透析患者護理查房課件

病史介紹現(xiàn)病史：患者于2015年6月10日以“惡心、乏力、納差

,尿少，24小時尿量<400ml”為主訴入院?；颊哂?014

年11月19日行腹膜透析置管術(shù)，2014年12月6日起行規(guī)

律腹膜透析。透析期間反復(fù)發(fā)生腹透液渾濁，查腹水常

規(guī)白細(xì)胞高，診斷為腹膜感染并給予腹腔內(nèi)注射抗生素

抗感染治療。10天前無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短

不適，伴雙下肢水腫，否認(rèn)腹痛、腹瀉、反酸、噯氣等

不適，無頭暈、頭痛等不適，無尿頻、尿急、尿痛、腰

痛等不適，在家自行更改腹膜透析方案，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，故今日進一步診治就診于我院門診，門診以“2

型糖尿病并糖尿病腎病、冠心病，尿毒癥，腹膜炎”收入我科。病程中患者精神尚可，飲食入眠差，大便正常

,小便量少，近期體重增加3公斤。查體：體溫：36.4℃

脈搏：80次/分

呼吸：20次/

分血壓：146/70mmHg.

體重：69kg,貧血貌，神志

清，精神尚可，眼瞼、口唇、甲床色澤輕度蒼白，皮

膚黏膜未見明顯異常，眼瞼水腫，

腹部平坦，對稱，

腹部可見長約7cm的陳舊性手術(shù)瘢痕，切口愈合良好，

腹透管在位，出口處無分泌物，雙下肢中度凹陷性水

腫。入院后的確診診斷：1.慢性腎臟疾病V期(CKDV期)2.腎性貧血查體既往史既往有21年的“糖尿病病史，平日使用(諾和靈30R早14iu、

晚10iu皮下注射)降血糖對癥，平日血糖控制尚可；發(fā)現(xiàn)血壓高5個月，最高血壓200/120mmHg,現(xiàn)口服(美托洛爾片25mg/Qd

po)

降壓對癥，平日血壓控制尚可，有3個月的“糖尿病足病”病史；有4個月的“冠心病”病史，平日口服(單硝酸異山梨酯緩釋片40mg/Qd

po)

擴血管對癥；于2014-11月在我院我科考慮診斷“陳舊性肺結(jié)核”,否認(rèn)“肝炎、傷寒”等傳染病史，于2012年行“白內(nèi)障”手術(shù)(具體不詳),2014-11-9至19日Q3D血液透析治療2014-11-19日行腹膜透析置管術(shù)。2014-12-06起至今行腹膜透析治療。否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳，2015年1月在本院請自治區(qū)第二人民醫(yī)院腎臟病學(xué)專家行動靜脈吻合瘺術(shù)。2015年6月5日查血肌酐：329.60

μmol/L血清葡萄糖：23.24mmol/L尿素氮：8.73mmol/L血鉀2.10mmol/LD-二聚體1

.

170氧分壓：69mmHg二氧化碳分壓：46.20mmHg血清白蛋白：15g/L紅細(xì)胞計數(shù)2.92*10^12/L血紅蛋白：80g/L腹水常規(guī)：顏色半透明、白細(xì)胞計數(shù)：250*10^6/L2015年6月19日

腹水常規(guī)：顏色半透明輔助檢查結(jié)果診療經(jīng)過入院以后給予Ⅱ級護理，低鹽低脂低糖優(yōu)質(zhì)動物蛋白飲食，保護左上肢(左上肢有動靜脈瘺),給予重組人紅細(xì)胞生成素1萬單位皮下注

射QW

。

入院以后給予做腹透液常規(guī)及培養(yǎng)，并抗感染治療，給予0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射，0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g腹腔注射過夜用。腹膜透析管出口處良好，每周1次出口處換藥。于6月9日腹水培養(yǎng)結(jié)果示多重耐藥菌感染，表皮葡萄球菌感染，給予停止0.9%氯化鈉注射液10ml+頭孢他啶1g

腹腔注射過夜用，改為0.9%氯化鈉注射液10ml+五水頭孢唑啉鈉1gQid腹腔注射。因患者反復(fù)出現(xiàn)腹膜炎，暫時改為血液透析治療，于6月8、9日加做血透。血液透析后患者血壓86/45mmHg,訴頭暈，乏力，心慌胸悶氣短，

惡心嘔吐，血鉀低。給予臥床休息,補液，補鉀，保護胃黏膜等治療。兩天后癥狀緩解。患者堅持做腹膜透析治療。于6月19日感染控制，再次培訓(xùn)居家腹膜透析物品準(zhǔn)備，腹膜透析換液操作，感染的預(yù)防，飲食的注意事項等，考核通過后再予以報出院。護理診斷/目標(biāo)/措施1、

感染

與機體免疫力低下、腹膜透析操作有關(guān)目標(biāo)：患者能夠規(guī)范操作、腹透液的顏色變清亮護理措施：①觀察感染癥狀，即體溫、血象、有無腹痛、置管處有無紅腫或分泌物，腹透液的顏色和量。②避免誘因，加強患者對操作的培訓(xùn)，再次強調(diào)居家腹膜透析時紫外線消毒燈的重要性③增強免疫力④合理使用抗生素2、

營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂、貧血，腹膜透析等因素有關(guān)目標(biāo)：病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善護理措施：①飲食護理：補充足夠的能量，進食低糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，

補充維生素②增進食欲③合理用藥，糾正貧血。給予重組人促紅素1萬單位皮下注

射

，QW,

遵醫(yī)囑定期查血常規(guī)④充分透析，將毒素排出體外，增進食欲護理診斷/目標(biāo)/措施護理問題/目標(biāo)/措施3、

體液過多與腎小球濾過功能降低導(dǎo)致水鈉潴留，腹膜透析不充分，腹膜感染等因素有關(guān)目標(biāo)：患者在住院期間水腫消退護理措施：①病情觀察

嚴(yán)密觀察出入量情況及水腫程度②飲食指導(dǎo)

低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白、糖尿病飲食。限制入量：1)每日水分的攝取為每日尿量+超濾量+500毫升水分。使用固定的有刻度的

水杯喝水。2)飲品中加入薄荷葉、檸檬片。3)將飲品制成冰塊含化、含糖果或嚼口香糖。4)分餐：先盛出少鹽的飲食患者用，再加鹽家人吃。5)正確估算食物重量和含水量。6)清水漱口后吐掉。7)使用潤唇膏

。?？勺詣訙p少飲水量，可防止水潴留、高血壓、充血性心力衰竭及透

析中的并發(fā)癥。對維持性血液透析病人來說，限鹽比限水更重要。食鹽

量通常為3～5

g/d。③

定期透析④皮膚護理保持皮膚的完整性護理診斷/目標(biāo)/措施·4、活動無耐力：與心血管病變、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)·目標(biāo)：患者活動耐力增強·護理措施：①指導(dǎo)患者注意休息，讓家屬陪護②協(xié)助患者生活護理③必要時吸氧④給予患者安全的指導(dǎo)，患者上下床或活動時要有人陪護⑤根據(jù)醫(yī)囑糾正貧血，糾正酸堿平衡。護理診斷/目標(biāo)/措施5、

自我形象紊亂：與疾病本身(與貧血，腹膜透析管，左上肢的動靜脈瘺，皮膚瘙癢、發(fā)黑，水腫，口腔異味兒)有關(guān)護理措施：幫助患者正確認(rèn)識疾病；指導(dǎo)患者保護身上的導(dǎo)管和瘺管，保持口腔清潔，減少異味兒；提供社會支持護理診斷/目標(biāo)/措施6、

潛在并發(fā)癥1.有皮膚完整性受損的危險：

與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關(guān)目標(biāo)：護士密切觀察皮膚情況，如有皮膚問題積極解決護理措施：①做好基礎(chǔ)護理，注意床單位整潔，修剪指甲，注意個人衛(wèi)生保持皮膚清潔。皮膚瘙癢時囑患者不抓，用溫毛巾擦拭②定期做透析，排除毒素，糾正水電解質(zhì)紊亂，減輕水腫護

理

診

斷

/

目

標(biāo)

/

措

施7、

潛在并發(fā)癥2:心力衰竭

與體液過多，心臟負(fù)荷過重有關(guān)目標(biāo)：在住院期間不發(fā)生心力衰竭護理措施：嚴(yán)密觀察生命體征，避免誘因，定期透析8、

焦慮：與預(yù)后差有關(guān)目標(biāo)：在住院期間焦慮減輕或消失護理措施：做好心理護理、健康宣教，使患者充分的認(rèn)識疾病和透析的利與弊疾病介紹慢性腎功能衰竭的護理·早發(fā)現(xiàn)、早治療·改善生活方式·選擇合適的治療Baxter是百特國際有限公司在中國的注冊商標(biāo)具體分期如下表：GFR(ml/min/1.73m)≥9060~8930~5915~29≤15CKD分期1期2期3期4期5期相當(dāng)于正常腎臟功能的程度(%)10050-10030-5010-3010以下建議及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式及早到腎內(nèi)科就診，改善生活方式飲食療法必要時藥物治療藥物療法繼續(xù)飲食治療透析療法腎移植什么叫CKD?

如何分期?慢性腎病(CKD)定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能損害持續(xù)3個月以上，伴有或不伴有腎小球濾過率下降；或

是腎小球率過濾小于60ml/min/1.73m2

超過3個月，

伴

有

或

不

伴

有腎

損

害

的

。腎臟結(jié)構(gòu)的損害，指的是腎臟病理有改

變或者臨床有腎損害的跡象如血尿、蛋

白尿、血肌酐升高等，或影像學(xué)檢查有

腎臟形態(tài)、大小的變化等。腎臟關(guān)愛網(wǎng)網(wǎng)址：腹透|ESRD

之優(yōu)選治療CKD

分期K/DOQI

Clinical

practiceguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classification,andstratification.Am]KidneyDis2002;39(2suppl1):S1-266.在CKD患者中，根據(jù)GFR水平進行分期，GFR越低分期越高。BaxtenRenalBaxter.

百特是首特國際公司在中國的注冊商綠+

Support

支持+Solutions方案+Systems系婉Science技術(shù)PD夜間排尿量增多高血壓面色蒼白浮腫困倦或思維混亂

搔癢睡眠障礙容易瘀傷/出血惡心嘔吐食欲降低頭痛注意力集中障礙

性欲減退氣短慢性腎功能衰竭的常見癥狀腎臟不停地過濾血液，把有用的東西留在血液中，

代謝的廢物排到尿中。腎臟是個天然的“篩子”◎腎臟是個“生產(chǎn)廠”腎臟還生產(chǎn)一些激素，與調(diào)節(jié)血

壓，生成紅細(xì)胞，骨骼健康有關(guān)。我們可以選擇哪些食物慢性腎臟疾病患者如何選擇食物?高蛋白飲食會加重殘余腎功能的進一步損害，并容易出現(xiàn)高磷和高鉀血癥等并發(fā)癥，

因此宜選用低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，減少含磷及含鉀較多的食物攝入。減少攝入

●

●●●

減少攝入●●

…含磷較多的食物：

含鉀較多的食物：Renal

PD

腹透

|ESRD之優(yōu)選治療動物內(nèi)臟(如肝臟、心臟、腸等)、豆類、

堅果類(如花生、瓜子、腰果等)、干菜類

(腐竹、木耳、菌菇類等)、牛肉干、豬肉干腎臟關(guān)愛網(wǎng)網(wǎng)址：www.shen選

用

●●·

●含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物：香蕉、橘子、橘子汁、柚、土豆、蘑菇、

紅棗、干果、巧克力、堅果等。魚、瘦肉、牛奶、雞蛋、家禽等。等加工食品、冷凍調(diào)理食品。Baxter+Solutions方案+Systems系統(tǒng)+Support支持Science技術(shù).首特是百特國取公司在中國的注研商標(biāo)Baxter慢性腎病=尿毒癥嗎慢性腎病發(fā)展到后期，如第5期，無法清除的廢物在身體里蓄積，造成一系列臨床癥狀，導(dǎo)致慢性腎功能衰竭(俗稱“尿毒癥”)。如果已被診斷為慢性腎臟病，阻止腎功能進一步減退是治療的根本。即“保護殘余腎功能”。?什么是殘余腎功能患者還保留著的一小部分腎臟功能。對于體內(nèi)毒素和多

余水分的清除、血壓的控制等

仍有很大作用。包括血液透析和腹膜透析，從血液中去除廢物和多余水份的過程。?如何治療腎衰竭患者·腎臟替代治療-透析：?如何治療腎衰竭患者·

腎臟替代治療-腎移植：將他人的健康腎臟通過手術(shù)移植到患者體內(nèi)，以代

替其自身已衰竭的腎臟。返回課程表?什么是腹膜透析·

通

過體內(nèi)自身膜結(jié)構(gòu)——腹膜，作為濾器進行血液凈化，清除多余的水份和廢物。·腹膜透析主要是在家中進行治療。為了做腹膜透析，首先需要在腹腔內(nèi)放入一條導(dǎo)管。

這是一條柔軟、可彎曲的硅膠管子。腹透管鵝頸直Tenckhoff管腹膜透析有兩種·持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)手工操作每天3-4次換液·自動化腹膜透析(APD)機器操作夜間自動換液·可較好地保護殘余腎功能·居家治療，生活更自主·貧血程度較輕·感染肝炎(乙肝、丙肝等)的機率低·對心血管系統(tǒng)影響程度較小腹膜透析的優(yōu)勢腹膜透析的不足·需要在腹部永久留置一根透析導(dǎo)管·

每天需要3-4次換液操作·有發(fā)生腹膜炎的可能性·家中需要一定空間來儲存透析用品或進行換液操作返回課程表腹膜透析的護理一

.導(dǎo)管植入術(shù)前準(zhǔn)備二.導(dǎo)管植入后護理·1.知識：宣教終末期腎病一體化替代療法有關(guān)知識

;培訓(xùn)腹膜透析的基本知識，分發(fā)《腹透居家指導(dǎo)

手冊》和《腹透居家日記》?！?/p>

2.備皮：術(shù)前一日備皮，清潔腹壁皮膚，減少感染

可能。·

3.腸道及膀胱準(zhǔn)備：手術(shù)當(dāng)天早晨排空大便，無便

者可采用開塞露通便甚至灌腸，去手術(shù)室前排空膀

胱?！?/p>

4.皮試：術(shù)前一日做好抗生素皮試(指需做過敏試

驗的抗生素)。腹膜透析前準(zhǔn)備術(shù)后返病房管理1.妥善安排病人，測血壓一次。2.檢查鈦接頭與短管連接緊密性，短管固定良好，避免折疊、扭曲等。3.檢查敷料是否干燥，有無滲血、滲濕。術(shù)后返病房管理·5.術(shù)后三天以臥床為主，除解大、小便和進食時取坐立位，夜間200ml留腹/干腹。三天后視

體力鼓勵下床做適度活動，以免漂管?！?.術(shù)后一周出口處換藥，此后隔日/每天換藥?！?/p>

7.術(shù)后12-14天創(chuàng)口拆線。·

8.飲食：·一周內(nèi)低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白(0.8g/kg.d)

,

一周后低鹽優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食(1g/kg.d)。蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞和正常人體需要量的鈉、鉀、鈣、鎂、水等等肌酐、尿素氮、多余的鈉、鉀、鈣、鎂、水等等腹膜象是咖啡機上的濾網(wǎng)，又象站崗的衛(wèi)兵，把身體

里有害的東西趕出去，把好的東西留下來。腹膜透析如何來凈化血液?腹膜上有許多微小孔洞，象

是一個天然的濾網(wǎng)腹透液血

液腹膜代謝廢物從濃度高的血液中擴散至濃度低的透析液內(nèi)。代謝廢物由血液中離開并進入透析液內(nèi)擴散作用是很自然的過程，你不會感覺到。此作用稱為擴

散你使用的透析液中含有葡萄糖，所以血液中多余的水分會通過腹膜進入到腹透液中葡萄糖可以吸引出液體(象磁鐵一樣)

,所以多余

的水分會流進透析液中。滲透作用是很自然的過

程，你不會

感覺到。此過程稱為滲透4至6小時之后，代謝廢物及多余的水分

會停止移動至透析液中然后你必須流出舊的透析液并灌入另一袋新的透析液當(dāng)透析液中的濃度相當(dāng)于血液中的濃

度時，水分和代謝

廢物則不會再移動。當(dāng)你注入新鮮的透析液，廢物和

多余的水分又會

再度移動。什么是換液?有三個步驟：1.引流你的腹腔內(nèi)將會有腹透液。你需要連接透析液管組，

讓腹腔內(nèi)液體引流出來。引流時間約需20

分鐘。新鮮透析液透出液管路管路你可以在引流和注入的這段時間

里看電視或閱讀

或做其它事情。引流完畢后，關(guān)閉引流管，將新鮮透析液注入腹腔內(nèi)。

注入時間約需10分鐘。2.注入新鮮透析液透出液透析液將留置在你的腹腔內(nèi)4-6小時，

此段時間你仍可繼

續(xù)每天例行的工作

與活動。你有4-6小時的留置時間

仍然可以進行你的日?；顒油肝鲆汗嗳敫骨恢螅杭撮_

始與透析液進行

凈化工作。3.

留

置口腹膜炎口出口處感染口隧道感染腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理每發(fā)生一次腹膜炎都會使你的腹膜增厚。

腹膜越厚，濾過廢物和水分的能力越差。最終由于腹膜完全喪失了清除能力，你可

能會被迫改行血透。使用雙聯(lián)系統(tǒng)因只有一個連接點，所以能夠減少細(xì)菌進入腹腔的機會。細(xì)菌會由導(dǎo)管出口處和管路連接處進入腹腔。細(xì)菌從哪里進入腹腔呢?腹膜炎定義：具備下列3項中的2項：·

透出液渾濁、腹痛、伴或不伴發(fā)熱；·

腹透液中白細(xì)胞增高>100×106/L,

中性粒細(xì)胞

>50%;·

透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長。1.腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時污染—

觸摸接頭—透析液及加藥口污染—

接頭脫落—

未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染2.導(dǎo)管相關(guān)因素—導(dǎo)管出口處/隧道感染

—導(dǎo)管破裂—導(dǎo)管生物膜形成3.腹腔因素腸道感染腹腔臟器感染腹腔局部抵抗力下降

婦科疾患感染途徑及原因4.全身因素免疫能力低下營養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結(jié)·

絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的·

加強病人的無菌觀念和規(guī)范操作·

是降低腹膜炎的關(guān)鍵?？诟鼓ぱ卓诔隹谔幐腥究谒淼栏腥靖雇赶嚓P(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理·出口處感染的重要性不在于其感染本身,而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生

和拔管·特別是同時伴有隧道炎的時候后果尤為

嚴(yán)重出口處感染重要性FigureBU-Externalappearanceof

agoodexit.Skin

colornatural

withpale

pink

rim;no

drainage(magniication4.5X).定義·急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物·其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、

腫脹以及肉芽組織生長出口處感染

(ESI)出口處感染預(yù)防·改善營養(yǎng)·對糖尿病患者控制好血糖·堅持出口處換藥6個月·妥善固定導(dǎo)管·避免滌綸套脫出·及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況口腹膜炎口出口處感染口隧道感染腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理隧道感染·

隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和/或壓痛·

大多數(shù)病例同時伴有出口處感染，但也有部分病例臨床癥狀隱蔽·

需要超聲檢查協(xié)助診斷·

隧道感染預(yù)防和治療同出口感染；總結(jié)·腹透是一個長期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文

化層次、經(jīng)濟狀況，都有可能發(fā)生，只

有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。各種病因引起腎臟的損害并進行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時，就應(yīng)該進行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括：血液透析血液濾過血液透析濾過血液灌流血漿置換免疫吸附等血液透析的概念是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機體濃度相似的電解質(zhì)溶液(透析液)在一根根空心纖維內(nèi)外，通過彌散/對流進行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€過程稱為血液透析。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥一

、急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者(每日血尿素氮BUN

上升≥10.7mmol/L,

血清肌酐SCr

上升≥176.8umol/L,

血鉀上升

1-2mmol/L,HCO3-下降≥2mmol/L)可透析治療。非高分

解代謝者，但符合下述第一項并有任何其他一項者，

即可進

行透析：①無尿48h以上；②BUN≥21.4mmol/L;③SCr≥442umol/L;④

血鉀≥6.5mmol/L;⑤HCO3-<15mmol/L,CO2結(jié)合力L;⑥

有明顯水腫、肺水腫、惡心

、嘔吐、嗜睡、躁動或意識障礙；⑦誤輸異型血或其他原因

所致溶血、游離血紅蛋白>12.4mmol/L

。

決定患者是否立即

開始腎臟替代治療，及選擇何種方式，不能單憑某項指標(biāo)，

而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥二、

慢性腎功能衰竭：慢性腎功能衰竭血液透析的時機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟條件的

限制，我國多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：①內(nèi)生肌酐清除率

<10ml/min;②BUN>28.6mmol/L,或

SCr>707.2umol/L;③

高鉀血癥

;④代謝性酸中毒；⑤口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、

嘔吐等；⑥慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效

者；⑦出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始

透析時機時同樣需綜合各項指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三

、急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分

子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)

在服毒物后8~12h內(nèi)進行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透

析治療。四、

其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。血液透析的設(shè)備包括血液透析機、水處理及

透析器、共同組成血液透析系統(tǒng)水凈化濃縮液廢液水處理透析液血液透析機血液透析系統(tǒng)組成A)透析器原

水血透凈化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)血管通路進行血液透析首先要建立血管通路，將動脈端血引入透析器，經(jīng)透析器后，凈化了

的血由靜脈端回到體內(nèi)。血液輸至儀器理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：√

易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)?！?/p>

血流量要達(dá)到150~300ml/min

以保證有效透析?！?/p>

與治療設(shè)備的連接和分離操作簡便?！?/p>

對患者心臟負(fù)擔(dān)輕?！?/p>

不影響和限制患者日常生活。√

安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)

癥。血管通路永久性臨時性適應(yīng)癥·1.急性腎衰·

2.無內(nèi)瘺·

3.中毒搶救·4.腹透患者臨時血透·

5.腎移植術(shù)后緊急透析

·

6.其他疾病需要血液凈化臨時性血管通路掌深弓掌淺弓動脈出路

股外側(cè)靜脈疾病網(wǎng)·

部位：

足背A

橈A

肱A股V前正中V大隱V面動脈頦總動脈頭臂靜脈腋動靜脈脅動脈干主動脈胸部腹腔干一、臨時性直接動脈穿刺主動脈弓頭靜脈門醇脈肘正中靜脈靜脈回路尺動靜脈二、

中心靜脈留置導(dǎo)管各種留置導(dǎo)管·部位：·頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)首選，胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣形成的鎖骨上小凹內(nèi)。·股靜脈骼前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點下方2~3cm

處，股動脈搏動處的內(nèi)側(cè)

0.5~1.0cm。·鎖骨下靜脈SubclavianStornalnolchThecatheteris

placed

in

avein

in

yourneck

or

chest.中心靜脈留置導(dǎo)管的常規(guī)護理治療前檢查導(dǎo)管情況并消毒回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊注入抗凝劑開始治療治療期間妥善固定治療后20ml鹽水沖洗管腔，封管包扎注意：無菌操作

防止感染皮下遂道-帶扣深靜脈管Tunneled

Cuffed

Venous

Catheter·方法：X-ray

下插至上腔靜脈近心房處/右心房內(nèi)·

使用壽命1-3年永久性血管通路·動靜脈內(nèi)瘺Arteriovenous

Fistula(AVF)方法：

通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈和淺表靜脈(即將動脈和淺表靜脈相接),使得動脈血液流至淺表靜脈，從而原本管徑大的淺表靜脈在動

脈的沖擊下，得以變粗，變大，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。內(nèi)瘺處動脈內(nèi)瘺處靜脈動脈動脈端動脈化靜脈

靜脈端經(jīng)過凈化

的血液輸回身體里含有廢物的血液進

入透析器透析器AVF的

缺

點·成熟所需時間長：1-6月

(3月)·

部

分

病

人

的

血

流

量

不

足·

不

適

用

于

血

管

條

件

差

者D

動

脈

嚴(yán)

重

硬

化

者嚴(yán)

重

肥

胖

者

靜

脈

過

深

或

過

細(xì)老

年

人動

/

靜

脈

因

反

復(fù)

穿

刺

或

藥

物

損

傷

者制作內(nèi)瘺一般從左到右、從遠(yuǎn)到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。AVF的

優(yōu)

點。使用時間長、感染率低、活動方便。方

法★

端

-

端

吻

合

：

易

導(dǎo)

致

肢

體

遠(yuǎn)

端

缺

血★側(cè)

-

側(cè)

吻

合：

易

引

起

遠(yuǎn)

端

靜

脈

高

壓

，

手

腫★

端

-

側(cè)

吻

合

：

最

常

用橈

A尺

A-

肱

A-

肱

A-圖4-

3立嵩側(cè)吻合術(shù)-

頭

V貴

要V貴

要V肘

正

中V橈

A尺

A-肱A--

貴

要V頭

V頭VB常用部位·

腕

部

：·

肘

部

：-2

則

吻

合立滿立端吻合于

本學(xué)管《。4

)

術(shù)

式

的

選

AVF

術(shù)前準(zhǔn)備·

檢查是否有同側(cè)上肢深靜脈狹窄、畸形·

檢查是否有影響血流的其他因素：起搏器·

彩色多普勒：手術(shù)部位的動靜脈位置、是否有狹窄、靜脈是否有大分支?！?/p>

糾正可能會影響手術(shù)成功的因素：高凝，低血壓AVF術(shù)后護理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30°。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：※觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀?！^察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛?！^察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時通知醫(yī)生處理?！^察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致

吻合口及靜脈受壓，及時通知醫(yī)生處理。AVF術(shù)后護理3.更換敷料時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包扎時敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4.禁止在造瘺側(cè)手臂測血壓、靜脈注射、輸液、抽血。5.及時做好患者的宣教工作：※保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染?！乐乖殳泜?cè)手臂