重癥血液凈化模式及抗凝思路

重癥血液凈化模式和抗凝臨床思考何謂集成血液凈化？>狹義(腎臟替代)：不同方式的雜合(Hybrid,如SLEDD）>廣義（各種危重癥）：不同原理和技術的組合/整合（如CVVHDF、CRRT+HP、PAP、DFPP、MARS、CPFA）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）連續(xù)血液透析濾過（CVVHDF）聯合血漿濾過吸附(CPFA)血漿灌流吸附(PP/PAP)延時低效透析(SLED)雙重血漿置換(DFPP)集成血液凈化技術PrometheusAKI的腎臟替代治療如何選擇？IHD

CRRT重癥血液凈化模式臨床思考一PDSLEDD模式IHDCRRT原理彌散對流清除溶質小分子中小分子時間每次數小時持續(xù)（>24小時）對循環(huán)影響大小，適用于血流動力學不穩(wěn)定的患者滲透壓降低快，易發(fā)生透析失衡綜合癥降低緩慢，不易發(fā)生透析失衡CRRT與IHD比較13IHDCRRT不同方式的雜合--SLEDDSLEDDSLEDD--延長低效每日透析延長低效每日透析（SLEDD）將脫水和透析的速度適當減慢，而將透析時間延長（延長到12小時左右）。SLEDD可達到與CVVH接近的尿素清除率，但對中分子的清除率仍很低。對血流動力學的影響IHD>SLED>CRRTCRRT、IHD、SLEDD比較SLEDD在AKI患者RRT中的地位>AKI可以考慮CRRT或IHD/SLEDD。>伴有血流動力學不穩(wěn)定、腦水腫的AKI病人應首選CRRT治療； http://www.kidney-international.orgVOLUME2|I5SUE1|MARCH2012>目前SLEDD在RRT中并不普及。>SLEDD在未來RRT降階梯治療可能起重要作用。CRRT的幾個亞模式如何選擇？CVVH

CVVHDF

CVVHD重癥血液凈化模式臨床思考二SCUFFDCVVHD（清除小分子）FCVVHDF有優(yōu)勢嗎？CVVHDF（清除中小分子）CVVH（清除中小分子）D小分子中分子SAP的血液凈化，模式如何選擇？重癥血液凈化模式臨床思考三CRRT血液灌流其它SAP血液凈化治療的目的>SAP早期清除體內炎性介質，保護臟器功能。

CRRT

CPFA>SAP后期的臟器替代治療

CRRT>高脂血癥胰腺炎：清除血中甘油三酯

血液灌流/血漿吸附

血漿置換/雙重血漿置換重癥胰腺炎血液凈化>早期伴有MODS(2個或2個以上臟器功能障礙）-AKI、胰性腦病、ARDS等>方式：HVHF或CPFA中國急性胰腺炎診治指南，中華消化雜志，2013高脂血癥胰腺炎的治療?一般治療?特殊治療：血液凈化降脂治療針對胰脂肪酶活性治療?治療關鍵在于迅速降低甘油三酯：血TG濃度若能降至5.65mmol/L以下可防止胰腺炎的進一步發(fā)展。TherapeuticApheresisandDialysis2013;17(2):130–137大分子致病物質的清除?CRRT基本無用

血液灌流/血漿吸附

血漿置換

雙重血漿置換優(yōu)點：1）操作簡單；2）費用較低缺點：1）選擇性差，消耗血小板2）清除效率低優(yōu)點：1）清除效率最高2）需要外源性血漿量較少缺點：1）操作相對復雜優(yōu)點：1）清除效率較高2）可以清除炎癥因子缺點：1）需要外源性血漿較多高脂血癥胰腺炎血液凈化模式的比較血液灌流雙重血漿置換血漿置換中毒的血液凈化，模式如何選擇？血液灌流

血液透析

血漿置換重癥血液凈化模式臨床思考四CRRT其它中毒患者如何選擇血液凈化方式>血濾？>透析？>血液灌流？>血漿置換？>集成血液凈化？中毒需要個體化血液凈化治療>毒物的分子量大小>毒物的蛋白結合率>毒物的量>毒物的毒性百草枯中毒的血液凈化治療>百草枯，小分子毒物，蛋白結合率低。>血液凈化要在中毒6小時之內盡快進行。>可以選擇血液灌流或血液透析作為血液凈化的方式一高效一盡快>有沒更好的血液凈化方式？中毒患者的集成血液凈化治療>決定因素：

毒性的強弱不同。>集成血液凈化方式選擇：

血液灌流+CRRT

PAP

CPFA（血漿灌流+CRRT）中毒的血液凈化，模式如何選擇？MARS

CRRT

血漿置換重癥血液凈化模式臨床思考五膽紅素吸附其它肝衰與集成血液凈化治療>急性肝衰竭時，病人體內存在多種脂溶性毒素、水溶性毒素及蛋白結合性毒素，>治療上應以綜合清除體內的大、中、小分子量毒素為目的。>可使用MARS、成份血漿分離吸附（FPSA）。>也可選用聯合使用常規(guī)的血液灌流、血漿置換和血液濾過/透析的血液凈化技術分子吸附循環(huán)系統(tǒng)（MARS。）血漿分離后，將分離出的血漿依次送入BS系列膽紅素吸附柱、HA330-Ⅱ型血液灌流器后再回入人體。雙重血漿分子吸附系統(tǒng)（DPMAS）最易普及的人工肝>血漿置換+CRRT>序貫進行>可加灌流/膽紅素吸附重癥血液凈化抗凝方式如何選擇？重癥血液凈化抗凝臨床思考

枸櫞酸/鈣劑肝素/魚精蛋白肝素

其它低分子肝素重癥患者血液凈化的抗凝策略局部抗凝抗凝常規(guī)肝素抗凝無抗凝技術無抗凝技術>提高預充液肝素濃度；延長預充時間（上機前用NS將肝素鹽水替換出來）>提高血流速，如：200ml/min>理論上超濾越少越不易堵。優(yōu)先順序：CVVHD>CVVHDF>CVVH>提高置換液的前稀釋比例>每1小時用生理鹽水沖洗管路和濾器100-200ml(需要計算入脫水速率中)>有條件選用內覆肝素涂層的濾器和管路。>……枸櫞酸抗凝局部肝素抗凝魚精蛋白鈣劑肝素枸櫞酸局部抗凝技術枸櫞酸抗凝優(yōu)點

體外局部抗凝，出血風險低

濾器壽命長

無HIT（肝素誘發(fā)血小板減少）

無反跳2012年KDIGO指南推薦意見

不論是否存在出血風險，局部枸櫞酸抗凝均為CRRT抗凝首選。枸櫞酸抗