骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告（類浮動鎖骨骨折病例）

骨外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師專題報告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日骨外科類“浮動鎖骨”骨折病例分析專題報告病例報道患者，女，56歲，因“騎電瓶車不慎摔傷致左肩部腫脹疼痛、活動受限1h”急診入院。查體：左鎖骨肩峰端及近胸骨端處腫脹、壓痛明顯，左肩關(guān)節(jié)活動受限，無神經(jīng)血管損傷的體征，雙下肢多處皮膚不同程度的擦傷。X線片顯示：左鎖骨肩峰端骨折伴移位，考慮左鎖骨胸骨端骨折可能，予行CT重建發(fā)現(xiàn)左鎖骨胸骨端骨折，近側(cè)向后上移位，遠(yuǎn)側(cè)向前下移位，未見胸鎖關(guān)節(jié)脫位、血?dú)庑丶袄吖枪钦?。入院診斷：左鎖骨肩峰端骨折合并胸骨端骨折，雙下肢軟組織挫傷。入院后予支具固定、消腫補(bǔ)液等對癥治療，3d后病情穩(wěn)定，在全身麻醉下行左鎖骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。取鎖骨體表投影順其長軸切開，部分骨膜下剝離顯露2處骨折端，術(shù)中見鎖骨胸骨端骨折呈短斜形、移位明顯伴前方有一小骨塊游離，骨折形態(tài)如術(shù)前CT三維重建所示。鎖骨肩峰端骨折的遠(yuǎn)端骨折塊較小、向后上移位明顯，近折端向前移位。將胸骨端及肩峰端骨折依次復(fù)位后各用1枚克氏針臨時固定，先選用6孔鎖骨鉤鋼板經(jīng)適當(dāng)塑形后貼附于鎖骨遠(yuǎn)端上方骨皮質(zhì)，用螺釘固定肩峰端骨折，然后取8孔重建鎖定鋼板稍塑形后緊貼鎖骨近端前方骨皮質(zhì)放置，先經(jīng)鋼板釘孔用1枚皮質(zhì)螺釘固定胸骨端骨折，骨折兩端再分別置入2枚螺釘固定骨折。術(shù)中直視及透視見骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定物位置良好?；颊咝g(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。患肩行頸前臂吊帶保護(hù)4周，術(shù)后第2天在醫(yī)生指導(dǎo)下開始行左肩關(guān)節(jié)被動、主動活動，6周后逐漸過渡至關(guān)節(jié)各方向不負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后12個月取出內(nèi)固定，復(fù)查X線片顯示左鎖骨胸骨端及肩峰端骨折均骨愈合，無內(nèi)固定松動或斷裂征象（圖1）；患者左肩部無明顯叩壓痛，活動基本恢復(fù)正常。討論Eni-Olotu等報道過將一側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)前脫位合并同側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)后脫位的鎖骨稱為“浮動鎖骨”，而本例表現(xiàn)為鎖骨肩峰端合并同側(cè)胸骨端骨折的鎖骨節(jié)段性骨折，該骨折與上述情況類似，因其使鎖骨中段處于“漂浮”狀態(tài)，導(dǎo)致鎖骨喪失對肩胛帶的懸吊作用，故稱其為類“浮動鎖骨”骨折。該類骨折的發(fā)生率很低，多由高能量暴力損傷所致。因胸廓骨性結(jié)構(gòu)的阻擋，一般胸部X線片不能清楚顯示鎖骨胸骨端骨折而容易出現(xiàn)漏診，常需三維CT重建加以確診。從目前文獻(xiàn)上看，對類“浮動鎖骨”骨折很少見有可供參照的治療方式，已報道的有鎖骨肩峰端合并中段骨折，或中段合并鎖骨胸骨端骨折，多數(shù)主張手術(shù)治療。趙雁波等報道的1例左鎖骨胸骨端和肩峰端同時骨折采用兩端各用2枚克氏針固定骨折斷端的方法，雖然也達(dá)到了骨愈合且患肩功能良好。但是筆者認(rèn)為對于移位明顯的骨折行克氏針固定強(qiáng)度相對不足，術(shù)后不能早期功能鍛煉，需穿過胸鎖關(guān)節(jié)限制了其微動功能，也容易發(fā)生松動、斷針、移位甚至穿至縱膈、胸腔等嚴(yán)重情況，并發(fā)癥相對較多。劉建斌等曾報道過1例胸鎖關(guān)節(jié)脫位合并同側(cè)鎖骨骨折術(shù)后發(fā)生克氏針折斷墜入胸腔。本例鎖骨胸骨端骨折移位明顯屬于不穩(wěn)定骨折，需手術(shù)治療。近年來文獻(xiàn)上報道對鎖骨內(nèi)側(cè)端骨折多采用3.5mm的T形橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板或鎖定加壓鋼板固定取得了成功，這提示可以使用鎖定鋼板治療鎖骨內(nèi)外側(cè)干骺端骨折。考慮到鎖骨肩峰端骨折的遠(yuǎn)折端骨塊偏小，若選用鎖骨遠(yuǎn)端解剖型鎖定鋼板不能在遠(yuǎn)端骨塊上固定4枚鎖釘以上，容易因把持力弱而出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，因此選用鎖骨鉤鋼板固定骨折。為了避免內(nèi)外側(cè)鋼板同一平面放置可能出現(xiàn)的鋼板間應(yīng)力集中導(dǎo)致骨折，故選擇了重建鎖定鋼板置于鎖骨內(nèi)側(cè)端前方骨面，與