醫(yī)學(xué)知識一全子宮切除術(shù)

機(jī)器人輔助婦科手術(shù)的臨床進(jìn)展

ClinicalDevelopmentaboutRobotic—assisted

GynecologicSurgery六安市立醫(yī)院章文摘要與關(guān)鍵詞【摘要】微創(chuàng)手術(shù)作為婦科手術(shù)的一個重要領(lǐng)域，從20世紀(jì)80年代開始應(yīng)用于婦科腫瘤手術(shù)中。然而，缺乏觸覺感官，視覺效果不佳，器械活動范圍狹小使得傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)不能完美適應(yīng)各項(xiàng)手術(shù)操作及患者的各種需求。為了彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的這些劣勢，機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)日益受到重視。憑借先進(jìn)的操作系統(tǒng)和視覺效果，通過對手術(shù)操作者的訓(xùn)練以及對手術(shù)器械的適應(yīng)，許多專業(yè)的婦科腫瘤學(xué)家和手術(shù)者正在逐漸熟悉這一新興的尖端技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】機(jī)器人輔助婦科手術(shù)；傳統(tǒng)腹腔鏡婦科手術(shù)；全子宮切除術(shù)；子宮肌瘤剝出術(shù)；子宮內(nèi)膜癌;輸卵管吻合術(shù)；盆底重建術(shù)

目錄前言1機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)2機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)3機(jī)器人輔助婦科手術(shù)的臨床研究4總結(jié)與展望5一、前言

20世紀(jì)90年代早期，腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用開創(chuàng)了一個外科新時代，外科醫(yī)生無需直接用手觸及患者的身體即可進(jìn)行手術(shù)。但在婦科手術(shù)中，腹腔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)過程時間長，手術(shù)操作難度大，是該技術(shù)被廣泛接受和運(yùn)用的一大障礙。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是一個二圍視覺平面，違反了操作者的觸覺感官，還有手術(shù)器械活動能力有限，可操作難度大，隨著操作者體力的下降還可能出現(xiàn)顫抖幅度的擴(kuò)大等。手術(shù)操作者可能需要相當(dāng)長期的鍛煉以培養(yǎng)操作技巧和適應(yīng)這種非常不舒適的感覺。為彌補(bǔ)腹腔鏡手術(shù)的這些劣勢，機(jī)器人輔助手術(shù)開始受到重視。2000年，最新的第7代達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)(davincisurgicalsystem，dVSS)的出現(xiàn)，成為微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展的新的里程碑。二、機(jī)器人輔助手術(shù)技術(shù)

daVinci手術(shù)系統(tǒng)是以麻省理工學(xué)院研發(fā)的機(jī)器人外科手術(shù)技術(shù)為基礎(chǔ)。IntutiveSurgical公司隨后于IBA、麻省理工學(xué)院和Heartport公司聯(lián)手對該系統(tǒng)進(jìn)行了進(jìn)一步開發(fā)。如今，daVinci手術(shù)系統(tǒng)是唯一被美國食品和藥品監(jiān)督局(FDA)認(rèn)可的手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)。該系統(tǒng)由三部分組成：一個床旁機(jī)器人，一輛視頻推車和一個操作平臺。

手術(shù)者正在通過操作平臺操作演練

手術(shù)者在遠(yuǎn)程操作平臺上做手術(shù)，同時用手和腳控制床旁機(jī)器人和視頻推車。一只踏腳板可控制鏡頭的位置，一只踏腳板用來控制焦距，一只踏腳板則用來調(diào)整手的位置，協(xié)調(diào)手術(shù)器械的位置，最后一個踏腳板則控制單極或雙極電源。視頻推車在患者的兩腿之間運(yùn)行，機(jī)器人手臂通過一個不銹鋼的套管進(jìn)入患者體內(nèi)。機(jī)器人有三條手臂，手術(shù)者可以選擇操作其中的任何兩條手臂。操作者要學(xué)會使用操作系統(tǒng)完成抓握，撕扯，傳遞，擺放，切割，縫合等動作。操作平臺提供給手術(shù)者的是一個三維的立體視頻。三、機(jī)器人輔助手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)缺點(diǎn)：

最主要缺點(diǎn)是昂貴的手術(shù)費(fèi)用，大型的手術(shù)設(shè)備，占地大。

需要大量的時間和經(jīng)費(fèi)來培訓(xùn)住院醫(yī)生，手術(shù)者以及專門的手術(shù)室管理人員等。

手術(shù)者缺乏觸覺的回饋。如需要事先觸診腫塊來確定位置和性質(zhì)，手術(shù)者可以事先用腹腔鏡器械觸診腫塊或者讓助手代替觸診。優(yōu)點(diǎn)：

高清晰的三維視頻效果，使得手術(shù)者能夠分辨清楚組織，血管以及神經(jīng)，因此，手術(shù)出血量也會減少【2-3】。

機(jī)器人手術(shù)的器械是設(shè)計有關(guān)節(jié)，器械的靈敏度保證了在狹小的空間中清掃淋巴結(jié)，切割組織，腔內(nèi)打結(jié)等動作，并完成得非常順利流暢。機(jī)器人的手臂能進(jìn)行收縮、伸進(jìn)，各種平面的旋轉(zhuǎn)動作，使手術(shù)操作更加精確方便。

用機(jī)器人操作時，手術(shù)者可以舒適的坐在遠(yuǎn)程操作平臺邊用腳踏和手遙控手術(shù)。尤其對那些耗費(fèi)精力和體力的高難度手術(shù)來說是非常有用的.優(yōu)缺點(diǎn)

四、機(jī)器人輔助婦科手術(shù)的臨床研究51234婦科手術(shù)機(jī)器人輔助良性病變?nèi)訉m切除術(shù)子宮平滑肌瘤剝出術(shù)輸卵管吻合術(shù)惡性婦科腫瘤手術(shù)盆底重建術(shù)1、良性病變?nèi)訉m切除術(shù)

婦科的微創(chuàng)手術(shù)通過近二十年的發(fā)展，從經(jīng)腹全子宮切除術(shù)到腹腔鏡輔助的全子宮切除術(shù)，到如今完全在腹腔鏡下切除全子宮，機(jī)器人輔助手術(shù)正是在這種大趨勢下應(yīng)運(yùn)而生的。

Diaz．Arrastia等【6】于2002年最早報道了一項(xiàng)機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)的臨床研究。16例參加了這項(xiàng)研究的患者年齡在27～77歲之間。手術(shù)時間為270～600min，術(shù)中出血50～l500mL，平均術(shù)中出血量約為300mL。住院天數(shù)1—3d，平均住院天數(shù)為2d。

Kho等【4】報道了迄今為止病例最多的一項(xiàng)研究。共9l例患者接受了機(jī)器人輔助全子宮切除術(shù)，子宮平均重量約為135．5g，平均手術(shù)時間為127．8min。估計術(shù)中出血量約78．6mL，平均住院天數(shù)為1．4d。其中無中轉(zhuǎn)行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)或剖腹手術(shù)病例，術(shù)中也無膀胱輸尿管損傷病例。

MagTina等【9】首次報道機(jī)器人輔助手術(shù)的比較性研究。評價了3種手術(shù)方式：剖腹手術(shù)，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)以機(jī)器人輔助手術(shù)。各手術(shù)組患者間的基本情況相似，剔出了年齡、體重指數(shù)(BMI)以及淋巴結(jié)數(shù)目的干擾因素。與剖腹手術(shù)及傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人手術(shù)組的術(shù)中出血量以及住院天數(shù)明顯減少，手術(shù)時間也明顯縮短。機(jī)器人手術(shù)組患者無中轉(zhuǎn)至開腹及腹腔鏡手術(shù)。1、良性病變?nèi)訉m切除術(shù)2、子宮平滑肌瘤剝出術(shù)

2007年，Advincula等【10】發(fā)表一項(xiàng)回顧性病例對照分析，比較機(jī)器人輔助腹腔鏡肌瘤剝出術(shù)與經(jīng)腹肌瘤剝出術(shù)。雖然，機(jī)器人組的手術(shù)耗時長且手術(shù)費(fèi)用較高，然而，機(jī)器人組術(shù)中出血量明顯減少，且無需輸血。經(jīng)腹手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥率較高。機(jī)器人手術(shù)組住院時間明顯減少(機(jī)器人手術(shù)組平均住院1．5d，經(jīng)腹手術(shù)組平均住院3．6d）。

Nezhat等【11】比較15例機(jī)器人輔助腹腔鏡下肌瘤剝出術(shù)患者和35例傳統(tǒng)腹腔鏡下肌瘤剝出術(shù)患者。發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)組平均手術(shù)時間明顯較長，為234min，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)組平均手術(shù)時間僅為203min。但術(shù)中出血量，住院時間，術(shù)后并發(fā)癥在兩組間無明顯差別。3、輸卵管吻合術(shù)

2000年，Degueldre等【12】報道了8例曾行輸卵管結(jié)扎術(shù)的患者，通過機(jī)器人輔助行輸卵管吻合術(shù)的可行性研究。8例患者手術(shù)均成功，平均手術(shù)時間140分鐘(包括機(jī)器人安裝)，每側(cè)輸卵管吻合平均需要52分鐘。術(shù)后行輸卵管造影證實(shí)有5例患者至少有單側(cè)輸卵管通暢，術(shù)后4個月內(nèi)有2例患者妊娠。雖然缺乏觸覺反饋是機(jī)器人手術(shù)的缺點(diǎn)，但是系統(tǒng)化的操作步驟使得機(jī)器人手術(shù)的手術(shù)時間并不比開腹微創(chuàng)手術(shù)長。

Cadiere等【13】對28例患者行機(jī)器人輸卵管吻合術(shù)，也報道了相似的手術(shù)時間。雖然機(jī)器人手術(shù)組織創(chuàng)傷小、吻合效果好，但是術(shù)后妊娠率等遠(yuǎn)期療效還有待大樣本臨床樣本研究。4、盆底重建術(shù)

經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)仍然是重度陰道穹隆脫垂的有效治療方案，遠(yuǎn)期的成功率為93％一99％。

Elliott等報道了使用機(jī)器人技術(shù)對30例子宮切除術(shù)后陰道穹隆脫垂患者行骶骨陰道固定術(shù)的結(jié)果，平均手術(shù)時間為3.2小時，大部分患者在術(shù)后第l天即可出院，平均隨訪2年發(fā)現(xiàn)僅有l(wèi)例患者復(fù)發(fā)。

Geller等回顧性比較178例行機(jī)器人輔助或開腹骶骨陰道固定術(shù)患者的近期預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)機(jī)器人手術(shù)時間更長，但是失血量更少，術(shù)后住院日縮短，術(shù)后6周盆腔脫垂POP-Q評分系統(tǒng)有輕度改善。上述研究提示，機(jī)器人技術(shù)可能改善骶骨陰道固定術(shù)的治療效果，但其短期和長期預(yù)后評估還有待于更多的臨床研究證實(shí)。5、惡性婦科腫瘤手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)日益受到廣大婦科腫瘤學(xué)家的關(guān)注。

DeNardis等【17】比較162例因子宮內(nèi)膜癌而分別通過機(jī)器人輔助手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)進(jìn)行全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。研究指出，機(jī)器人手術(shù)組的平均住院天數(shù)，平均術(shù)中出血量，圍手術(shù)期及手術(shù)后并發(fā)癥都明顯少經(jīng)腹手術(shù)對照組。

Ko等【18】對Brigham女子醫(yī)院的48例因IA1期宮頸癌及宮頸原位癌需行全子宮切除術(shù)的患者進(jìn)行回顧性對照研究。機(jī)器人手術(shù)16例，經(jīng)腹手術(shù)32例，機(jī)器人手術(shù)組平均術(shù)中出血量明顯少于經(jīng)腹手術(shù)對照組(81．9mI

vs665．6mL，P<0．0001)，前者的平均住院天數(shù)明顯較短(1．7dvs4．9d，P<0．0001)。機(jī)器人手術(shù)組3例(18．8％)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括陰道頂端血腫，輸尿管陰道瘺和盆腔淋巴囊腫。而經(jīng)腹手術(shù)組發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥7例(21．9％)，其中3例切口感染，2例皮下氣腫，1例小腸系膜膿腫，1例術(shù)后腸梗阻(降0．999)。

5、惡性婦科腫瘤手術(shù)五、總結(jié)與展望3

中國目前有十幾臺daVinci手術(shù)系統(tǒng)，主要集中在部隊醫(yī)院。2007年，北京301醫(yī)院引進(jìn)中國第一臺，用于心胸外科、泌尿外科手術(shù)。第二臺于2009年由306醫(yī)院醫(yī)院，用于肝膽外科手術(shù)。之后上海瑞金醫(yī)院、南京軍區(qū)總院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京二炮總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院、上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院等全國知名醫(yī)院先后引進(jìn)該手術(shù)系統(tǒng)。2

過去的20年中機(jī)器人手術(shù)有了長足的發(fā)展，在微創(chuàng)婦產(chǎn)科領(lǐng)域中也漸漸被許多婦科專家和婦科臨床醫(yī)生了解和熟悉，國際上許多專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)院和機(jī)構(gòu)也開始規(guī)劃建設(shè)和培養(yǎng)該專業(yè)的設(shè)施和人員【20】。有更多訓(xùn)練有素的手術(shù)者進(jìn)行這項(xiàng)技術(shù)的操作，愿意選擇這種微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的患者也越來越多【21】。1

通過機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，婦科醫(yī)生可以進(jìn)行以往認(rèn)為太復(fù)雜和太危險的婦科腹腔鏡手術(shù)。因?yàn)闄C(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更具明顯的精確性、靈活性、安全性、舒適性以及可以實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程指導(dǎo)。當(dāng)然機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還有待進(jìn)一步完善，對其長期預(yù)后的調(diào)查，應(yīng)進(jìn)一步評估，以對這項(xiàng)新技術(shù)作出全面的評價，以利于大力推廣和造福于廣大患者。參考文獻(xiàn)[1]MettlerL，IbrahimM，JonatW．Oneyearofexperienceworkingwiththeaidofaroboticassistant(thevoice-controlledopticholderAESOP)ingynaecologicalendoscopicsurgery[J]．HumReprod，1998．13(10)：2748—2750．[2]MagrinaJF，KhoRM，WeaverAI。，eta1．Roboticradicalhysterectomy：comparisonwithlaparoscopyandlaparotomy[J]．GynecolOnco]．2008，109(1)：86—91．[3]PuyneTN，DauteriveFR．Acomparisonoftotallaparoscopiehys—terectomytorobotieallyassistedhysterectomy：surgicaloutcomesinacommunitypracticeIJl．JMinimInvasiveGynecol，2008，15(3)：286—291.[4]KhoRM，HilgerWS，HentzJG，eta1．Robotichysterectomy：techniqueantlinitialoutcomes[J]．AmJObstetGynecol，2007，197(1)：113．el一4．[5]WuJ．M，WechterME，GellerEJ，eta1．HysterectomyratesintheUnitedStates。2003[J]．ObstetGynecol，2007．110(5)：109l一1095．[6]Diaz—ArrastieC，JumalovC，GomezG，eta1．Laparoseopichysteree—tomyusingacompute-enhancedsurgicalrobot[J]SurgEndose，2002．16(9)：1271—1273．[7]FiorentinoRP，ZepedaMA，GoldsteinBH，eta1．Pilotstudyassessmgmlx·ticlaparoseopiehysterectomyandpatientoutcomes[J]．JMinhnJnvasiveGynecol，2006，13(1)：60-63．[8]ReynoldsRK，AdvinculaAP．Robot—assistedlapamscopichysterectomy：techniqueandinitialexperience[J]．AmJSurg，2006，191(4)：555—560．[9]MagrinaJF，KhoRM，WeaverAL，eta1．Roboticradicalhysterectomy：comparisonwith[aparoscopyandlaparotomy[J1．GynecolOn-col。2008．109(1)：86—91．[10]AdvinculaAP，XuX，GoudeauS4th，eta1．Robot—assistedlaparoscopicmyomeetomyversusabdominalmyomectomy：acomparisonofshort-termsurgicaloutcomesandimmediatecosts[J]．JMinimInvasiveGynecol，2007，14(6)：698—705．[11]NezhatC，LavieO，HsuS，eta1．Robitic—assistedlaparoseopicmyomeetomycomparedwithstandardlaparoscopicmyomeetomy·aretrospectivematchedeontmlstudy[J]．FertiISteril，2009．91(2)：556～559．[12]DgueldreM，VandrommeJ，HuongPT，eta1．RoboticallyassistedlaparoscopicmicrosurgicaItubalreanastomosis：afeaasibility．study[J]．FeailSteril，2000，74(5)：1020—1023．[13]CadiereGB，HimpensJ，Germay0，eta1．Feasibility0froboticlaparoscopicsurgery：146cases[J]．WorldJournalofSurlgery，2001，25(11)：1467—1477．[14]MarchalF，RauchP，VandrommeJ，eta1．Telerobotic—assistedlaparoscopichysterectomyforbenignandoncologicpathologies：initialclinicalexperiencewith30patients[J]．SurgEndosc，2005，19(6)：826—831．[15]PerssonJ，ReynissonP，BorgfeldtC，eta1．Robotassistedlaparoscopicradicalhysterectomyandpelviclymphadenectomywithshortandlongtermmorbiditydata[J]．GynecolOneol，2009，113(2)：185一190．

[16]PeirettiM，ZanagnoloV，BocciohmeL，eta1．Roboticsurgery：changingthesurgicalapproachforendometrialcancerinareferralcancercenter[J]．Gynecology，2009，16(4)：427--431．[17]DeNardisSA，HollowayRW,BigsbyGE4th，eta1．Roboticallyassistedlapamscopichysterectomyversustotalabdominalhysterectomyan