工傷認定申請表（昆明市官渡區(qū)）

word版本——可修改、可編輯第1頁，共2頁工傷認定申請表（昆明市官渡區(qū)）（合同、協(xié)議書范本）甲方：**單位或個人乙方：**單位或個人簽訂日期：**年**月**日簽訂地點：**省**市**地工傷認定申請表（昆明市官渡區(qū)）

編號：

工傷認定申請表

申請人：

受傷害職工：

申請人與受傷害職工關系：

申請人地址：

聯系電話：

填表日期：年月日

填表說明

1．用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2．申請人為用人單位或工會組織的，在申請人處加蓋單位公章。

3．事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫工作崗位〔或工種〕類別。

4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

5．診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

6．職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫，接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。

有下列情形之一的，還應提供相關證明材料：

〔一)職工死亡的，提交醫(yī)療機構或者公安機關出具的死亡證明；在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，還應提交醫(yī)療機構的搶救記錄等材料，以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關證據材料；

〔二〕在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明；

〔三〕因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，應提交公安機關的證明或者相關部門的有效證明；

〔四〕在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門、法律法規(guī)授權組織出具的具有結論性意見的責任認定文書或者人民法院生效的裁判文書；

〔五〕在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門出具的有效證明；

〔六〕屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機構對舊傷復發(fā)的確認材料。

8、申請事項欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實并簽字。

9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，經辦人簽字并加蓋單位公章。

10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料情況，是否受理的意見。

11、此表一式三份。

職工姓名

性別

出生日期

身份證號碼

聯系電話

家庭住址

郵政編碼

工作單位

聯系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作

時間

事故時間、地點及主要原因

傷害部位

診斷時間

職業(yè)病名稱

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病危害時間

受傷害經過簡述〔可附頁〕：

申請事項：

申請人簽字：

年月日

用人單位意見：

經辦人簽字：

〔公章〕

年