1.支氣管炎-上呼吸道感染-24床

姓名：艾熱帕提年齡：6歲科別：內(nèi)科床號：16床PAGEPAGE4住院病歷姓名：艾熱帕提住址：6大隊2小隊年齡：6歲婚姻：未婚性別；男過敏史；無族別：維族入院時間：2024/11/22職業(yè)：學生記錄日期；2024-/11/22出生地：新疆病史述者：患者本人主訴：患者以，咳嗽，咳痰10天，發(fā)熱，3天現(xiàn)病史：患者自述于10天前無明顯原因開始出現(xiàn)，咳嗽，咳痰，等病癥，當時病人個體診所打針3天明顯好轉，近3天以來上述病癥合并出現(xiàn)全身無力，發(fā)熱，等病癥，故為進一步診治今日來到我院本科就診以“支氣管炎，上呼吸道感染，為初步診斷而收主本科，病程中飲食及睡眠差，二便通暢既往史：平素體健，無急慢性傳染病及遺傳性病史，無結核病史，無藥物，食物及花粉過敏史，無手術及外傷史。個人史：出生于本地，未曾去過疫區(qū)，傳染病史不詳，無煙酒嗜好月經(jīng)史：患者小兒家族史：父母體建，家族成員中無急慢性傳染病及遺傳性病史。體格檢查查體：T：37.9℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型正常，自主體位，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸型，瞳孔等大等圓，對光反射存在，耳廓正常，無異常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，口唇無發(fā)紺，雙側扁桃體無腫大，咽部無充血，頸部對稱，無抵抗感，無頸靜脈怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，胸廓正常，無畸形，呼吸音粗，雙肺呼吸可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率88次/分，心律齊，無心慌，胸悶，心尖及各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，肛門及外生殖器未查，上下肢關節(jié)疼痛，活動自如，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：暫缺病歷小結比拉麗江，男性，3歲，維族，，患者以咳嗽，咳痰，10天，發(fā)熱，3天為主訴入院；查體：T：38.6℃P：88次/分R：26次/分，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型正常，自主體位，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸型，瞳孔等大等圓，對光反射存在，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，頸部對稱，無抵抗感，無頸靜脈怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，胸廓正常，呼吸音粗，雙肺呼吸可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率88次/分，心律齊，無心慌，胸悶，心尖及各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，肛門及外生殖器未查，上下肢關節(jié)疼痛，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。初步診斷：確定診斷1〕支氣管炎1〕支氣管炎2)上呼吸道感染2〕上呼吸道感染醫(yī)師簽名：艾力江手簽：2024-11-23，10：30首次病程記錄艾熱帕提，男性，6歲，維族本列特點：1〕患者以咳嗽，咳痰，10天發(fā)熱，3天為主訴入院2〕患者自述于10天前無明顯原因開始出現(xiàn)，咳嗽，咳痰，等病癥，當時病人個體診所打針3天明顯好轉，近3天以來上述病癥合并出現(xiàn)發(fā)熱，等病癥，故為進一步診治今日來到我院本科就診以“支氣管炎，上呼吸道感染；為初步診斷而收主本科，病程中飲食及睡眠差，二便通暢查體：T：38.6℃P：88次/分R：26次/分，，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)可，體型正常，自主體位，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸型，瞳孔等大等圓，對光反射存在，耳廓正常，，口唇無發(fā)紺，雙側扁桃體腫大，咽部無充血，頸部對稱，無抵抗感，無頸靜脈怒張，氣管居中，胸廓正常，無畸形，呼吸音粗，雙肺呼吸可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率78次/分，心律齊，無診斷依據(jù)：患者以以咳嗽，咳痰，10天，發(fā)熱，3天，為主訴入院，進一步初診如下。鑒別診斷：診斷明確，不必要鑒別。初步診斷：1支氣管炎2〕上呼吸道感染治療方案：1.按內(nèi)科常規(guī)護理，2.抗炎，止咳，對癥處理。簽名：艾力江手簽：2024-11-24-10；00院長查房記錄今日院長查房時，詢問病史，查體后指示：患者以咳嗽，咳痰，10天，，發(fā)熱，3天，為主訴入院查體：查體：T：.37.5℃P：90分R：24次/分，神志清，精神差，營養(yǎng)可，體型正常，自主體位，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸型，瞳孔等大等圓，對光反射存在，胸廓正常，無畸形，呼吸音粗，雙肺呼吸可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率86次/分，心律齊，無心慌，胸悶，心尖及各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，艾散江主任的建議：根據(jù)患者病史，病癥，體征的根底下診斷確診為“支氣管炎，扁桃體炎〞治療上給予抗炎，止咳，對癥處理，無其他特殊的指示及病情變化，患者家屬交代病情知情談話，續(xù)觀。簽名：艾力江手簽：2024-11-2510：00主任查房記錄今日科主任查房時，查體后指示：患者以咳嗽，咳痰，10天，，發(fā)熱3天為主訴入院，查體：T：36.3℃P：84次/分R：22次/分，以有，呼吸音粗，雙肺呼吸可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率88次/分，心律不齊，簽名：艾力江手簽2024-11-2310：00今日查房時病人一般情況可，飲食睡眠可，大便通暢，患者自述于今日患者的，咳嗽，咳痰，發(fā)熱，吞咽困難等病癥明顯好轉，食欲改善，大小便通暢，夜間睡眠差?？梢云脚P位休息，無夜間憋醒現(xiàn)象。無盜汗、查體：體溫36.6℃：患者的上述病癥明顯好轉，肺部未間干性羅音‘繼續(xù)觀察病情變化。無特殊情況。簽名：艾力江手簽：2024-01-0410：00今日查房時病人一般情況可，飲食睡眠可，大便通暢，患者自述于今日患者的，咳嗽，咳痰，及發(fā)熱上下肢關節(jié)疼痛等病癥明顯好轉，食欲改善，大小便通暢，夜間睡眠差?？梢云脚P位休息，無夜間憋醒現(xiàn)象。無盜汗、查體：體溫36.6℃：患者的上述病癥明顯好轉，肺部未間干性羅音‘繼續(xù)觀察病情變化。今日可報出院。簽名：米吉提手簽：2011-01-04入院日期:2010-12-27日入院診斷：1)急性支氣管炎出院診斷：1〕急性支氣管炎2)感冒 2〕感冒住院天數(shù)：8天治療結果：好轉入院情況:患者以咳嗽，咳痰，10天，全身無力，發(fā)熱3，天為主訴入院，查體：查體：體：T：.38℃P：86分R：21次/分，神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸型，瞳孔等大等圓，對光反射存在，耳廓正常，無異常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未見異常分泌物，口唇無發(fā)紺，雙側扁桃體無腫大，咽部無充血，頸部對稱，無抵抗感，無頸靜脈怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未及腫大，胸廓正常，無畸形，呼吸音粗，雙肺呼吸可聞及干濕性羅音，心界無擴大，心率86次/分，心律不齊，無心慌，胸悶，心尖及各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，肛門及外生殖器未查，上下肢關節(jié)疼痛活動自如，雙下肢無浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。治療經(jīng)過：入院后給予抗炎，止咳，對癥處理出院情況：經(jīng)過治療后患者自述于無患者的，咳嗽，咳談，呼吸談量增多及發(fā)熱上下肢關節(jié)疼痛等病癥，食欲改善，大小便通暢，夜間睡眠差?？梢云脚P位休息，無夜間憋醒現(xiàn)象。無盜汗、查體：體溫36.5℃血壓：患者的上述病癥明顯好轉，肺部未間干性羅音‘今日出院出出院醫(yī)囑：按時服藥。注意飲食。門診隨訪。簽名：米吉提手簽：姓名:不阿米乃汗1〕1.女，出生2024年12月30日年齡7歲婚姻〔1〕1.未2.已3.離4.職業(yè)—農(nóng)民—出生地-新疆-省〔市〕皮山縣-民族-維族-國籍中國—身份正號碼作單位及地址—藏桂鄉(xiāng)2大隊2小隊電話—不詳郵政騙碼—845151戶口地址—藏桂鄉(xiāng)2大隊2小隊郵政騙碼—845154聯(lián)系人姓名—地址—藏桂鄉(xiāng)2大隊2小隊電話—不詳—人院日期：2024年12月27日16：00時入院科別內(nèi)科病室—5床—轉科科別——無—出院日期：2024年01月04日14：00時出院科別內(nèi)科-病室—5床—實際住院—8天門〔急〕診診斷：急性支氣管炎，感冒入院時情況〔3〕1危2急3一般入院診斷：急性支氣管炎，感冒入院后確診日期：2024年12月27日出院診斷出院時情況治愈好轉未愈死亡其他CD—9編碼主要診斷：急性支氣管炎√其它診斷：感冒√并發(fā)癥〔含術后.麻醉〕無醫(yī)院感染名稱無損傷，中毒的外部原因無手術日期手術名稱麻醉切口愈合手術醫(yī)師操作編碼無病理診斷：無診斷符合情況〔1〕1.符合2.不符合3.不肯定門診與出院□入院與出院□臨床與病理□術前與術后□死亡與戶險□創(chuàng)救次數(shù)0成功次數(shù)0過敏藥物：無血型不詳隨診□1是2否隨診期限戶險1是2否住院費用〔元〕總計床位西藥中藥檢查治療手術放射化驗輸血吸氧接生其它病案質(zhì)量□1甲2乙3丙示教病例□1是2否公費□勞?！踽t(yī)療保險□自費及其它□科主任主治醫(yī)師住院醫(yī)生；米吉提進修〔實習〕醫(yī)師編碼員住院病案首頁醫(yī)療付款方式〔〕第1次住院醫(yī)療付款方式：1.社會根本醫(yī)療保險2.公費醫(yī)療3.大病統(tǒng)壽4.商業(yè)保險5.自費醫(yī)療6.其他出院證科別內(nèi)科姓名：不阿米乃住院號：000688性別：女年齡：7歲族別：維族是否緊急入院：否入院日期：2024.12.27出院日期：2024.01.04住院天數(shù)：8天出院診斷：1急性支氣管炎2感冒治療結果：1、治愈2、好轉√3、無變化4、死亡病史摘要、主要輔助檢查級治療經(jīng)過〔手術名稱〕：，以咳嗽，咳痰10天，上下肢關節(jié)疼痛，發(fā)熱3天，為主訴入院查體：查體：T：.38℃P：86次/分R：22次/分BP；120/80mmHg神志清，精神差，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體型正常，自主體位，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頭顱無畸型，瞳孔等大等圓，對光反射存在，耳廓正常，無異常分泌物，鼻外形正常，鼻腔未見異常分