慢病隨訪服務(wù)記錄表

高血壓患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無病癥2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓〔mmHg〕體重〔kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／心率其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量〔支〕／／／／日飲酒量〔兩〕／／／／運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況〔咸淡〕輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

2型糖尿病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無病癥2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓〔mmHg〕體重〔kg〕////體質(zhì)指數(shù)////1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食〔克/天〕////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日糖化血紅蛋白％檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反響1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類□□□□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名腦卒中患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無病癥2嘴、眼斜3半身不遂4舌強(qiáng)言騫5智力障礙□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并發(fā)癥1無2褥瘡3呼吸道感染4、泌尿道感染5深靜脈炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征身高〔cm〕腰圍(cm)體重〔kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／血壓〔mmHg〕心率空腹血糖(mmol/l)生活行為日吸煙量〔支〕／／／／日飲酒量〔兩〕／／／／運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次生活自理能力1完全自理2局部自理3不能自理□1完全自理2局部自理3不能自理□1完全自理2局部自理3不能自理□1完全自理2局部自理3不能自理□服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反響1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□康復(fù)治療方式1無2按摩3針灸4運(yùn)動5其他□1無2按摩3針灸4運(yùn)動5其他□1無2按摩3針灸4運(yùn)動5其他□1無2按摩3針灸4運(yùn)動5其他□肢體功能恢復(fù)狀況1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名

冠心病患者隨訪效勞記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無病癥3胸痛3胸悶4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心動過速或過緩□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體檢情況身高〔cm〕體重〔kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／血壓〔mmHg〕心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂mmol/L膽固醇〔mmol/L〕HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：輔助檢查心電圖檢查運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)心肌酶u/L心臟彩超冠脈造影生活行為日吸煙量〔支〕／／／／日飲酒量〔兩〕／／／／運(yùn)動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□特殊治療此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反響4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3