傳染病學(xué)與營養(yǎng)

第七節(jié)感染性疾病與營養(yǎng)第一頁，共四十一頁。概述：由病毒、衣原體、支原體、立克次體、細(xì)菌、真菌、螺旋體、原蟲、蠕蟲等引起的疾病稱為感染性疾病。其中具有傳染性、并可導(dǎo)致不同程度流行者又稱傳染?。杭毙詡魅静。ㄉ虾粑栏腥?、大肺葉傳染、感冒、流感和副傷寒、流行性乙型腦炎等；慢性傳染病，包括病毒性肝炎、結(jié)核病等。第二頁，共四十一頁。一、病毒性肝炎病毒性肝炎是由肝炎病毒引起的常見疾病，具有傳染性強、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛、發(fā)病率較高等特點。根據(jù)病原可將病毒性肝炎分為甲型、乙型、丙型、丁型和戊型五種。臨床上根據(jù)有無黃疸、病情輕重和病情長短分為：①急性肝炎②慢性肝炎③重性肝炎④淤膽型肝炎⑤肝炎向肝硬化。第三頁，共四十一頁。〔一〕相關(guān)營養(yǎng)素1、蛋白質(zhì)主要表現(xiàn)為蛋白質(zhì)分解代謝加強、酶活性異常、凝血系統(tǒng)功能障礙和免疫功能下降等。病毒性肝炎時，血漿中的丙氨酸和谷氨酸增加，支鏈氨基酸〔BCAA〕濃度降低，芳香族氨基酸〔AAA〕濃度上升。由于肝臟內(nèi)蛋白質(zhì)合成代謝減少，病人易出現(xiàn)低蛋白血癥而產(chǎn)生腹水。機體呈負(fù)氮平衡狀態(tài)，組織蛋白消耗增加。第四頁，共四十一頁。2、脂肪病毒性肝炎病人膽汁合成和分泌減少，脂肪的消化吸收功能發(fā)生障礙，病人容易出現(xiàn)脂肪瀉。肝臟受損后，膽固醇合成減少，可出現(xiàn)低膽固醇脂血癥。血液中的脂肪不能徹底分解，導(dǎo)致游離脂肪酸〔FFA〕水平升高，易出現(xiàn)肝性腦病。過多的FFA進入肝臟使肝內(nèi)脂肪合成增加，載脂蛋白合成減少，肝內(nèi)脂肪不能以脂蛋白的形式輸出，從而積蓄在肝臟，形成脂肪肝。

第五頁，共四十一頁。3、碳水化合物在病毒作用下，肝臟發(fā)生纖維化病變和/或門-體分流，病人出現(xiàn)胰島素抵抗及糖耐量異常，對內(nèi)源性和外源性胰島素均不明感，最終開展為糖尿病。這種繼發(fā)于慢性肝炎的糖尿病也稱為肝性糖尿病，可加重肝內(nèi)循環(huán)障礙和胰島素抵抗。由于肝臟受損，糖原合成減少甚至耗竭，肝臟糖異生作用減弱，糖代謝相關(guān)激素分泌失調(diào)，也可導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，多見于由慢性肝炎開展成為的肝細(xì)胞癌。第六頁，共四十一頁。4、維生素急性肝炎期易出現(xiàn)高維生素血癥，多在1~2周恢復(fù)正?！簿S生素B12除外〕。慢性肝炎多伴發(fā)維生素缺乏，包括：①脂溶性維生素：膽內(nèi)膽汁淤積、脂肪瀉及慢性肝細(xì)胞病變等因素可導(dǎo)致脂溶性維生素的吸收障礙、轉(zhuǎn)化障礙及利用障礙。②B族維生素：肝臟發(fā)生病變時，機體對B族維生素的需要量明顯增加，應(yīng)及時補充。第七頁，共四十一頁。5、微量元素肝臟發(fā)生病變時，最容易出現(xiàn)血清鋅、鐵及硒水平的降低，降低程度與肝臟受損程度、病情進展有密切關(guān)系。血清銅出現(xiàn)異常上升趨勢，并隨肝臟病變的加重而逐漸升高。激發(fā)肝性糖尿病者易出現(xiàn)低血鉀。

第八頁，共四十一頁?！捕碃I養(yǎng)治療病毒性肝炎病人能量供給適度，不宜過高。蛋白質(zhì)的供給應(yīng)根據(jù)病情變化隨時調(diào)整。1、能量肝炎病人的能量供給應(yīng)該根據(jù)體重、病情和活動情況而定，以適量、能夠保持理想體重為宜。在無發(fā)熱等并發(fā)癥的情況下，成人每天能量需要量應(yīng)為104.5~125.4kJ〔25~30kcal〕/kg。第九頁，共四十一頁。2、蛋白質(zhì)急性肝炎和失代償肝硬化時，蛋白質(zhì)的攝入量可增加到1.5~2g/(kg?d)。慢性肝炎和代償肝硬化時，每日攝入0.8~1.0g/kg蛋白質(zhì)即可到達(dá)氮平衡。有輕度肝性腦病者，可按0.5~0.8g/(kg?d)供給，待病情改善后，可每天增加0.2g/kg，直至1.5g/kg。合并感染、腹水、消化道出血等癥的病人每日蛋白質(zhì)攝入量不少于1.5g/kg。植物性蛋白質(zhì)含有膳食纖維，可加速體內(nèi)含氮廢物的排出，從而降低血氨。因此應(yīng)增加膳食中植物性蛋白質(zhì)的攝入量，以不低于總量50%為宜。第十頁，共四十一頁。3、脂肪脂肪攝入量應(yīng)適度，以占每日總能量的30%~35%為宜，不宜超過40%。肝病病人對長脂肪鏈〔LCT〕的吸收、代謝及利用不足，還會出現(xiàn)不同程度的脂肪瀉。因此膳食中應(yīng)以中脂肪鏈〔MCT〕為主，補充少量LCT以保證必需脂肪酸和脂溶性維生素的攝入量，一般LCT占每日總能量的10%。每日攝入MCT45~60ml，由于MCT在肝臟內(nèi)代謝，故不宜大量應(yīng)用于肝硬化病人。第十一頁，共四十一頁。4、碳水化合物：一般占總能量的50%~55%，以低聚糖和多聚體為主。碳水化合物對蛋白質(zhì)起保護作用，并可促進肝臟基氨酸的利用，促進肝細(xì)胞修復(fù)和再生。5、維生素和礦物質(zhì)：維生素和礦物質(zhì)可以改善肝臟的解毒功能，調(diào)節(jié)免疫功能，有利于疾病恢復(fù)。肝臟病變時易出現(xiàn)脂溶性維生素和鐵、鋅等微量元素的缺乏，應(yīng)根據(jù)病情適當(dāng)增加相應(yīng)維生素的攝入量。對于肝硬化病人，補充維生素D有利于改善肝纖維化，建議補充量為40~120ug/d。6、少量多餐：主食應(yīng)粗細(xì)結(jié)合，但合并靜脈曲張者應(yīng)慎用全谷類食物或純粗糧食物，以免造成食管或消化道出血。第十二頁，共四十一頁?！踩碃I養(yǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估：急性期以對癥治療為主，慢性期以調(diào)理為主，定期進行各項檢查，以評估營養(yǎng)和免疫狀態(tài)，調(diào)整營養(yǎng)治療方案。2、強化營養(yǎng)健康與食品平安教育：針對病人及其家屬進行強化營養(yǎng)健康與食品平安教育，做好平衡膳食，合理營養(yǎng)。3、食物的選擇〔1〕宜用食物：乳類和蛋類食物是肝病病人攝入動物性蛋白質(zhì)的主要來源。肝損傷時〔尤其是在急性期〕，應(yīng)選用全奶、奶油、黃油和人造奶油，烹飪用植物油，少用或不用植物油?！?〕忌用或少用食物：帶皮雞、豬牛羊及兔肉等含氨基酸多的食物；嚴(yán)格限制飲酒和含酒精飲料。胡椒粉、辣椒等強烈調(diào)味品。第十三頁，共四十一頁。二、結(jié)核病結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病，可發(fā)生在全身多個臟器，如腸結(jié)核、肝結(jié)核、淋巴結(jié)核、肺結(jié)核結(jié)核性胸膜炎等。肺結(jié)核最為常見，是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性肺部傳染性疾病。肺部病灶除可沿支氣管擴散外，還能通過血液、淋巴等途徑傳播到肺外組織。開放性肺結(jié)核病人的痰液是本病的主要傳染源，飛沫傳播是最主要的傳播途徑。第十四頁，共四十一頁?！惨弧诚嚓P(guān)營養(yǎng)素1、蛋白質(zhì)分解代謝顯著增強，造成蛋白質(zhì)喪失過多。在結(jié)核病活動期，全身毒血癥影響病人的有效攝入，使能量及蛋白質(zhì)攝入嚴(yán)重缺乏，共同作用的結(jié)果是出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。2、礦物質(zhì)結(jié)核病修復(fù)時出現(xiàn)“鈣化〞過程，鈣是促進病灶鈣化的原料。疾病過程中，會出現(xiàn)血清鐵降低、低鉀等，機體鈣也隨之喪失而出現(xiàn)缺乏，鈣缺乏對結(jié)核病灶的鈣化不利，影響疾病恢復(fù)。第十五頁，共四十一頁。3、維生素各種維生素的需要量和喪失量也均有增加，如果維生素補充缺乏，容易發(fā)生各種缺乏癥，如B族維生素和維生素素C的缺乏，甚至發(fā)生貧血。4、脂肪

結(jié)核病人脂肪和類脂肪代謝也發(fā)生障礙，如果膳食脂肪攝入過多，容易引起肝臟脂肪浸潤，并抑制胃液的分泌，出現(xiàn)消化不良和食欲不振。5、碳水化合物

肺結(jié)核病人可出現(xiàn)各種形式的低氧血癥和缺氧，引起糖代謝障礙，病人的血糖曲線和糖尿病病人的血糖曲線相似。第十六頁，共四十一頁?！捕碃I養(yǎng)治療營養(yǎng)、休息、和藥物治療是結(jié)核病治療不可缺少的三個重要環(huán)節(jié)，其中營養(yǎng)治療占有不可無視的重要地位。

結(jié)核病的營養(yǎng)治療的原則是高能量、高蛋白及富含維生素和礦物質(zhì)的半流質(zhì)膳食或普食。第十七頁，共四十一頁。1、能量

應(yīng)稍高與正常人，消化功能正常時，全天總能量10.46~12.55MJ(2500~3000kcal)為宜。伴肥胖、心血管疾病者及老年人，能量不宜過多，每日8.37MJ(2000kcal)左右即可。

2、蛋白質(zhì)每天應(yīng)到達(dá)1.5~2.0g/kg，其中畜、禽、乳、蛋和豆制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占50%以上。3、礦物質(zhì)結(jié)核病灶的修復(fù)需要大量鈣質(zhì)，每日可攝取牛乳250~300ml,以增加膳食中鈣的供給量。少量反復(fù)出血的肺結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核病人常伴有缺鐵性貧血，應(yīng)注意膳食中鐵的補充。進行性肺結(jié)核病人多極度衰弱，并伴有慢性腸炎和多汗，應(yīng)注意補充鉀、鈉。第十八頁，共四十一頁。4、碳水化合物

伴有糖尿病時每日碳水化合物應(yīng)控制在300g以內(nèi)。5、脂肪

患腸結(jié)核的病人攝入脂肪過多會加重腹瀉，應(yīng)控制在60g以下。6、維生素應(yīng)供給豐富的維生素，包括維生素Ａ、Ｄ、Ｃ和Ｂ族維生素。其中維生素Ｂ６可減輕異煙肼引起的副作用，應(yīng)供給充足。第十九頁，共四十一頁?！踩碃I養(yǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估：根據(jù)病人的營養(yǎng)狀況定期檢查體重及相關(guān)指標(biāo)，同時監(jiān)測營養(yǎng)與藥物治療的全過程。2、營養(yǎng)健康教育：對病人進行科學(xué)的飲食指導(dǎo)。3、食物的選擇〔1〕宜用食物：多項選擇用肉、禽、水產(chǎn)、乳、蛋、及豆制品和新鮮蔬菜，特別是深綠葉菜和黃紅蔬菜和水果。〔2〕忌用或少用食物：不用油煎炸和不易消化食物，少用或不用辛辣食物和調(diào)味品。禁言和烈性酒。第二十頁，共四十一頁。三、傳染性非典型肺炎傳染性非典型肺炎，又稱嚴(yán)重急性呼吸綜合癥，由SARS冠狀病毒引起。SARS的主要傳染源是SARS病人，最初可能是由動物傳染的，但還未發(fā)現(xiàn)SARS是人畜共患病。SARS的主要傳播途徑是近距離飛沫、氣溶膠或污染物傳播，也可能通過消化道傳播。第二十一頁，共四十一頁?！惨弧诚嚓P(guān)營養(yǎng)素1、碳水化合物缺氧導(dǎo)致動脈血二氧化碳分〔PaCO2〕升高，血液中CO2潴留，出現(xiàn)高碳酸血癥，導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸衰竭。如果碳水化合物供給不當(dāng)，引起血糖升高或CO2產(chǎn)量增加，會加重病情，并且不利于病人脫離呼吸機。2、蛋白質(zhì)分解代謝增強，氣管切開和使用呼吸機進一步消耗蛋白質(zhì)，持續(xù)高熱、感染、食欲不振等導(dǎo)致食物攝入缺乏，蛋白質(zhì)合成代謝減弱，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，免疫細(xì)胞合成缺乏，從而加重感染。第二十二頁，共四十一頁。3、脂肪體內(nèi)脂肪發(fā)動和氧化分解增強，以供給高代謝所需能量，減少氮喪失，仍無法防止負(fù)氮平衡。感染可造成血中FAA水平升高，而外周組織脂肪分解酶的活性下降又使長鏈脂肪酸和甘油三酯的去除率降低，F(xiàn)AA氧化分解產(chǎn)物酮體的含量增加，易出現(xiàn)酮癥酸中毒。4、礦物質(zhì)和維生素感染、攝入減少、吸收不良或腹瀉都可導(dǎo)致多數(shù)礦物質(zhì)和維生素的缺乏，激素治療時常伴骨質(zhì)疏松癥。常見鋅、硒、鈣、維生素A、維生素C及B族維生素等的缺乏。5、能量和水

低氧血壓可反射性的增強呼吸運動，引起呼吸加深加快，代償性通氣增加，導(dǎo)致能量和水分的消耗明顯增加。通常SARS病人的能量消耗比正常人增加約30%~50%。第二十三頁，共四十一頁?！捕碃I養(yǎng)治療原則上應(yīng)以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，缺乏局部可經(jīng)腸外補充。1、能量計算住院病人的能量需要量時，應(yīng)激系數(shù)可取1.3~1.5〔嚴(yán)重感染者可增至1.8〕；持續(xù)發(fā)熱者體溫每升高1oC,BEE增加約13%；活動系數(shù)取值同一般疾病病人。第二十四頁，共四十一頁。2、碳水化合物SARS病人發(fā)病后可出現(xiàn)高碳酸血癥。持續(xù)感染和激素治療時易出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖。因此，應(yīng)適當(dāng)減少碳水化合物的供給量，并調(diào)整碳水化合物的來源。

碳水化合物供給量可降至全天總能量45%~50%，過低可導(dǎo)致脂肪代謝的原料缺乏、酮體產(chǎn)生過多。碳水化合物的來源應(yīng)以升糖指數(shù)較低的多糖類為主，以免引起血糖迅速升高，不利于控制感染。待病人肺部通氣功能好轉(zhuǎn)后，碳水化合物的供給量可增至50%~55%。第二十五頁，共四十一頁。3、脂肪脂肪的呼吸商〔約為0.7〕較蛋白質(zhì)〔約為0.8〕

和碳水化合物〔約為1.0〕低，因此膳食中應(yīng)適當(dāng)增加脂肪的攝入量可減少CO2的產(chǎn)生，減輕肺的負(fù)荷。SARS的病人脂肪的供給量可達(dá)全天總能量的35%~40%左右，不宜超過50%。4、蛋白質(zhì)SARS病人蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)適度，要求既能糾正負(fù)氮平衡，增強免疫功能，又不給機體帶來負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致其他并發(fā)癥。一般每日供給1.5g/kg即可改善氮平衡，其中優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)占50%以上。膳食蛋白質(zhì)在植物性蛋白的含量至少為50%，以大豆及其制品為主。第二十六頁，共四十一頁。5、維生素和礦物質(zhì)應(yīng)及時補充維生素和礦物質(zhì)，特別是維生素A、維生素C、維生素E、維生素D和鈣、硒、鋅。維生素具有維護、修復(fù)呼吸道粘膜上皮細(xì)胞完整性的重要作用?？寡趸瘎┚S生素E和維生素D合用能顯著降低急性呼吸窘迫綜合癥〔ARDS〕病人的多器官衰竭。6、其他

糾正酸堿失衡和水、電解質(zhì)代謝紊亂。第二十七頁，共四十一頁?！踩碃I養(yǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估密切監(jiān)測疾病病情進展，及時對其營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能進行評估。2、營養(yǎng)支持3、食物的選擇〔1〕宜用食物：充足的魚肉、禽肉、瘦豬肉、蛋類、乳類和豆類食物，保證足夠優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入?！?〕忌用或少用食物：辛辣、刺激性食物，性味溫、熱的食物。第二十八頁，共四十一頁。四、急性腸道傳染病包括：新型腸道病毒感染、細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、傷寒及副傷寒。發(fā)病機制：在病人自身免疫功能低下時，進食被細(xì)菌、病毒等病原微生物污染的失誤所致。病理表現(xiàn)：腸道粘膜全部或局限性充血、水腫、出血、糜爛，嚴(yán)重者可形成潰瘍。臨床表現(xiàn)：由腸蠕動功能失調(diào)、消化吸收功能障礙引起的惡心嘔吐、腹瀉等，病人出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等營養(yǎng)不良狀況。第二十九頁，共四十一頁。〔一〕相關(guān)營養(yǎng)素1、水、電解質(zhì)病人常出現(xiàn)水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，臨床上常見的有不同程度的的脫水、低鈉血癥、低鉀血癥、代謝性酸中毒以及低血容量性休克，嚴(yán)重者可危及生命。2、蛋白質(zhì)一方面病人蛋白質(zhì)攝入減少，同時腸道粘膜損傷影響到了蛋白質(zhì)的吸收，蛋白質(zhì)有效攝入缺乏；另一方面，腸道粘膜修復(fù)又需要大量蛋白質(zhì)，而使蛋白質(zhì)的需要量增加。假設(shè)不及時補充足量蛋白質(zhì)，機體將出現(xiàn)負(fù)氮平衡。3、脂肪病人多存在脂肪攝入缺乏，必需氨基酸缺乏，并伴有脂溶性維生素的缺乏。第三十頁，共四十一頁。4、碳水化合物

足量的碳水化合物可以減少蛋白質(zhì)分解供能，減輕負(fù)氮平衡，有利于防止代謝性酸中毒的發(fā)生。

5、維生素有限攝入量減少會引起維生素攝入量缺乏。維生素的缺乏影響病人的新陳代謝和組織修復(fù)，不利于病人恢復(fù)。6、能量第三十一頁，共四十一頁?！捕碃I養(yǎng)治療1、重度失水或腸道病癥嚴(yán)重者應(yīng)完全禁食，行腸外營養(yǎng)〔一般為3~5天〕，口服等滲性補液，需大量、快速缺乏液體者，可采用鼻飼途徑。2、中度失水或病癥緩解者可經(jīng)腸道補充一局部能量和營養(yǎng)素，缺乏局部經(jīng)腸外營養(yǎng)途徑補充。腸內(nèi)營養(yǎng)治療時有清流質(zhì)飲食向普通流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟式依次過渡，由腸外營養(yǎng)的能量逐漸減少直至終止。3、輕度失水或恢復(fù)期者經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)治療即可，可由流質(zhì)飲食向半流質(zhì)飲食、軟食、普食依次過渡。第三十二頁，共四十一頁。4、無論經(jīng)PN或EN途徑補充，谷氨酰胺都可以給受損腸粘膜提供營養(yǎng)。通常按0.3~0.4/(kg·d)的劑量供給。5、出現(xiàn)代謝性酸中毒者，在藥物治療的同時，可增加果汁、菜汁的攝入量，以調(diào)節(jié)體液的PH值。第三十三頁，共四十一頁?！踩碃I養(yǎng)護理1、營養(yǎng)護理評估

2、營養(yǎng)支持與心理調(diào)整3、食物的選擇〔1〕宜用食物：細(xì)軟、易消化的食物。〔2〕忌用或少用食物：忌用濃稠的湯、汁；忌用油膩食物；忌用生冷、干硬、有刺激性的食物；忌用高膳食纖維食物；乳糖不耐受癥者忌用牛乳。第三十四頁，共四十一頁。五、后天獲得性免疫缺陷綜合征定義：后天獲得性免疫缺陷綜合征〔AIDS〕，即艾滋病，因人類免疫缺陷病毒〔HIV或稱艾滋病病毒〕感染引起。感染特點：CD4細(xì)胞進行性減少，病毒數(shù)量逐漸增加，直至CD8細(xì)胞耗竭，Th細(xì)胞功能缺乏。第三十五頁，共四十一頁?！惨弧诚嚓P(guān)營養(yǎng)素1、蛋白質(zhì)病人和感染者因主動進食減少而導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入量減少，免疫功能的下降也影響體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成，而蛋白質(zhì)分解代謝增強，BCM下降，使機體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)進一步損壞免疫功能。病人和感染者一方面出現(xiàn)體重下降，肌肉群喪失，從而易發(fā)生各種感染和腫瘤；另一方面又因感染的發(fā)生或加重導(dǎo)致體重進一步下降，營養(yǎng)狀況惡化。第三十六頁，共四十一頁。2、脂肪代謝異常