長征脊柱模板病歷

v1.0可編輯可修改v1.0可編輯可修改PAGEPAGE24v1.0可編輯可修改PAGE入院記錄，（長征醫(yī)院的病歷模板，來之不易）

姓名

工作單位和職業(yè)：

性別：

家庭地址：

年齡：

入院日期：

婚否：

病史采集日期：

籍貫：

病史記錄日期：

民族：

病情陳述者：

主訴：左小腿酸麻2年加重一周余。

現病史：患者2年前無明顯誘因下出現左小腿外側酸麻感，當時可耐受，未予重視。一周前患者癥狀加重，出現間歇性跛行，每次可行走約60米左右，大小便無失禁。曾在外院就診，予消炎、消腫等對癥治療，效果不佳，今來我院就診，查體：脊柱側彎，棘突無壓痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。為了進一步診治，擬“腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄”收入院。

病程中，神志清晰，精神尚佳，食納可，睡眠好，二便性狀數量無異常。

過去史：平素體健，否認“肝炎、結核”等傳染病史，否認“高血壓病、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認其它外傷、手術史，否認藥物、食物過敏史，無輸血史，隨社會預防接種。

個人史：出生、成長于原籍，否認長期外地居住史，否認疫水、毒物接觸史，無嗜煙酒等不良嗜好；無重大精神創(chuàng)傷史

婚育史：已婚、已育，家人體健。

家族史：否認家族性遺傳疾病史。

體格檢查

T：36℃P：76次/分R：18次/分BP：120/70mmHg

精神尚佳，神志清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，平靜面容，自動體位，步入病房，對答切題，檢體合作。全身皮膚、粘膜無黃染、紫癜或出血點，淺表淋巴結不腫大。頭顱對稱，無畸形。五官端正，雙眼瞼無腫脹，瞼、球結膜無充血。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻無畸形，呼吸通暢，乳突、鼻竇無壓痛。口唇紅，舌苔薄白，扁桃體不腫大。頸軟、對稱，氣管位置居中，無靜脈怒張，甲狀腺不腫大。胸廓對稱，無畸形，呼吸節(jié)律均勻、對稱。雙肺呼吸音清，叩診清音，未聞及干、濕性羅音。心尖搏動位于第五肋間鎖骨中線內㎝，心界無擴大，心率次/分，律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，未見胃腸蠕動波及胃腸型；未見腹膜刺激征，Morphy征陰性，肝脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊；肝脾區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性；腸鳴音5～6次/分鐘。雙腎區(qū)無叩痛。外生殖器未查。余見?？魄闆r。

?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。

輔助檢查：X線(外院)：腰椎退行性病變，腰椎側彎。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L4-5髓核脫落，椎管狹窄。

最后診斷：（2006-8-14）

初步診斷：

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

首次病程記錄

2006-8-141:00

患者，男，。因“左小腿酸麻2年加重一周余”入院，患者2年前無明顯誘因下出現左小腿外側酸麻感，當時可耐受，未予重視。一周前患者癥狀加重，出現間歇性跛行，每次可行走約60米左右，大小便無失禁。曾在外院就診，予消炎、消腫等對癥治療，效果不佳，今來我院就診，查體：脊柱側彎，棘突無壓痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常。為了進一步診治，擬“腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄”收入院。

查體：T：36℃P：76次/分R：18次/分BP：120/70mmHg

神清，一般情況好。兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心率76次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。

輔助檢查：X線(外院)：腰椎退行性病變，腰椎側彎。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L4-5髓核脫落，椎管狹窄。

診斷依據：1、左小腿酸麻2年加重一周余。2、脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。3、輔助檢查：X線(外院)：腰椎退行性病變，腰椎側彎。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L4-5髓核脫落，椎管狹窄。

初步診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

鑒別診斷：1.腰椎結核：常繼發(fā)于其他臟器結核，臨床上常表現為低熱、盜汗、消瘦等癥狀，椎體CT、MRI?？设b別，本例不符。2.腰椎腫瘤：局部疼痛，病程短，常有神經壓迫癥狀，脊椎CT、MRI可有占位性病變，本例不符。

診療計劃：1.完善各項檢查，進一步明確診斷；

2.術前準備，擇期行腰椎后路減壓植骨內固定術

2006-8-159：00

患者癥狀、體征同前，飲食、睡眠佳，大、小便自解。目前完善各項檢查及術前準備，擇期行手術治療。

詳細詢問病史并查體閱片后分析病情如下：

一．病史特點：1、患者，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余3、專科檢查：脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。4、輔助檢查：X線(外院)：腰椎退行性病變，腰椎側彎。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L4-5髓核脫落，椎管狹窄。

二．診斷依據：1、患者，男，46，2、左小腿酸麻2年加重一周余3、?？茩z查：脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。4、輔助檢查：X線(外院)：腰椎退行性病變，腰椎側彎。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎間盤突出，L4-5髓核脫落，椎管狹窄。

三．診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

四．鑒別診斷：1.腰椎結核：常繼發(fā)于其他臟器結核，臨床上常表現為低熱、盜汗、消瘦等癥狀，椎體CT、MRI?？设b別，本例不符。2.腰椎腫瘤：局部疼痛，病程短，常有神經壓迫癥狀，脊椎CT、MRI可有占位性病變，本例不符。

五．診療計劃：

1.完善輔助檢查。

2.充分作好術前準備，備血，擇期行腰椎后路減壓植骨內固定術。

六．注意事項：術前選擇合適的內固定物，向患者交代清楚術后恢復可能不佳，術中操作仔細，避免損傷重要血管，神經。

術后病程記錄

MMM18：00

患者今日在JJJ下行“腰椎后路減壓植骨內固定術”。術中麻醉滿意，操作順利，出血約150ml，未輸血；術后患者神志清醒，自主呼吸，四肢活動正常，安返病房。術后予以積極抗炎、支持、消腫、補液及對癥等治療。觀察病情變化、生命體征及切口滲出情況。

2006-9：00

術后第一天，患者生命體征平穩(wěn)，體溫℃，脈搏78次/分，無發(fā)熱，無術區(qū)劇烈疼痛不適主訴。

2006-9：00

術后第二天，患者術后病情恢復平穩(wěn)，生命體征無異常，

術后復查手術部位X線片，示：骨折復位滿意，對位對線良好，內固定可靠。

2006-9：00

術后第三天，患者術后幾日病情平穩(wěn)，恢復正常，未出現發(fā)熱、切口部疼痛劇烈或大量滲出等情況，今日復查血常規(guī)未見異常。

2006-10：00出院小結

患者，男，46。

入院日期：2006-8-14

出院日期：2006-8-25住院天數：天

入院診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

出院診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

入院情況：因左小腿酸麻2年加重一周余入院。查體：脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。

治療經過：患者入院后完善各項相關檢查及充分術前準備，于MMM在JJJ下行“腰椎后路減壓植骨內固定術”。手術順利。術后患者生命體征平穩(wěn)，安返病房，予以積極抗炎、補液、消腫、支持、神經營養(yǎng)及對癥等治療。術后病情恢復滿意、全身情況恢復良好。術后復查X線片示：骨折復位滿意，對位對線良好，內固定可靠。

出院時情況：生命體征平穩(wěn)，一般情況良好。切口無紅腫、無滲出，愈合正常。無院內并發(fā)癥發(fā)生?；贾[脹消退，無畸形，縱向叩擊痛（-），骨擦感（-），患肢關節(jié)活動度較術前無異常變化，患肢末梢血運正常。

出院醫(yī)囑：1.手術部位外固定保護；2.外固定去除后，非負（持）重狀態(tài)下加強手術部位功能鍛煉；3.絕對避免負（持）重，休息3至6月；4.消炎、消腫及對癥治療；5.加強營養(yǎng)；6.二月后復查；7.待骨折愈合后，再考慮取出內固定物；8.隨診。

病情告知書

患者性別男年齡46住院號529855

患者入院后經輔助檢查及上級醫(yī)師查房

目前診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

目前考慮：手術治療（保守治療）

家屬及其患者本人經慎重商量決定要求：

手術治療（保守治療）

患者或家屬簽字

醫(yī)師簽字

日期

患者姓名，性別，年齡，

床號，住院號

臨床診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

本穿刺術，病人在術中和術后可能發(fā)生的并發(fā)癥或意外，為了取得病人及家屬的配合及理解，現將有關情況向家屬講明。

穿刺部位感染。

穿刺部位出血。

穿刺針折斷。

不可預料的其他意外

穿刺失敗。

以上情況均與家屬講明，家屬表示理解，并愿意接受該治療，簽字為證。

家屬（全權代表）簽字：

家屬與患者關系：

談話醫(yī)師簽字：

年月日

創(chuàng)傷性檢查、治療知情同意書

診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄入院時間：2006-8-14

擬定檢查、治療：氣管切開或氣管內插管

操作的必要性：1、維持氣道通暢

2.便于氣管護理。

創(chuàng)傷性檢查與治療是一種侵入人體的檢查、治療方法。在檢查、治療過程中可能對人體帶來一定的損傷，發(fā)生以下問題：

1.

麻醉意外，2.

出現心跳、呼吸停止，3.

導致死亡。

4.

損傷周圍組織，5.

出現相應并發(fā)癥。

6.

嘔吐、誤吸、窒息，7.

肺部感染。

8.

牙齒損傷、脫落、鼻腔出血。

9.

呼吸心跳驟停。

10.

術中切11.

口出血、窒息。

12.

勺狀軟骨脫位、聲嘶。

13.

氣管切14.

開處大出血，15.

氣管插管或者套管脫落。

16.

切17.

口感染。

18.

術后無法拔管，19.

需呼吸機維持呼吸，20.

呼吸衰竭死亡。

患者經你院醫(yī)生詳細檢查和診斷后，認為需要施行上述診療操作。有關操作、麻醉以及操作中、后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、后遺癥、意外，以及可能危及生命等情況，你院醫(yī)生已經與我們詳細談清楚。我們已經完全了解，并要求你院醫(yī)生施行該項操作。

患方意見：

患者或代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關系：

年月日年月日創(chuàng)傷性檢查、治療知情同意書

診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄入院時間：2006-8-14

擬定檢查、治療：腰椎管造影術

操作的必要性：進一步明確診斷，明確狹窄部位。

創(chuàng)傷性檢查與治療是一種侵入人體的檢查、治療方法。在檢查、治療過程中可能對人體帶來一定的損傷，發(fā)生以下問題：

麻醉意外，出現心跳呼吸停止，危及生命。過敏反應，嚴重可致死亡。術中傷及血管引起出血性休克，甚至死亡；血腫引起神經受壓。術中傷及馬尾、神經致癥狀加重、甚至癱瘓可能，術中損傷硬膜致術后腦脊液漏。術后癥狀加重，甚至癱瘓。術后感染可能。蛛網膜粘連。術后腰椎功能受限。術后出現心肺腎等臟器功能衰竭，術后出現猝死。其他意外情況發(fā)生。

患者經你院醫(yī)生詳細檢查和診斷后，認為需要施行上述診療操作。有關操作、麻醉以及操作中、后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、后遺癥、意外，以及可能危及生命等情況，你院醫(yī)生已經與我們詳細談清楚。我們已經完全了解，并要求你院醫(yī)生施行該項操作。

患方意見：

患者或代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關系：

年月日年月日

創(chuàng)傷性檢查、治療知情同意書

診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄入院時間：2006-8-14

擬定檢查、治療：顱骨牽引

操作的必要性：患者為腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄，為了避免頸椎不穩(wěn)造成脊髓損傷，需要牽引固定、復俠，同時為手術治療創(chuàng)造條件，術前準備。

創(chuàng)傷性檢查與治療是一種侵入人體的檢查、治療方法。在檢查、治療過程中可能對人體帶來一定的損傷，發(fā)生以下問題：

麻醉意外，出現心跳、呼吸停止，導致死亡。

顱骨鉆或牽引弓鉤進入顱內，損傷相應組織，并出現相應癥狀。

牽引弓脫鉤。

鉆孔感染。

局部疼痛。

術后局部缺損。

牽引后頸部疼痛。

牽引后骨折脫位加重。

牽引后出現癥狀加重，甚至出現癱瘓、死亡可能。

患者劉華經你院醫(yī)生詳細檢查和診斷后，認為需要施行上述診療操作。有關操作、麻醉以及操作中、后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、后遺癥、意外，以及可能危及生命等情況，你院醫(yī)生已經與我們詳細談清楚。我們已經完全了解，并要求你院醫(yī)生施行該項操作。

患方意見：

患者或代理人簽名：醫(yī)師簽名：

與患者關系：

年月日年月日創(chuàng)傷性檢查、治療知情同意書

診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄。入院時間：2006-8-14

擬定檢查、治療：骨骨牽引術

操作的必要性：1．糾正肢體短縮或成角畸形，恢復肢體的長度和應力軸線，恢復軟組織的張力。

2．牽引可以制動、止痛，解除關節(jié)周圍肌肉痙攣，減少關節(jié)內纖維蛋白滲液，防止或減輕關節(jié)內纖維性強直或關節(jié)攣縮，減少肢體畸形或關節(jié)軟骨面變形的可能。

3．創(chuàng)造有利于術中復位、固定的組織條件。

4．創(chuàng)傷距今時間較長，骨折端已有纖維連結。病程較長，肢體攣縮較嚴重。

創(chuàng)傷性檢查與治療是一種侵入人體的檢查、治療方法。在檢查、治療過程中可能對人體帶來一定的損傷，發(fā)生以下問題：

1．牽引骨針釘道可能繼發(fā)感染，甚至繼發(fā)骨骨髓炎。

2．牽引骨針釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

3．可能并發(fā)神經、血管、肌腱損傷或關節(jié)損傷、關節(jié)攣縮，甚至并發(fā)骨骨折。

4．牽引是輔助治療手段，牽引后的療效可能不能達到預期效果，必要時需結合手術等其它治療方法。

5．長時間牽引可能繼發(fā)廢用性骨質疏松、墜積性肺炎、壓力性潰瘍、血栓閉塞性脈管炎等并發(fā)癥。

患者經你院醫(yī)生詳細檢查和診斷后，認為需要施行上述診療操作。有關操作、麻醉以及操作中、后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、后遺癥、意外，以及可能危及生命等情況，你院醫(yī)生已經與我們詳細談清楚。我們已經完全了解，并要求你院醫(yī)生施行該項操作。

患方意見：

患者或代理人簽名：

與患者關系：醫(yī)師簽名：

日期：日期：

手術知情同意書

疾病診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

擬施手術名稱：腰椎后路減壓植骨內固定術

擬行麻醉方法：全身麻醉

手術中和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥：

麻醉意外，出現心跳、呼吸驟停甚至死亡；

術中出血量多或者損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡；

術中、術后發(fā)生心肺腎腦肝等臟器功能紊亂、衰竭，危及生命；

本次手術目的為神經減壓、重建脊柱穩(wěn)定，脊髓、神經根不可逆性損傷無法恢復；

由于目前臨床判斷骨折、脫位部位的神經已遭受完全性損傷，術后下肢感覺、運動功能及大小便功能恢復的可能性極小；

由于骨折脫位嚴重已損傷硬膜囊，術后可能出現腦脊液漏；

術中僅摘除壓迫脊髓的致壓物，與壓迫無關的不切除；

術中因病情病變異常（如胸膜腔粘連導致無法分離顯露）而需要臨時更改手術方案或終止手術；

術中取髂骨，取骨處疼痛、骨折、感染、血腫、愈合不良，大腿外側麻木、下肢無力、骨髓炎等各種并發(fā)癥；少數患者麻木疼痛不能完全恢復；

由于胸椎骨折伴有完全性脫位，手術可能無法完全復位；

術后出現頑固性肋間神經痛；

術后感染，切口延遲愈合或愈合不良可能；

術后因長期臥床導致下肢靜脈血栓形成、肺炎、尿路感染等并發(fā)癥；

術后植骨不愈合、延遲愈合、植骨吸收導致胸椎后突畸形、疼痛等；

術后內固定釘棒松動、脫落、斷裂、塌陷等，并出現相應癥狀，必要時需手術調整或取出；

術后胸椎功能以及呼吸活動范圍受限，；

術后胸腔引流管拔出后出現氣胸、血胸，需行手術再次插入胸腔引流管；

內固定材料為鈦金屬制品器械，價格較貴，屬自費范圍；

胸、背部部切口疤痕形成；

其他難以預料的意外、死亡。

有關手術中和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們詳細闡明，經慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術治療，簽字為證。

患者（代理人）簽名：年月日

談話醫(yī)師簽名：年月日

腰椎后路手術知情同意書

患者疾病診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

擬施手術名稱：腰椎后路減壓植骨內固定術

擬行麻醉方法：JJJ

手術中和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥：

麻醉意外，出現心跳、呼吸驟停甚至死亡；

術中出血量多或者損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡；

術中、術后發(fā)生心肺腎腦肝等臟器功能紊亂、衰竭，危及生命；

術中損傷硬膜致腦脊液漏；

術中傷及脊髓神經根致肢體感覺、運動障礙甚至大小便失禁、癱瘓等；

術中僅摘除壓迫神經根以及脊髓的致壓物，與壓迫無關的髓核韌帶等不切除；

術中變化特殊無法完全摘除突出物；術中無法徹底清除病灶；

術中因病情病變異常而需要臨時更改手術方案或終止手術；

術后感染，切口延遲愈合或愈合不良可能；

術后出現切口血腫致脊髓、馬尾、神經根受壓，導致患者癱瘓、下肢不能活動、下肢感覺障礙、大小便功能障礙；

由于致壓物致壓時間過長，神經受壓嚴重、已經出現損傷，術后癥狀恢復慢，甚至無恢復、功能無改善；甚至因神經水腫或局部炎癥出現癥狀加重、癱瘓等，必要時需要二次手術；

術后下肢放射性疼痛麻木，術后腰部以及髖部疼痛，因長期臥床導致四肢及腰部酸軟、無力等感覺；

術后因再灌注損傷，出現馬尾損傷，大小便功能紊亂，會陰部麻木、性功能障礙等；

植骨不愈合或者延遲愈合，導致腰部疼痛等；

內固定釘棒松動、脫落、斷裂、塌陷等，并出現相應癥狀，必要時需手術調整或取出；術后腰椎不穩(wěn)腰痛；

術后因椎間盤髓核再次突出，或者因為疤痕形成導致癥狀復發(fā)；術后腰椎以椎間盤退變繼續(xù)發(fā)展，相鄰節(jié)段退變加快，導致癥狀復發(fā)，需再次手術治療等；術后腰椎功能以及活動范圍受限；

腫瘤復發(fā)；腫瘤擴散，全身其他部位出現腫瘤病灶；

術中可能取髂骨，取骨處疼痛、骨折、感染、血腫、愈合不良，大腿外側麻木、下肢無力、骨髓炎等各種并發(fā)癥；少數患者麻木疼痛不能完全恢復；

腰椎內植物為金屬鈦制品器械，價格較貴，屬自費范圍；

腰部切口疤痕；

其他難以預料的意外、死亡；

有關手術中和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們詳細闡明，經慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術治療，簽字為證。

患者（代理人）簽名：與患者關系：年月日

談話醫(yī)師簽名：年月日

頸后路手術知情同意書

患者（代理人）姓名：

患者疾病診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

擬施手術名稱：腰椎后路減壓植骨內固定術

擬行麻醉方法：JJJ

手術和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥：

麻醉意外，出現心跳、呼吸驟停甚至死亡；

術中血量多或者損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡；

術中、術后發(fā)生心肺腎腦肝等臟器功能紊亂、衰竭，危及生命

術后緩慢滲血造成血腫壓迫脊髓，應及時清除血腫、止血等措施；

術中損傷硬膜致腦脊液漏；

致壓物范圍廣泛，術中可能難以完全切除；

術中可能取髂骨，取骨處疼痛、骨折、感染、血腫、愈合不良，大腿外側麻木、下肢無力、骨髓炎等各種并發(fā)癥；少數患者麻木疼痛不能完全恢復；

術后出現頸部血腫致脊髓受壓或氣管受壓，導致癱瘓、自主呼吸困難或者不能自主呼吸、甚至死亡；

術后自主呼吸不能恢復，需氣管切開呼吸機長期維持可能；

由于致壓物致壓時間過長，神經受壓嚴重、已經出現損害，術后癥狀恢復慢，甚至無恢復、功能無改善；或因神經水腫或局部炎癥出現癥狀加重、癱瘓等，必要時需要二次手術；

術后切口感染，切口愈合不良甚至不愈合；

術后上肢放射性疼痛麻木，術后長期枕頸部后方及肩部酸痛麻木等；

植骨不愈合或延遲愈合，導致頸部疼痛；

內固定松動、脫落、斷裂、塌陷等，必要時需手術調整或取出；

術后頸椎功能以及活動范圍受限；

術后頸椎退變繼續(xù)發(fā)展，相鄰節(jié)段退變加快，導致癥狀復發(fā)，需再手術治療等；

頸椎內植物為金屬鈦制品，價格較貴，屬自費范圍；

術中因病情需要臨時更改手術方案或終止手術；

頸部切口疤痕，影響美觀；

其他難以預料的意外、死亡；

有關手術中和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們詳細闡明，經慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術治療，簽字為證。

患者（代理人）簽名：與患者關系：年月日

談話醫(yī)師簽名：年月日頸前路手術知情同意書

患者疾病診斷：腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

擬施手術名稱：腰椎后路減壓植骨內固定術

擬行麻醉方法：JJJ

手術和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥：

1.麻醉意外，出現心跳、呼吸驟停甚至死亡；

2.術中出血量多或者損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡；

3.術中暴露手術牽拉等致喉返神經損傷，出現聲音嘶?。缓砩仙窠洆p傷，出現飲水嗆咳等；少數患者不能完全恢復。

4.術中損傷食管、氣管，術后出現食道瘺、氣管漏；硬膜囊損傷，出現腦脊液漏；

5.術中、術后發(fā)生心肺腎腦肝等臟器功能紊亂、衰竭，危及生命；

6.致壓物范圍廣泛，術中可能難以完全切除；

7.術中可能取髂骨，取骨處疼痛、骨折、感染、血腫、愈合不良，大腿外側麻木、下肢無力、骨髓炎等各種并發(fā)癥；少數患者麻木疼痛不能完全恢復；

8.術后自主呼吸不能恢復，需氣管切開呼吸機長期維持可能；

9.術后出現頸部血腫致脊髓受壓或氣管受壓，導致癱瘓、自主呼吸困難或者不能自主呼吸、甚至死亡；

10.術后突發(fā)喉痙攣，不能呼吸，導致窒息死亡；

11.術后上肢放射性疼痛麻木，術后長期枕頸部后方及肩部酸痛麻木等；

12.術后切口感染，切口愈合不良甚至不愈合；

13.由于致壓物致壓時間過長，神經受壓嚴重、已經出現損傷，術后癥狀恢復慢，甚至無恢復、功能無改善；甚至因神經水腫或局部炎癥出現癥狀加重、癱瘓等，必要時需要二次手術；

14.植骨不愈合或延遲愈合，導致頸部疼痛；

15.內固定松動、脫落、斷裂、塌陷等，必要時需手術調整或取出；

16.術后頸椎功能以及活動范圍受到少許限制；

17.術后頸椎退變繼續(xù)發(fā)展，相鄰節(jié)段退變加快，導致癥狀復發(fā)，需再手術治療等；

18.術后因原來病變原因頸髓空洞形成；

19.頸椎內植物系金屬鈦質制品，價格較貴，屬自費范圍；

20.術中因病變特殊臨時更改手術方案或終止手術；

21.頸部切口疤痕，影響美觀；

其他難以預料的意外、死亡；

有關手術中和手術后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們詳細闡明，經慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術治療，簽字為證。

患者（代理人）簽名：與患者關系：年月日

談話醫(yī)師簽名：年月日術前同家屬、單位談話記錄

姓名

性別

年齡

病室床號

住院號

工作單位

入院時間

診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

擬定手術

腰椎后路減壓植骨內固定術

術中、術后可能發(fā)生的問題

1．

麻醉意外，2．

嚴重者可能造成心跳、呼吸驟停，3．

甚至死亡；

4．

術中損傷血管導致出血、休克甚至死亡。

5．

術中、術后出現心肺腦肝腎等臟器功能紊亂、衰竭；

6．

手術中輸血、輸液反應；

7．

手術后切8．

口感染、致切9．

口延遲愈合及不10．

愈合，11．

術后骨髓炎，12．

為保全生命，13．

可能需行截肢術，14．

術后因感染無法控制，15．

需取出內固定物，16．

導致手術失?。?/p>

6.

骨折移位較重，7.

可能無法完全解剖復8.

位

9.

術中根據實際情況更改手術方式或終止手術；

10.

難以預料的意外情況；

9.術后大腿內側疼痛；

10.內固定物價格昂貴需自費。

11.內固定物松動、斷裂，骨折移位、骨不愈合、延遲愈合、畸形愈合。

醫(yī)師簽名：日期：

手術志愿書

患者姓名：

因患病經你院醫(yī)師詳細檢查和診斷后，認為需要施行手術(操作)。有關手術(操作)、麻醉及術后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥、后遺癥和意外，以致危及生命等情況，你院醫(yī)師已與我們詳細談清楚，(內容見上述記錄)家屬和單位完全了解，并要求你院醫(yī)師施行手術(操作)。

此致

上海長征骨科醫(yī)院分部

(請家屬和單位慎重考慮，統(tǒng)一思想后填寫此表)

家屬簽名：

與患者關系：

單位負責人簽名：

年月日

術前小結、術前討論單

姓名

性別

年齡

科別

骨

床號

1

住院號

術前小結：

術前診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

診斷依據

1、

左小腿酸麻2年加重一周余

2、

脊柱生理彎曲存在，3、

腰椎側突畸形，4、

椎旁無壓痛和深部扣擊痛，5、

腰部活動可，6、

右下肢牽拉感，7、

直腿抬高30度，8、

加強試驗強陽性，9、

左小腿后外側感覺減退，10、

右下肢肌力正常，11、

膝反射正常，12、

踝反射未引出，13、

髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，14、

病理反射未引出。

15、

X線(外院)：腰椎退行性病變，16、

腰椎側彎。CT（外院）：L4-5、L5-S1椎間盤突出，17、

L4-5髓核脫落，18、

椎管狹窄。

手術指征

1、診斷明確，2、患者及家屬要求，3、無明顯手術禁忌癥。

擬行手術名稱

腰椎后路減壓植骨內固定術

擬行手術日期

MMM

術前特殊準備

術前談話、備皮

術前討論：

討論主持人及參加人員

賈連順、

討論結論(手術名稱、術中困難估計及防范措施)

詳見術前談話

術中操作仔細，動作輕柔，避免損傷血管、神經。

填寫人簽名

上級醫(yī)師簽名

日期

年月日

日期

年月日

植入醫(yī)療器械、藥品等昂貴診治告知書

病情

摘要

左小腿酸麻2年加重一周余?；颊?年前無明顯誘因下出現左小腿外側酸麻感，當時可耐受，未予重視。一周前患者癥狀加重，出現間歇性跛行，每次可行走約60米左右，大小便無失禁。曾在外院就診，予消炎、消腫等對癥治療，效果不佳，今來我院就診，查體：脊柱側彎，棘突無壓痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常。為了進一步診治，擬“腰椎間盤突出癥伴腰椎管狹窄”收入院。

診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

昂貴

診治

內容

(藥品要注明每天用量、用法及療程)

植入醫(yī)療器械：骨科內固定器械（骨釘、骨板、骨針、骨棒、髓內釘、脊椎內固定器械、人工關節(jié)等）

產品名稱

規(guī)格/型號

產品跟蹤號/生產批號

詳見登記表

詳見登記表

生產單位

生產單位地址

生產單位聯系電話

詳見登記表

詳見登記表

產品資料粘貼處

（植入醫(yī)療器械必須粘貼有關序號的條形碼）

可能

后果

1.

術后手術（創(chuàng)傷）部位可能功能受限。

2.內固定可能松動、脫落，斷裂。

費用估算

人民幣萬元左右

患方承諾內容

患者（代理人）完全了解擬使用之器械、植入物及藥物等為昂貴診治產品，選擇該器械、植入物及藥物等是出于自愿，同意負擔購置費用，要求你院醫(yī)師施行手術或治療。

患者（代理人）簽字：年月日

治療組意見及簽字

年月日

科室負責人意見

年月日

手術記錄

姓名

科別

床號

住院號

性別

年齡

地址

電話

患病后距入院經過時間

急診入院是否

入院診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

手術前診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

手術后診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

手術名稱

腰椎后路減壓植骨內固定術

手術：施行手術者

助手

麻醉

JJJ

施行麻醉者

手術時間

小時分

手術日期及時刻

MMM

記錄者

手術情況：

患者麻醉滿意后，平臥位，患肢手術區(qū)安爾碘消毒，鋪巾。取左大腿上段外側切口，切開約15cm，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜張肌股外側肌，顯露股骨斷端、髖關節(jié)，見左股骨粗隆部骨折，粉碎性，大粗隆、小粗隆劈裂。手術予松解軟組織，骨折復位，打入70mm長髖螺釘，選用5孔鋼板固定（5枚螺釘），（武進第三醫(yī)療器械廠）。察傷口無明顯出血，清點紗布、器械無誤，可吸收線依次縫合深筋膜及皮下組織，絲線縫合皮膚，無菌敷料包扎。術中攝片示骨折對位滿意，內固定位置好。術后傷口置負壓引流。

手術順利，術中麻醉滿意，操作順利，輸血600ml,無輸血反應；安返病房。

外科切口愈合表

切口類別

愈合情形

Ⅰ

無菌切口

√

甲

完善愈合

Ⅱ

沾染切口

乙

輕度紅腫，過度硬結，縫線周圍炎

Ⅲ

感染切口

丙

化膿，大血腫

成績

丁

裂開

戊

瘺管

重大手術申請報告單

姓名

性別

年齡

單位職務

級別

骨科床

住院號

病情摘要:因左小腿酸麻2年加重一周余入院。

診斷:腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

手術名稱:腰椎后路減壓植骨內固定術

手術日期MMM

麻醉方式:JJJ

1．麻醉意外，術中、術后生命體征異常波動，甚至出現心跳、呼吸停止。2．術中軟組織及骨髓腔出血可能較多，或因意外損傷血管出現大出血，導致休克，甚至死亡。3．術中可能因意外而損傷周圍神經，導致感覺、運動功能障礙癥狀加重。4．術中、術后可能突發(fā)心、肺、腎等臟器功能衰竭，且可能出現脂肪栓塞綜合癥、應急性潰瘍等嚴重并發(fā)癥。5．骨折碎裂、移位較重，術中可能無法解剖復位，導致肢體畸形可能不能完全矯正；術中需爭取恢復肢體的應力軸線及軸向穩(wěn)定；術后可能需輔助外固定或牽引治療。6．術中可能根據情況改變手術方案。7．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷部位軟組織可能并發(fā)缺血、壞死，切口可能滲血、出血，導致切口延遲愈合或不愈合，進而可能需二次手術治療。8．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，術后創(chuàng)傷、手術部位可能并發(fā)軟組織感染，形成潰瘍、竇道，甚至可能并發(fā)軟組織缺損或創(chuàng)傷性骨髓炎。9．術后因手術部位組織疤痕形成，致肌腱、肌腹、神經、血管、骨骼及皮膚局部形成組織粘連，導致肢體攣縮及神經、血管受壓，而引起患肢感覺、運動功能障礙及血運障礙，且創(chuàng)傷、手術部位可能出現隱痛或不適感。10．創(chuàng)傷部位軟組織損傷較重，可能并發(fā)缺血性肌攣縮或異位骨化癥。11．骨折碎裂較重，創(chuàng)傷累及關節(jié)，極可能并發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、關節(jié)僵直或缺血性骨壞死。12．術后因長期臥床可能出現墜積性肺炎、褥瘡、廢用性骨質疏松、血栓閉塞性脈管炎、泌尿系感染等并發(fā)癥。13．術后骨折可能延遲愈合或不愈合。骨折愈合后可能形成粗大的骨痂。14．若術中植骨，術后植骨可能延遲愈合或不愈合，植骨塊可能移位。取骨處可能疼痛。15．術后切口或創(chuàng)口部必然有疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。16．不恰當的功能鍛煉或過早負（持）重，可能導致內固定物松動、脫落或斷裂。17．術后可能因壓迫性或廢用性骨質疏松，或者其他意外暴力導致創(chuàng)傷部位再骨折。18．內植物屬自費范圍。19．其他難以預料的嚴重情況或預計到但無法避免的意外情況出現，導致病情加重。20．外固定支架骨針釘道可能繼發(fā)感染，甚至繼發(fā)固定骨骨髓炎，釘道部可能出現疼痛、滲血等癥狀，甚至周圍軟組織可能繼發(fā)壞死。

患者（代理人）

意見

單位

意見

手術醫(yī)生：

科負責人意見年月日

院部批示：年月日

自費藥品等昂貴診治告知書

病情摘要

左小腿酸麻2年加重一周余。脊柱生理彎曲存在，腰椎側突畸形，椎旁無壓痛和深部扣擊痛，腰部活動可，右下肢牽拉感，直腿抬高30度，加強試驗強陽性，左小腿后外側感覺減退，右下肢肌力正常，膝反射正常，踝反射未引出，髕陣攣、踝陣攣未引出。雙上肢及右下肢查體未見明顯異常，病理反射未引出。

診斷

腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄

昂貴診治內容

藥品名稱、生產廠家、用途、每天用量、用法及療程

藥品名稱：人血白蛋白（長慶骨肽