中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)中盆底腹膜重建臨床價值的前瞻性隊列研究

2022中低位直腸癌腹腔鏡前切除術(shù)中盆底腹膜重建臨床價值的前瞻性隊列研究（全文）摘要目的探討腹腔鏡輔助中低位直腸癌前切除術(shù)中盆腔腹膜重建的安全性、有效性及對肛門功能的影響。方法采用前瞻性隊列研究的方法。入組2020年2月至2021年2月期間，在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院連續(xù)行腹腔鏡輔助經(jīng)腹前切除術(shù)的中低位直腸癌患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤距肛緣＜10cm;（2）接受腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)；（3）臨床資料完整；（4）術(shù)后病理診斷為直腸腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)；（2）既往肛門功能不良者或行肛門手術(shù)者；（3）術(shù)前診斷遠(yuǎn)處（肝、肺）轉(zhuǎn)移；（4）合并腸梗阻；（5）手術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者。盆底腹膜重建方法：使用SXMD1B405（STRATAFIX螺旋PGAPCL,Ethicon）。第1針從直腸左前壁向右側(cè)縫合固定重建直腸，隨后繼續(xù)進(jìn)針縫合至乙狀結(jié)腸系膜根部，然后用Hemolok固定；第2針從第1針的起點開始，3~4針后，經(jīng)左下腹套管針孔置入骶前引流管，隨后繼續(xù)縫合左降結(jié)腸外側(cè)腹膜切，最后用Hemolok固定。比較研究組與對照組患者的手術(shù)時間、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后Wexner肛門功能評分和低位直腸前切除綜合征（LARS）評分；術(shù)后3~6個月進(jìn)行盆腔MRI檢查，觀察并比較兩組患者的盆底解剖結(jié)構(gòu)。結(jié)果共230例患者入組研究，其中58例術(shù)中進(jìn)行了盆底腹膜重建（研究組），另外172例不進(jìn)行盆底腹膜重建作為對照組。兩組患者一般資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。研究組手術(shù)時間長于對照組（177.5±33.0）min比（148.7±45.5）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.1）。兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥（吻合漏、吻合出血、術(shù)后肺炎、尿路感染）的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）；全組共計發(fā)生吻合漏8例，研究組2例（3.4%），經(jīng)保守治療出院；對照組6例（3.5%）中，5例（2.9%）經(jīng)二次手術(shù)治療后出院。術(shù)后Wexner評分和LARS評分，研究組為（3.1±2.8）分和23.0（16.0~28.0）分，均低于對照組的（4.7±3.4）分和27.0（18.0~32.0）分，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-3.018，P=0.3和Z=-2.257，P=0.024）；LARS嚴(yán)重程度分級中，研究組重度者占16.5%（7/45），對照組則占35.5%（50/141），但兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.373，P=0.373）。術(shù)后3~6個月盆腔MRI檢查發(fā)現(xiàn)，小腸堆積于盆底的現(xiàn)象在研究組中的發(fā)生率為9.1%（3/33），在對照組中為46.4%（64/138），兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=15.537，P<0.1）。結(jié)論年2月期間，連續(xù)在海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院行腹腔鏡輔助經(jīng)腹前切除術(shù)的患者作為研究對象。本研究為觀察性研究，患者是否進(jìn)行盆底腹膜重建由手術(shù)醫(yī)生決定，本研究不做任何干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤距肛緣＜10cm;（2）接受腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)；（3）臨床資料完整；（4）術(shù)后病理診斷為直腸腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)；（2）既往肛門功能不良者或行肛門手術(shù)者；（3）術(shù)前診斷遠(yuǎn)處（肝、肺）轉(zhuǎn)移；（4）合并腸梗阻；（5）手術(shù)中因各種原因中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者。所有患者行腹腔鏡輔助直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)，按照本中心既往吻合漏相關(guān)危險因素研究結(jié)果決定是否行預(yù)防性造[9]。對照組患者術(shù)中不進(jìn)行盆底腹膜關(guān)閉，盆底腹膜重建組患者術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜。重建盆底腹膜操作過程[10]:使用SXMD1B405（STRATAFIX螺旋PGAPCL，Ethicon）重建盆底。第1針從直腸左前壁向右側(cè)縫合固定重建直腸，隨后繼續(xù)進(jìn)針縫合至乙狀腸系膜根部，然后用Hemolok固定。第2針從第1針的起點開始，3一4針后，經(jīng)左下腹套管針孔置入骶前引流管，隨后繼續(xù)縫合左降結(jié)腸外側(cè)腹膜切，最后用Hemolok固定。一般情況：術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腫瘤術(shù)后病理分期、腸造和放療（術(shù)前及術(shù)后）等情況。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況：（1）吻合漏：是否出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、引流管引出糞性液體、引流液胰淀粉酶增高以及有或沒有腸鏡下發(fā)現(xiàn)吻合漏［11］；（2）吻合出血：經(jīng)肛門流出＞1ml鮮紅色血液，經(jīng)肛門壓迫止血或腸鏡觀察到出血點；（3）腸梗阻：術(shù)后停止排氣排糞，需行手術(shù)治療；（4）肺部感染：術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，經(jīng)胸部CT平掃明確肺部出現(xiàn)新發(fā)炎性反應(yīng)、積液或積液較術(shù)前增多；（5）尿路感染：出現(xiàn)尿路刺激癥狀且尿常規(guī)顯示白細(xì)胞增高；（6）深靜脈血栓：經(jīng)多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓形成。Wexner肛門功能評分［12］和LARS評分e］:未行預(yù)防性造的患者，于術(shù)后3個月進(jìn)行評分；行預(yù)防性造的患者，于造還納后3個月進(jìn)行評分。術(shù)后盆底解剖結(jié)構(gòu)：術(shù)后3~6個月，通過盆腔MRI檢查，觀察并比較兩組患者術(shù)后盆底原有的解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況。運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。正態(tài)分布計量資料用x±s表示，兩組間比較采用t檢驗。偏態(tài)分布計量資料用M（范圍）表示，采用MannWhitenyU秩和檢驗。計數(shù)資料采用例（％）表示，組間比較采用x2檢驗，等級資料采用MannWhitenyU秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。二、結(jié)果共230例患者入組研究。58例患者進(jìn)行盆底腹膜重建（研究組），172例患者未進(jìn)行盆底腹膜重建（對照組）。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、腫瘤距肛門距離、癌胚抗原、糖類抗原199、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前白蛋白等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。見表1。蠢I"T怨fl時照如用酋址魏資料和手相告脫以疫術(shù)后楊理仙比較組崩例數(shù)性別睥啊1〔步點體沔措敖腫新甲肛門lie時m七亍玷1距離〔buir壬土）[LLUrU(范|切]14女584±11.123J13.D6.II±2.02.6(19-5.1>43(E.3-I2.E)L72105(6J.O)595±H.I232±3..J6.7±2J1.9-5.9)6.713.7-15.5)統(tǒng)計俯xT.W^-0.666』=-L伽Z=O.S7I￡=L3鴕0.152CLIlflU溷0.164例數(shù)血紅逝白木平白置白水平手術(shù)時間術(shù)中出此段病理1分W|【例（.汩1〔時|.,豆±時頃Lmin.,雖±x.1fmlM范圍「T,T:1\T*1瓠4*心42.7±3.7L77.5-33.0l(X).0(5O.0-2J0G.O)7(12.1)]MilPOP3^(65.5)2(3-4)對照組17213S.Q±I?j643.6吐"i4R.7±45.5IM_n(fljO.O-2jO：iB(4.7)位療6.S10H5S.7IJ(0.6)攻計值U-Q.9R9AWX：>7.78^敏m<1).1U.頑尬.例數(shù)翻理、.件浙［埔腫臨陵大控成療儂惜〕」造L坤知］NoNiN：l.L'inbA±^、有否有否研亢組5833(56.9)Li(3].{J}7(12.1)33±1.29(155)49(W45)40(69.0)19131.0)172^21.3>2Li：12^)3.7±0.73JKJ&.0)I4KA2.0)J04(卸.方68(39.3}統(tǒng)計此mgjf=CL2l)2十=1-處H0J67&.471O.2S0所有患者均順利完成腹腔鏡輔助Dixon手術(shù)，未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹的情況。研究組與對照組術(shù)中出血量、腫瘤最大徑、腫瘤病理分期、造比例及放療比例等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）;研究組手術(shù)時間長于對照組（P<0.1）。見表1。兩組患者圍手術(shù)期吻合漏、吻合出血、術(shù)后肺炎、尿路感染發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），見表2。兩組均未出現(xiàn)深靜脈血栓或腸梗阻等并發(fā)癥。發(fā)生吻合漏的8例患者中，研究組中有2例（3.4%）患者出現(xiàn)吻合漏，均經(jīng)保守治療治愈，而對照組共6例（3.5%）患者出現(xiàn)吻合漏，其中5例（2.9%）經(jīng)二次手術(shù)治療后出院，另1例經(jīng)保守治療出院。液2研究組與對膨fl患者圍T-本期并發(fā)癥發(fā)牛率比較［例【%）n勤臺n漏明臺n出血木后伽.炎母路感染做體發(fā)4揩況582(14)1'1.7)2(3.4)4啊如51726(3.5)2(1.2)512.9)9〔少】cQ.OOl460.2350.276P值0.9940.7410.830(1礎(chǔ)05卯研究組中，有40例（69.0%）進(jìn)行了造，其中27例進(jìn)行了造還納，造維持時間（174.5±62.4）d；本組45例（77.6%）患者完成Wexner評分及LARS評分評估。對照組有104例（82.0%）進(jìn)行了造，其中73例進(jìn)行了造還納，造維持時間（163.4±71.6）d；有141例患者完成Wexner評分及LARS評分。結(jié)果顯示，研究組患者Wexner評分及LARS評分均低于對照組（P<0.05），但兩組患者發(fā)生LARS的嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。表3研究組*-j對照組患吝"中丁肛門功能評分及攸位直腸前切除綜合陽I4於彼牛的彩響W心IltT津分LARS衲用出也恥無LA㈱產(chǎn)或涅度猴［倒棚】靠廢研究組2^.0(K5.0-2S.O)20〔叫*^(16.5)1414l7*3J4^1.31,2)47(313}50(353)統(tǒng)計也j=-3_ni8(MMEZ=-2.2570.0247=4.373Q3B兩組患者術(shù)后3~6個月復(fù)查盆腔MRI檢查，見圖1。研究組中，有33例患者完成術(shù)后的盆腔檢查，其中3例（9.1%）出現(xiàn)小腸堆積于盆底；對照組中共138例患者完成術(shù)后的盆腔檢查，其中64例（46.4%）出現(xiàn)小腸堆積于盆底；兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=15.537，P<0.1）。圖1中低位直腸癌患者行腹腔鏡輔助經(jīng)腹前切除術(shù)后盆腔MRI典型圖像1A.小腸未堆積于盆底；1B.小腸堆積于盆底三、討論開腹直腸癌經(jīng)腹前切除術(shù)中常規(guī)進(jìn)行盆底腹膜重建，但由于腹腔鏡下盆底腹膜重建存在一定困難，因此，目前腹腔鏡下直腸前切除術(shù)后常規(guī)不關(guān)閉盆底［14］。隨著腹腔鏡技術(shù)和材料的不斷進(jìn)步，筆者所在中心采用倒刺線進(jìn)行盆底腹膜重建，認(rèn)為在技術(shù)上安全可行。對此，我們主要有以下幾點體會：（1）在縫合前預(yù)先判定縫合腸管部位，使縫合遠(yuǎn)端腸管略微彎曲，避免縫合后導(dǎo)致遠(yuǎn)端腸管牽拉而造吻合張力增加；（2）采用20cm長倒刺線進(jìn)行縫合，從左前壁開始進(jìn)行縫合，腸壁漿肌層縫合，避免全層縫合；（3）注意避開結(jié)腸系膜邊緣血管，縫合時只需用針鉤帶少許系膜組織即可；（4）左側(cè)縫合2~3針后自左側(cè)Trocar孔置入引流管，置入吻合后方，并保持通暢，隨后繼續(xù)進(jìn)行縫合。最近也有研究報道，低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)中關(guān)閉盆底腹膜可以降低術(shù)后早期機(jī)械性腸梗阻發(fā)生的風(fēng)險［15］；盆底腹膜重建術(shù)后隨訪1年，未發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻、放射性腸炎及盆底腹膜裂疝等并發(fā)癥的發(fā)生［16］。因此，直腸癌前切除術(shù)后盆底筋膜腹膜化可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有效避免嚴(yán)重腹腔感染，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。越來越多的學(xué)者目前已關(guān)注到直腸癌術(shù)后盆底腹膜重建的重要性。本研究結(jié)果顯示，研究組與對照組患者雖然術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），但研究組發(fā)生吻合漏的2例患者均經(jīng)保守治療恢復(fù)，無需行二次手術(shù)治療。筆者認(rèn)為，應(yīng)該是盆底腹膜重建起到了關(guān)鍵作用，將感染局限在骶前，避免了整個腹腔的嚴(yán)重感染。目前的相關(guān)研究，大多集中于腹腔鏡下盆底腹膜重建的安全性，而關(guān)于盆底腹膜重建后對術(shù)后肛門功能影響的相關(guān)研究尚未見報道［17］。有文獻(xiàn)報道，直腸癌術(shù)后肛門功能影響因素包括腫瘤距離肛緣距離、吻合漏、放療及手術(shù)醫(yī)生技術(shù)［1819］。本研究中，上述影響術(shù)后肛門功能的因素在兩組患者中比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05），而是否進(jìn)行盆底腹膜重建，成為本研究影響術(shù)后肛門功能的因素?，F(xiàn)代盆底整體理論認(rèn)為，盆底的各種組織結(jié)構(gòu)是一個相互關(guān)聯(lián)的整體，結(jié)構(gòu)決定形態(tài)，形態(tài)賦予結(jié)構(gòu)功能［2021］。結(jié)構(gòu)的損傷勢必導(dǎo)致形態(tài)和功能的異常，而結(jié)構(gòu)的修復(fù)能引導(dǎo)功能的恢復(fù)［22］。因此，手術(shù)應(yīng)通過修復(fù)受損的支持結(jié)構(gòu)，完成解剖結(jié)構(gòu)的重建，從而達(dá)到恢復(fù)功能的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組Wexner評