二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)說(shuō)明

二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則有關(guān)說(shuō)明

總體說(shuō)明一、關(guān)于核心指標(biāo)的判定核心指標(biāo)的評(píng)分按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中“評(píng)分細(xì)則”的要求進(jìn)行打分，而核心指標(biāo)符合要求與否的判定按照評(píng)審核心指標(biāo)的說(shuō)明進(jìn)行判定，如中醫(yī)藥服務(wù)功能部分核心指標(biāo)2.1.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%，按照評(píng)分細(xì)則進(jìn)行打分時(shí)按照要求“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分?！狈种禐?分，扣完為止。但判定是否能夠通過(guò)時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%，但比上年度增長(zhǎng)超過(guò)了5.0個(gè)百分點(diǎn)?！本C合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合。如指標(biāo)2.2.1“建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。二、評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。三、檢查時(shí)限問(wèn)題：評(píng)審前三年指2009、2010、2011三年；本年度指**年；近一年指從檢查日開(kāi)始前倒推的一年。第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（40分）一、1.1中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃、年度工作計(jì)劃制定情況評(píng)估應(yīng)查閱原始發(fā)文等原始資料。第二章

隊(duì)伍建設(shè)（100）一、對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看相關(guān)的證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗(yàn)證其材料的真實(shí)性。二、低于標(biāo)準(zhǔn)？個(gè)百分點(diǎn)，扣？分，舉例說(shuō)明如下：如中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例要求≥60%，評(píng)分細(xì)則為每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分，某醫(yī)院實(shí)際檢查結(jié)果為58.4%，低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1.6個(gè)百分點(diǎn)，則扣2分。三、2.1.3.中藥人員也包括畢業(yè)于中藥專業(yè)，但職稱為西藥的人員。四、2.1.4.護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)。計(jì)算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)？畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)。五、2.1.6.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門(mén)任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員指中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)取得中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、中藥專業(yè)學(xué)歷或?qū)W位的人員。六、2.1.7.檢查時(shí)，查閱相關(guān)證明材料，對(duì)于科主任的中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，院內(nèi)組織的培訓(xùn)也可以。七、1.10.經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過(guò)2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。八、2.3.5.現(xiàn)場(chǎng)考核時(shí)從專家手冊(cè)后所附的《臨床類別醫(yī)師考核試題》中抽取題目，對(duì)3名非中醫(yī)類別醫(yī)師進(jìn)行考核，考核情況記錄在《附表2.3.5非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核記錄表》中。第三章

臨床科室建設(shè)（170分）一、3.1.1二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院臨床科室≥5個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(gè)（藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、消毒供應(yīng)室等）。如有內(nèi)兒科、針推科等，檢查時(shí)可算2個(gè)科室，即認(rèn)為其設(shè)置了內(nèi)科和兒科（或針灸科和推拿科）。如兩個(gè)中醫(yī)科室合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門(mén)診、專家門(mén)診、名中醫(yī)工作室不扣分。二、3.1.2中醫(yī)醫(yī)院命名應(yīng)符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及其實(shí)施細(xì)則的相關(guān)規(guī)定。中醫(yī)醫(yī)院不得同時(shí)有中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名稱。臨床科室命名可采用以下方式：1.以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》中中醫(yī)專業(yè)命名，如內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、眼科、耳咽喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科等。2.以中醫(yī)臟腑名稱命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、腎病科、腦病科等。3.以疾病、癥狀名稱命名，如中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科等。中醫(yī)醫(yī)院臨床科室名稱不得含有“中醫(yī)”“中西醫(yī)結(jié)合”“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”“專治”“專家”“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。臨床科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三…………，不得出現(xiàn)其他命名?？剖颐Q，如兩個(gè)中醫(yī)科室名合并在一起命名，如脾胃肝膽科，不扣分。中草藥房、骨科、名醫(yī)門(mén)診、專家門(mén)診、名中醫(yī)工作室不扣分。以“中心”“國(guó)醫(yī)堂”等作為臨床科室名稱的，應(yīng)具有一定的規(guī)模和社會(huì)影響，并應(yīng)由省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)核準(zhǔn)。三、3.1.3.按照文件“國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于清理“全國(guó)示范中醫(yī)醫(yī)院”等稱號(hào)的通知”要求進(jìn)行檢查。四、檢查病歷時(shí)要由專家從病案信息庫(kù)中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供。抽查病歷，不特指的，運(yùn)行病歷和歸檔病歷均可。五、在對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查時(shí)，備選科室不包括預(yù)防保健科和重癥醫(yī)學(xué)科。對(duì)3.2進(jìn)行檢查評(píng)估時(shí)，從國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)科室建設(shè)與管理指南的臨床科室中抽取2個(gè)臨床科室，其中從內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室抽1個(gè)（不含已抽取確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)?？疲⑵渌剖页?個(gè)，共2個(gè)科室進(jìn)行檢查。對(duì)每個(gè)科室分別打分，最后取平均分作為指標(biāo)的實(shí)際得分。3.2.3中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目數(shù)指中醫(yī)醫(yī)院皮膚科等26個(gè)科室建設(shè)與管理指南（試行）中第二十五或二十六條中規(guī)定應(yīng)開(kāi)展的中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目數(shù)（肝病在第二十七條），如醫(yī)院開(kāi)展了第二十五或二十六條中“積極創(chuàng)造條件開(kāi)展”的服務(wù)項(xiàng)目，也可計(jì)算在內(nèi)。對(duì)3.2.4和

3.2.5進(jìn)行檢查時(shí)，抽查5份討論病歷進(jìn)行檢查。六、對(duì)3.3.1—3.3.4進(jìn)行檢查評(píng)估時(shí)，從臨床科室中抽取2個(gè)臨床科室，其中對(duì)內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室抽1個(gè)（不含已抽取確定為檢查對(duì)象的重點(diǎn)專科）、其他科室抽1個(gè)，共2個(gè)科室進(jìn)行檢查。對(duì)每個(gè)科室分別打分，最后取平均分作為每項(xiàng)指標(biāo)的實(shí)際得分。3.3和3.4如果抽查到的科室為國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，檢查診療方案時(shí)可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進(jìn)行檢查，但必須符合國(guó)家中醫(yī)藥局對(duì)診療方案制定的要求和思路。中醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對(duì)診療方案進(jìn)行更新和修訂。選擇運(yùn)行病歷3份，檢查診療方案執(zhí)行情況。抽查到的臨床科室為手術(shù)科室時(shí)，同時(shí)檢查3個(gè)中醫(yī)特色診療方案及3個(gè)圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案；未抽到手術(shù)科室時(shí)，則從醫(yī)院的手術(shù)室中檢查一個(gè)手術(shù)科室的圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及5份手術(shù)病歷。七、對(duì)3.3.5進(jìn)行檢查時(shí)，由專家在全院手術(shù)病歷中隨機(jī)抽查。八、3.7.檢查醫(yī)生掌握技術(shù)情況，可是本科常用的，也可是中醫(yī)基本技能。檢查醫(yī)生掌握方劑情況時(shí)，如抽查的科室為婦科等26個(gè)有建設(shè)與管理指南的臨床科室，則從《指南》附錄方劑目錄中抽查，如是其他科室，可從醫(yī)院制定的方劑目錄中抽或由專家確定。九、3.8.中醫(yī)診療設(shè)備（含民族醫(yī)療設(shè)備）是指在診療活動(dòng)中，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下應(yīng)用的儀器、設(shè)備、器具、材料及其他物品（包括所需軟件）。檢查時(shí)可參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知【國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔**〕4號(hào)】，與目錄中的設(shè)備功能相同即可，設(shè)備的生產(chǎn)廠商無(wú)須一致。中醫(yī)診療設(shè)備種類按文件中的大類計(jì)算。十、3.9.1中醫(yī)診療技術(shù)項(xiàng)目按照三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審工作文件匯編中《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)目錄》進(jìn)行檢查計(jì)算，不按照服務(wù)價(jià)格收費(fèi)項(xiàng)目計(jì)算。十一、3.9.2抽查的針灸科、推拿科、理療康復(fù)科、其他科室上年度門(mén)診人次數(shù)合計(jì)為該年度非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次數(shù)。十二、對(duì)3.9.3進(jìn)行檢查評(píng)估時(shí)，由醫(yī)院提供開(kāi)設(shè)病房的臨床科室名單和設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單及相關(guān)證明材料，并從設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中隨機(jī)抽取2個(gè)科室實(shí)地考察。十三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑。十四、處方情況評(píng)價(jià)方法：查看評(píng)審前一年度報(bào)表，并抽查評(píng)審當(dāng)月某天的處方。如該天處方比例遠(yuǎn)低于該年度的處方比例，則再抽查另外一天的處方以進(jìn)一步核實(shí)。中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)應(yīng)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。3.10.2中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接?jì)算，計(jì)算時(shí)分別計(jì)入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。第四章

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)（100分）一、檢查組從醫(yī)院提供的重點(diǎn)?？泼麊沃须S機(jī)抽取1個(gè)重點(diǎn)?？七M(jìn)行檢查評(píng)估，重點(diǎn)?？瓢匆韵马樞蛞来芜x擇：國(guó)家中醫(yī)藥管理局確定的重點(diǎn)?？?、省級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)確定的重點(diǎn)專科、地市級(jí)中醫(yī)藥管理部門(mén)確定的重點(diǎn)?？啤⑨t(yī)院確定的重點(diǎn)?？?。二、備選科室不包括預(yù)防保健科和重癥醫(yī)學(xué)科。三、抽查病歷，不特指的，運(yùn)行病歷和歸檔病歷均可。四、4.1.5辨證論治準(zhǔn)確性按照首次病程記錄及至少2次病程記錄中理法方藥一致性來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)，只要存在一次理法方藥不一致，此份病歷為不合格。五、4.2.4具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)是指以中醫(yī)藥治療為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治。六、如果抽查到的科室為國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案未覆蓋的科室，檢查診療方案時(shí)可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案和臨床路徑進(jìn)行檢查，但必須符合國(guó)家中醫(yī)藥局對(duì)診療方案制定的要求和思路。七、4.4對(duì)重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談時(shí)，原則上選擇非科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）的學(xué)術(shù)繼承人進(jìn)行訪談，如無(wú)其他繼承人，則可訪談科室負(fù)責(zé)人（學(xué)術(shù)帶頭人）。第五章

中藥藥事管理（80分）一、醫(yī)院未設(shè)立中藥飲片庫(kù)房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。二、中成藥和西藥房可以設(shè)在一起，但應(yīng)分區(qū)域，面積符合規(guī)定，并滿足臨床需要。三、考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時(shí)間是否過(guò)長(zhǎng)，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工作量是否過(guò)大等來(lái)進(jìn)行判定。四、中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲(chǔ)存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。五、煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥管理部門(mén)、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門(mén)培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。六、質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見(jiàn)，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。七、布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開(kāi)，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。八、2009年4月份之后購(gòu)買(mǎi)的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。九、如醫(yī)院無(wú)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的中藥劑調(diào)劑使用，5.7.2的分?jǐn)?shù)調(diào)至5.