第二節(jié)心力衰竭

心力衰竭

HeartFailure心力衰竭

心衰是指靜脈回流正常的情況下，由于心臟收縮及（或）舒張功能障礙，導(dǎo)致心排血量減少,組織血液灌注不足,肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的一種綜合征。心衰分類按發(fā)展速度按發(fā)生部位按功能按有無癥狀：慢性心衰急性心衰左心衰右心衰全心衰無癥狀性心衰充血性心衰收縮性心衰舒張性心衰一、慢性心衰。心衰的病因原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷加重后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）過重前負(fù)荷（容量負(fù)荷）過重高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、房間隔、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、嚴(yán)重貧血、甲亢心衰的誘因感染（尤其是呼吸道）：最常見心律失常：常見房顫血容量增加：輸液過快過多、攝入鈉鹽過多勞累、情緒激動(dòng)、妊娠分娩環(huán)境氣候的變化藥物使用不當(dāng)病理生理(一)frank-starling定律(二)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活及激活過度：

交感神經(jīng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(三)心肌肥厚及損害，心室重構(gòu)：

心肌肥厚收縮力可增強(qiáng)，但使心肌缺血加重，造成心肌損害。臨床表現(xiàn)左心衰肺循環(huán)淤血心排血量不足癥狀呼吸困難咳嗽、咳痰與咯血乏力、頭暈、心悸少尿體征肺部濕性啰音心律加快奔馬律思考：全心衰的癥狀體征是什么？右心衰體循環(huán)淤血癥狀胃腸道：腹脹、食欲不振、便秘體征水腫：下垂部位、可壓陷早期肝腫大，晚期肝硬化、腹水右心擴(kuò)大、心前區(qū)異常搏動(dòng)點(diǎn)臨床表現(xiàn)心功能分級(jí)

（NYHA，AHA，1994）Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限。但是心臟病變存在。Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無癥狀，一般日?；顒?dòng)即可出現(xiàn)癥狀，休息后很快緩解。Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無癥狀，一般的輕體力活動(dòng)即可出現(xiàn)明顯癥狀，休息較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀可緩解Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)即出現(xiàn)癥狀。新的分級(jí)法：根據(jù)客觀檢查分為ABCD四級(jí)。輔助檢查X線檢查：心臟的大小和形態(tài)、肺淤血超聲心動(dòng)圖：能顯示心腔內(nèi)結(jié)構(gòu)，估計(jì)心衰嚴(yán)重程度創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)檢查：

毛細(xì)血管楔嵌壓（PCWP）6-12mmHg中心靜脈壓（CVP）6-12cmH2O心排血量（CO）4-8L/min心臟指數(shù)（CI）2.5-4L/min【處理要點(diǎn)】治療病因，防治誘因；緩解癥狀；降低死亡率藥物治療：

利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管、減少死亡率1.利尿劑2.血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑ACEI:開博通、洛汀新、雅施達(dá)（逐漸取代擴(kuò)血管藥在心衰治療中的作用）3.洋地黃類藥物4.非洋地黃類強(qiáng)心藥：β1受體興奮劑、磷酸二酯酶抑制劑5.β受體阻滯劑：倍他樂克6.醛固酮受體拮抗劑：螺內(nèi)酯（兼有利尿作用）多巴胺、多巴酚丁胺氨力農(nóng)、米力農(nóng)改善遠(yuǎn)期預(yù)后護(hù)理評(píng)估問診：心臟病史、心衰程度、誘發(fā)因素、癥狀表現(xiàn)身體評(píng)估：頸靜脈怒張、發(fā)紺程度、水腫程度、濕啰音輔助檢查：電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心理狀態(tài)【護(hù)理問題】氣體交換受損：與肺淤血有關(guān)活動(dòng)無耐力：與心輸出量減少有關(guān)體液過多：與體循環(huán)淤血、水鈉潴留、腎血流減少有關(guān)焦慮：與病情反復(fù)有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂【護(hù)理措施】（一）一般護(hù)理：

（1）休息與活動(dòng)

心功能一級(jí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。

心功能二級(jí)，避免比較劇烈的活動(dòng)，保證充足的睡眠。

心功能三級(jí)，限制體力活動(dòng)，有午休時(shí)間，高枕睡眠。

心功能四級(jí)，完全臥床休息，防止皮膚損傷，防止深靜脈血栓形成。

（2）飲食：低鈉的清淡飲食，食鹽一般限制在每日5g以下，重度限制在1g以下。

（3）排便的護(hù)理：預(yù)防便秘。必要時(shí)給予緩瀉劑。

【護(hù)理措施】（二）病情觀察（1）呼吸困難：血?dú)夥治?、血氧飽和度?）水腫：體重、出入量【護(hù)理措施】（三）吸氧一般采用持續(xù)給氧，流量2~4L/min，并做好觀察和記錄?！咀o(hù)理措施】（四）用藥護(hù)理：觀察療效和副作用（1）利尿劑：注意觀察尿量和電解質(zhì)（2）洋地黃：稀釋后靜脈緩慢推注

給藥前先測(cè)脈搏或心率，小于60次/分停止給藥。通知醫(yī)生，如有懷疑，可查血中洋地黃濃度。（3）ACEI：可出現(xiàn)低血壓、高血鉀、干咳、腎功能減退（4）β受體阻滯劑：應(yīng)監(jiān)測(cè)病人的心率和呼吸，定期查血糖和血脂，禁用于支氣管痙攣性疾病【護(hù)理措施】（五）心理護(hù)理：

建立良好的護(hù)患關(guān)系。（六）健康指導(dǎo)：

疾病知識(shí)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。以急性肺水腫為主：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰。體征：心率加快，奔馬律。兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。血壓早期可升高，隨后降低。二、急性心力衰竭

【臨床表現(xiàn)】不及時(shí)搶救，可發(fā)生心臟驟停！【處理要點(diǎn)】1.

體位：坐位，雙腿下垂，減少靜脈回流。2.吸氧：高流量加壓給氧，酒精濕化氧氣。

3.建立兩條靜脈通道：快速利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管。4.嗎啡鎮(zhèn)靜。5.氨茶堿解痙6.病情觀察、用藥觀察7.穩(wěn)定病情后尋找病因及誘發(fā)因素。請(qǐng)愛護(hù)我們的心臟！復(fù)習(xí)思考題心衰的病因、誘因有哪些？心衰的臨床表現(xiàn)有哪些?慢性心衰的治療原則是什么？利尿劑、血管擴(kuò)張劑、洋地黃類藥物使用注意事項(xiàng)有哪些？洋地黃的中毒反應(yīng)有什么特點(diǎn)？現(xiàn)在提倡用哪些藥可改善心衰的遠(yuǎn)期效果？急性心衰的搶救措施是什么？常見的護(hù)理診斷和措施有哪些？利尿劑1。排鉀利尿劑：

1）袢利尿劑：作用最強(qiáng)常用呋噻米（速尿）靜脈推注。2）噻嗪類：作用中等常用氫氯噻嗪（雙克）口服2。保鉀利尿劑：利尿作用較弱

螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶口服。

洋地黃類藥物對(duì)循環(huán)的影響：增強(qiáng)心肌收縮力、減慢心率速效：毛花苷丙（西地蘭），稀釋后靜脈緩慢推注中效：地高辛，口服，維持治療脈搏少于60次/min停止給藥！洋地黃的用藥觀察及處理1）毒性反應(yīng)表現(xiàn)：

①胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、食欲