生理、心理得到滿足以及有效的維護病人隱私的重要因素之一[1]。為住院的患者提供一個安全、舒適、整潔、安靜和舒服的治療環(huán)境是治療患者疾病的一個非常重要的措施。首先，在病房應該保持安靜，根據世界衛(wèi)生組織的環(huán)境要求規(guī)定，白天病房的理想聲音強度在35-40dB。護理人員在進行護理操作的過程中要注意“四輕”即說話清、走路輕、操作清、關門清。向病人以及家屬做好保持病房安靜的重要意義的宣教工作，共同創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。其次，病人在住院的時候要注意保持護理床單元的整潔與清潔，如果有污染應注意及時更換。病房的溫度和適度也是環(huán)境護理中的重要因素，一般病房適宜的溫度為18-22°，由于患者為老年患病男性，所以應該將病房的溫度提升到22-24°。加入患者居住的室內溫度相對過高的時候，身體的受熱機制就會受到一定的影響，不利于患者疾病的康復，從而也會導致病人會出現(xiàn)煩躁、躁動、呼吸等均會受到一定的影響。如果患者所處的室溫過低的時候，患者就會容易著涼。病房的適度應該保持在50%-60%為宜。患者在住院期間應該注意病房通風，30分鐘左右通風一次，在通風的過程中要注意保暖。（2）休息患者由于罹患糖尿病且并發(fā)糖尿病足，足部由于泡腳燙傷導致足部破潰感染，患者足部疼痛劇烈，嚴重影響患者的睡眠與休息。因此，在患者住院期間由于疼痛以及居住環(huán)境的改變，護理人員在護理操作治療的過程中要注意患者的休息，護理操作盡量的集中在一起，各項的護理操作應該都盡量在白天完成，減少夜間護理操作。由于患者足部感染，疼痛劇烈，這也是導致患者休息不佳的重要因素之一，患者可以采取心情放松以及情緒的轉移的方法，減少疼痛的肢體感覺，在必要的時候可以給予安眠鎮(zhèn)靜藥物以及哌替啶、嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物助眠[2]。由于患者長期進行臥床休息，因此要注意防范下肢深靜脈血栓的形成，鼓勵患者以及家屬多進行下肢的按摩以及適量的運動?；颊吣挲g較大、足部感染破潰，臥床休息的時候要注意預防跌倒墜床，必要時使用防護用具。（3）壓瘡的防治與護理患者由于長期臥床休息，因此也需要注意觀察和防治壓瘡。壓瘡主要是由于局部組織的長期受壓而導致的血液循環(huán)受到一定障礙，造成局部組織的缺血缺氧以及營養(yǎng)障礙，最終導致受壓部位破潰和壞死。患者雙足感染且疼痛難忍，會長期臥床骶尾部是最容易導致壓瘡的出現(xiàn)。因此，對患者要勤翻身，2小時翻身一次，經常更換體位，注意按摩上身皮膚和臀部皮膚促進局部皮膚的血液循環(huán)，保持床單元的整潔與清潔，避免碎屑以及折痕對皮膚造成二次傷害。在對足部進行消毒護理的過程中，要防治消毒液浸濕皮膚，在護理操作的過程中可以用治療巾放在雙足的下方吸干消毒液?；颊唠p足破潰，可以用紅外線每天進行治療照射2次，每次15-20分鐘左右，紅外線照射對傷口有恢復作用、鎮(zhèn)痛作用以及促進局部血液循環(huán)的作用，對于本案例的患者是非常有用處的。在照射的過程中要注意調整好照射燈的位置與高度，照射燈距離皮膚大概需要40-50cm的距離，切忌不能為了追求療效，太過于靠近皮膚，防治皮膚燙傷。護士每天應該對此患者進行重點交接班護理，交班時注意觀察患者的骶尾部皮膚狀況以及雙足的破潰部位。2.足部護理（1）創(chuàng)面護理患者發(fā)生足部破潰入院，護士應立即報告醫(yī)生，評估傷口并進行清創(chuàng)換藥。盡量清除壞死腐爛的組織，對有膿液滲出的創(chuàng)口應及時進行有效引流，在足部感染早期應用1.5%過氧化氫（即雙氧水）+生理鹽水交替沖洗創(chuàng)面，然后用無菌紗布吸干創(chuàng)面。同時，患肢應該減少活動，抬高患肢保持局部血液循環(huán)通暢。在清創(chuàng)換藥2周之后足部破潰傷口未見好轉的情況之下，請血管外科會診進行進一步的介入治療。（2）疼痛護理糖尿病足的疼痛是劇烈的，難以忍受的，給患者身心帶來巨大創(chuàng)傷。在護理過程中注意患肢的傷口情況，在護理操作過程應注意動作輕柔，在換藥是盡量轉移患者注意力減輕患者疼痛，護理操作盡量集中[3]。對臥床患者要注意安置舒適的體位用來減輕患肢的不適。另外遵醫(yī)囑應用止疼藥，必要時給予嗎啡和哌替啶等強效止疼藥，用藥后要注意觀察患者的疼痛情況，合理應用止疼藥避免在用藥的過程中產生耐藥性。同時，加強患者對疼痛的自我調適也是十分重要的，教會患者學會轉移疼痛，適當聽聽音樂，看看電視和書報，緩解疼痛，減輕焦慮。對于破潰創(chuàng)面也可以用紅外線等物理治療手段進行治療，在紅外線照射的過程中注意觀察患者局部皮膚狀況，照射時間不宜過長，與皮膚的距離不宜太近。另外，注意患足局部的衛(wèi)生管理，預防感染。（3）足部自我管理糖尿病足患者每天觀察雙足皮膚狀態(tài)，定期到醫(yī)院進行糖尿病足高危因素進行監(jiān)測和治療以及對損傷處進行及時有效的處理。糖尿病足的患者要十分注意足部的保暖問題，可以選用大小適宜且舒適柔軟的布鞋，不要穿塑料的涼鞋、高跟鞋及趾間夾帶的拖鞋。應該選擇穿彈性較好、透氣散熱性能好的棉質襪并且每天換洗，以免影響足部的有效血液循環(huán)。任何時候都不能赤腳行走，以免損傷足部造成創(chuàng)傷。糖尿病足患者由于周圍感覺神經病變，足部對外刺激敏感性降低在寒冷的冬季嚴禁使用熱水袋敷雙足。臨床上很多患者罹患糖尿病足與修剪足部趾甲有很大的關系，最好是在洗完雙足并擦干后再行趾甲的修剪。修剪的時候不要剪得太短，以免損甲溝皮膚引起甲溝炎。如果患者視力欠佳，切忌不要自行修剪，請他人代剪并告知其修剪要求。糖尿病足患者應該改變生活方式禁煙限酒，因為吸煙可造成血管痙攣，血流減少從而加重缺血導致患足進一步破潰感染，同時也應該避免被動吸入二手煙。另外，長時間的坐位、站位以及交叉雙腿也可壓迫血管、神經影響末梢血液循環(huán)。糖尿病足患者要有充足的休息時間，避免過重的勞動。糖足患者也應該調適好自己的心理狀態(tài)，由于足部破潰患者多數行動不便，生活自理能力下降患者容易產生焦慮和自卑心理、失去治療疾病的信心。3.血糖控制（1）生活方式護理俗話說“民以食為天”對糖尿病患者而言，正確的吃飯是治療疾病的關鍵所在。飲食護理是治療糖尿病最基礎的治療方式。糖尿病患者應該根據自身體重以及活動強度來限制每天食物總能量的攝入，飲食以清淡為主，要忌食淀粉含量高以及高糖食物[4]。多食用新鮮的蔬菜水果以及富含膳食纖維的食物，如養(yǎng)麥、燕麥和豆類，這類食物有利于保持餐后血糖不至于太高，而且還有降低體重和保持大便通暢的作用。糖尿病患者應該少食多餐，全日熱量分配為早餐1/5,中餐和晚餐分別是2/5。同時，患者還應該戒煙限酒，糖尿病患者長期吸煙會促進大血管以及微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，可以導致血管痙攣和硬化從而導致組織缺血缺氧壞死破潰，因此應該勸導每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品。合理有效的運動對疾病的控制有很好的促進作用。（2）藥物治療護理糖尿病作為長期慢性疾病，治療是一個終身的過程。患者在非藥物治療手段干預無效的情況下，就需要進行藥物治療[5]。目前，在臨床上常用的藥物有鹽酸二甲雙胍、格列本脲、格列美脲、阿卡波糖、西格列汀以及各類胰島素。在藥物治療的過程中患者應該堅持長期規(guī)范服用藥物，護士在其護理治療過程中也要監(jiān)督患者按時服用藥物。患者不能自行調節(jié)藥物劑量，隨時監(jiān)測血糖，杜絕在血糖高的時候服用藥物，血糖低的時候不服用藥物的現(xiàn)象。在進行各類口服降糖治療以及胰島素注射治療的過程中應該注意其藥物不良反應，最常見以及最嚴重的就是低血糖。在胰島素用藥劑量過大或口服降糖藥之后，病人未能及時進食就及其容易發(fā)生低血糖。在用藥期間應該及時監(jiān)測血糖，隨身備用含糖類的食品，一旦出現(xiàn)低血糖癥狀時，立即服用，如果情況嚴重或有條件的情況下可以給予葡萄糖溶液靜脈注射。因此，在藥物治療過程中要堅持規(guī)范用藥，謹慎用藥。（3）健康教育在進行健康教育過程中，醫(yī)護人員應重點講解疾病相關知識，教會患者進行有效自我護理和保健，對雙足部進行定期監(jiān)測及時發(fā)現(xiàn)足部皮膚變化，對患者日常生活中的不良生活方式進行勸誡和指導，強調飲食治療和運動治療的重要性。盡量減輕患者的焦慮情緒，用積極的態(tài)度對待疾病治療。同時，向糖尿病足患者講解糖足發(fā)生原因、危害、治療以及預防其發(fā)生的危險因素，讓每一位糖尿病足的患者都能樹立起高度重視的疾病治療思想。在農村醫(yī)療資源缺乏的地方加大疾病的健康教育，可以采取多種多樣，形式各異的方式進行宣傳教育，如多媒體錄像、彩色圖片宣傳、各級醫(yī)院組織義診活動、開展糖尿病的專題講座等。健康教育應采取適合群眾接受通俗易懂以及貼近日常生活的講解。根據本地區(qū)民眾生活的生活方式進行教育和指導。另一方面，加強患者遵醫(yī)行為的引導和教育，向患者講解疾病治療的意義，要求患者定時定期監(jiān)測血糖變化，按時服用藥物，及時復診等。（4）心理護理糖尿病治療過程漫長，糖尿病足反復發(fā)作且難治愈，治療費用高昂，導致患者和所屬家庭思想壓力過大和經濟負擔過重。容易產生焦慮和悲觀情緒，對疾病失去治療信心，消極進行疾病治療。根據病人的病情情況，科學合理制定心理護理，對糖尿病患者進行疾病宣教，降糖藥物的規(guī)范使用等?；颊咭部梢詤⑴c病友交流會，與其他患者交換疾病防治經驗和措施，另外患者也可以采取一些自我情緒調節(jié)，比如聽音樂，讀書看報，散步等方式來進行身心放松，以此來消除疾病的帶來的恐懼感和無助感，轉移注意力，從而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持在糖尿病的治療過程中也是十分重要的，與患者共同參與疾病的治療過程中，家庭給予患者心理呵護與關心，增強患者的信心，最終促進患者的疾病康復和心理健康。

三、護理體會在全國范圍內，糖尿病是常見的疾??；糖尿病的治療中，生活習慣、生活習慣、生活方式的重新安排，逐漸轉變錯誤的觀念和觀念，促使其行為轉變，維持血糖水平，延遲并發(fā)癥，改善生活品質。鼓勵病人的家人給予病人一個很好的治療和康復的機會，讓病人擺脫不服從醫(yī)生的治療，并對病人進行有效的管理，并幫助病人形成一種有規(guī)律的生活方式，降低患病風險。鍛煉可提高人體對血糖、血脂、體重、心肺機能、提高身體的新陳代謝、提高身體免疫力等方面的作用。糖尿病是一種長期的慢性病，如果不能很好的控制好自己，會導致很多的并發(fā)癥，但只要注意飲食和運動，就可以像普通人那樣活得很好，壽命也會很長?；颊哂?022年2月6日入院，2022年4月15日出院。經治療患者病情穩(wěn)定得到控制，精神狀態(tài)良好，食欲、睡眠均可，雙足感染得到控制，破潰傷口愈合，無其他并發(fā)癥的發(fā)生。在治療過程中護理人員對患者進行健康教育，患者對疾病的認識也更加充分，提高了患者對疾病的治療信心，增強了患者對疾病治療的依從性?；颊叱鲈汉?，要謹遵醫(yī)囑。按時服用藥物，嚴格監(jiān)測血壓以及血糖，切忌不能自行停藥以及更改服藥劑量。在生活中，要注意合理飲食，依據糖尿病的飲食治療原則，多食新鮮蔬菜以及水果；進行適量的運動，如散步，體操和打太極拳等，注意運動的時間以及強度。注重足部衛(wèi)生的防護，保護雙足。有任何不適及時就醫(yī)。定期進行身體檢查。疾病的治療與控制需要患者與醫(yī)護人員之間進行密切配合，醫(yī)務工作者要重視在診療過程中對糖尿病患者護理質量的提高，并且引導患者對疾病有更加充分的認識