第四章-隊列研究

隊列研究

（CohortStudy）

第一節(jié)概述第二節(jié)隊列研究實例

第三節(jié)隊列研究的設計與實施第四節(jié)隊列研究的資料整理與分析總結

第五節(jié)隊列研究的偏倚及其控制第六節(jié)隊列研究的優(yōu)缺點講課提綱第一節(jié)概述DiseaseExposureTimeEDCasecontrolstudyCohortstudy分析性研究AnalyticStudyED隊列研究的概念隊列研究是將人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結局，比較不同亞組之間結局頻率的差異，從而判定暴露因子與結局之間有無因果關聯(lián)及關聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。

暴露（exposure）：是指研究對象接觸過某種待研究的物質、具備某種待研究的特征或行為。隊列（cohort）：是指有共同特征或共同暴露于共同環(huán)境及因素的一組人群。可以分為兩種：固定隊列和動態(tài)人群。出生隊列：指相同時期內出生、具有共同經歷或處于共同狀態(tài)的一群人。危險因素（riskfactor）：是指能引起某特定不良結局發(fā)生或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。

前瞻性地收集發(fā)病情況病人

暴露

非病人

病人

非暴露

非病人

圖1隊列研究的基本原理

表1隊列研究結果整理表

發(fā)病人數未發(fā)病人數合計暴露組aba+b

非暴露組cdc+d

合計a+cb+dN暴露組的發(fā)病率為

a/a+b非暴露組的發(fā)病率為

c/c+d

比較如果a/a+b>c/c+d，并且差異顯著，則說明暴露于某因素與某病有關，且因果關系的可能性較大。隊列研究的特點屬于觀察法設立對照組由“因”及“果”

能確證暴露與結局的因果聯(lián)系研究目的1、檢驗病因假設2、評價預防效果

人群自然實驗（naturalexperiment）3、研究疾病自然史4、新藥的上市后監(jiān)測

種類

1．前瞻性隊列研究

（ProspectiveCohortStudy）2．歷史性隊列研究

（HistoricalCohortStndy）

3．混合性隊列研究

（AmbispectiveCohortStudy）PastNowFutureProspectivecohortstudyHistoricalcohortstudyAmbispectivecohortstudy

歷史性研究開始前瞻性暴露追溯收集資料追蹤收集資料非暴露

暴露追蹤收集資料非暴露過去現在未來圖2回顧性與前瞻性隊列研究示意圖前瞻性隊列研究的應用原則1、要有明確的研究目的和檢驗假設；2、所研究疾病的發(fā)病率或死亡率一般不低于5‰；3、要有把握獲得研究人群的暴露資料；4、要有確定發(fā)病或死亡等結局的簡便而可靠的手段；5、要有把握獲得足夠數量的觀察人群；6、大部分觀察人群應能被隨訪到研究結束，并取得完整可靠的資料；7、要有足夠的人力、物力和財力。研究實例1948年，Doll和Hill開始進行病例對照研究，發(fā)現肺癌患者中吸煙的比例明顯高于對照組，吸煙有可能是肺癌的病因。1951年開始進行隊列研究，以證實病因假設。選擇英國醫(yī)生作為研究對象，發(fā)函調查了59600名醫(yī)生的一般情況和吸煙狀況，來自40701名醫(yī)生的調查表可供分析。按吸煙與否分成暴露組與非暴露組，然后進行隨訪，詳細記錄發(fā)病與死亡情況，并對收集的資料對方核對。研究持續(xù)了幾十年，1964年報告資料表明，35歲及以上年齡組，每年不吸煙者的肺癌死亡率為0.07‰，而每日吸煙1-14支者的肺癌死亡率為0.57‰，為不吸煙者的8.1倍；15-24支者為1.39‰，為不吸煙者的19.9倍；25支及以上者為2.27‰，為不吸煙者的32.4倍。一、確定研究因素研究因素的來源：文獻病例-對照研究現況調查二、確定研究結局結局是指觀察中出現了預期結果的事件，如疾病的發(fā)生、死于某種疾病等。隊列研究的實施

三、研究人群的選擇

特殊暴露人群職業(yè)人群一般人群有組織的人群團體暴露人群的選擇方法對照人群的選擇方法選擇對照組的基本要求是盡可能保證與暴露組的可比性，即對照組除未暴露于研究因素外，其它影響因素（年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等）都盡可能與暴露組相同。（1）內對照（2）外對照（3）總人口對照（4）多重對照

1）內對照在同一研究人群中，按暴露與不暴露（如吸煙、不吸煙）分組或按暴露情況分成不同水平的亞組，以非暴露者或低水平暴露者為對照進行比較，稱為“內對照”。2）外對照職業(yè)人群或特殊暴露人群常需在該研究人群之外設立對照，稱為“外對照”。注意研究因素之外其它因素的可比性。3）總人口對照研究中不特別設立對照組，研究研究結果和一般人群的發(fā)病率和死亡率進行比較，計算標化比。優(yōu)點是對比資料容易得到，缺點是資料較粗糙。實際應用時常采用標準化死亡比（SMR），比值大于1，說明暴露導致結局的發(fā)生；小于1說明暴露預防結局的發(fā)生。4）多重對照用以上兩種或兩種以上的形式選擇的人群同時作對照。決定因素：1、一般人群（對照人群）所研究疾病的發(fā)病率P0。P0越接近0.5，樣本越大2、暴露組與對照組人群發(fā)病率之差。差值越大，樣本越小。3、顯著性水平：第一類錯誤概率α4、把握度（1-β）：β為第二類錯誤概率四、樣本含量的估計估算公式：人數或人年數注意事項1、暴露組和對照組的樣本比例2、在考慮實際樣本含量時，要估計可能的失訪率，為避免在分析階段無法計算。一般是按估計樣本含量增加10%作為實際樣本含量。五、資料收集與隨訪1、收集基線資料基線資料指有關研究對象與暴露因素在研究開始時的有關資料。獲取基線資料的方式：A查閱各種常規(guī)記錄B詢問調查C醫(yī)學檢查D環(huán)境的測量2、研究對象人群特征資料在收集暴露資料的同時，還應收集研究對象一般人群特征資料，包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、社會經濟及文化程度等，以便評價暴露組與非暴露組的可比性及分析它們的混雜作用。

3、結局資料(outcomedata)收集隨訪（follow-up）

結局：預定的觀察終點。

結局必須是研究所限定的疾病或死亡獲取結局資料可通過：1）定期隨訪和醫(yī)學檢查。

2）通過常規(guī)的登記報告制度，最常見的是通過死亡報告登記收集死亡結局資料。隨訪1、目的：

①確定分母的信息：研究對象是否仍處于觀察中②確定分子信息：確定研究人群結局事件的發(fā)生③相關資料的收集：有關暴露和混雜因素的資料隨訪2、方法：方法的多樣化隨訪工具---調查表利用記錄或檔案進行特殊安排的隨訪環(huán)境調查與檢測隨訪3、觀察終點、隨訪期限和時間間隔

觀察終點：觀察對象出現預期的結果

隨訪期限：以暴露作用與人體至產生結局的一般潛伏期確定。理論上隨訪應在疾病的最短誘導期和潛伏期之后進行。時間間隔：具體決定4、失訪的問題

表1隊列研究結果整理表

發(fā)病人數未發(fā)病人數合計暴露組aba+b

非暴露組cdc+d

合計a+cb+dN暴露組的發(fā)病率為

a/a+b非暴露組的發(fā)病率為c/c+d

比較如果a/a+b>c/c+d，并且差異顯著，則說明暴露于某因素與某病有關，且因果關系的可能性較大。六、數據資料的統(tǒng)計分析首先是描述性分析，描述研究對象的組成、隨訪的經過、隨訪時間、結局的發(fā)生情況、失訪情況等，并對兩組的一般情況做均衡性檢驗。其次，兩組率的描述、比較，進行關聯(lián)強度的分析計算。最后，根據上述結果和研究中可能存在的問題，作出結論和解釋。（一）隊列發(fā)?。ㄋ劳觯┞实挠嬎?/p>

1、累積發(fā)病率（cumulativeincidence，CI）

定義：某一固定人群在一定時期內某病新發(fā)生例數（D）與時期開始時總人數（N）之比

前提：研究人群數量比較多，人口比較穩(wěn)定，資料整齊公式：CI=發(fā)?。ɑ蛩劳觯├鄯e人數/固定人口數，也即隊列研究累積發(fā)病率資料歸納表

2、發(fā)病密度（incidencedensity,ID）前提：隊列為一動態(tài)人群，人口不穩(wěn)定，觀察人數變動較大（失訪、遷移、死于它病、中途加入等）公式：ID=發(fā)?。ɑ颍┧劳鋈藬?觀察人時數，也即隊列研究發(fā)病密度歸納表

意義：既說明該人群發(fā)生的新病例數，又說明該人群的大小和發(fā)生這些例數所經歷的時間，帶有瞬時頻率的性質。

人年數的計算

人年數：即研究對象實際觀察年數的總和。計算方法：

PY=N·ΔΤ

PY：人年數，N：觀察人數，ΔΤ：觀察年數N=（年初人數+年終人數）÷2或N=∑M/12（二）兩組率差異的顯著性檢驗

χ2檢驗

U檢驗條件是觀察樣本量大，樣本率的頻數分布近似正態(tài)分布（三）聯(lián)系強度的分析

比較暴露組和對照組之間率的差值和比值概念：暴露組某病發(fā)病率與非暴露組發(fā)病率之比。是反映暴露因素和疾病關聯(lián)強度的一個指標。公式：

意義：RR說明暴露組發(fā)?。ㄋ劳觯┑奈ｋU性是非暴露組的多少倍。

1、相對危險度（relativerisk，RR）

表3相對危險度與聯(lián)系的強度相對危險度聯(lián)系強度0.9-1.01.0-1.1無0.7-0.81.2-1.4弱0.4-0.61.5-2.9中0.1-0.33.0-9.9強<0.110-很強

2．歸因危險度（attributablerisk，AR）

AR=暴露組的發(fā)病率－對照組的發(fā)病率=Ie-Io

說明：暴露組純由某因素引起的發(fā)?。ㄋ劳觯┞?/p>

RR說明暴露者與非暴露者比較增加相應疾病危險的倍數，具有病因學的意義；

AR是對人群而言，暴露人群與非暴露人群比較，所增加的疾病發(fā)生數量，如果暴露因素消除，就可減少這個數量的疾病發(fā)生，具有疾病預防和公共衛(wèi)生學上的意義。

表4吸煙與不吸煙者死于不同疾病的RR與AR

疾病吸煙者非吸煙者RRAR（1/10萬人年）（1/10萬人年）（1/10萬人年）肺癌50.124.6910.745.43心血管疾病296.75170.321.7126.43

3．歸因危險度百分比（AR%）（病因分值）

暴露組發(fā)病率－非暴露組發(fā)病率

AR%=

暴露組發(fā)病率

RR-1=×100%RR說明：暴露者中的發(fā)病（死亡）歸因于暴露的部分占全部發(fā)?。ㄋ劳觯┑陌俜直?。

4．人群歸因危險度

（Populationattributablerisk，PAR）

PAR=全人群某病發(fā)病率－非暴露組某病發(fā)病率=It-I0

說明：人群中暴露于某因素所致的發(fā)病率。

5．人群歸因危險度百分比（PAR%）

全人群某病發(fā)病率－非暴露者某病發(fā)病率PAR%=

全人群某發(fā)病率

Pe（RR-1）=×100%Pe（RR-1）+1Pe：人群中暴露于某因素的比例說明：人群中因暴露于某因素所致發(fā)病或死亡占總人群發(fā)病或死亡的百分比。

6.

劑量反應關系的分析

表5吸煙劑量和肺癌死亡率的關系吸煙量（支/日）死亡率（‰）RRARAR%00.071--1~0.578.10.587.815~1.3919.91.3295.025~2.2732.42.2096.9全人群0.659.30.5889.2當研究對象人數較少，發(fā)病率比較低時，不宜計算率，可采用與總人口的發(fā)?。ㄋ劳觯┞时容^的方法，計算比值。以總人口發(fā)?。ㄋ劳觯┞蕿闃藴?，算出該觀察人群的理論發(fā)病（死亡）人數，即預期發(fā)病（死亡）人數。比較實際發(fā)?。ㄋ劳觯当阮A期數是否有所增加。7、標化比標化死亡比（standardizedmortalityratio，SMR）標準化比例死亡比（standardizedpropor-tionalmortalityratio，SPMR）

標化死亡比（standardizedmortalityratio,SMR）SMR<1，說明實際死亡數少于預期數SMR>1，說明實際死亡數多于預期死亡數，如差異顯著，提示暴露可能是危險因子SMR=研究人群中觀察死亡