內(nèi)科第5章-5節(jié)-腎病綜合征

慢性腎炎急性發(fā)作急性腎炎潛伏期短，數(shù)小時至數(shù)日1

—3周血清C

31.始終正常：系膜增生性腎炎2.持續(xù)降低，起病8周后不

恢復(fù)：系膜毛細血管性腎炎病初下降，8周內(nèi)恢復(fù)正常臨床過程反復(fù)發(fā)作，慢性進展自限性B超雙腎不增大或縮小雙腎不縮小或增大病理系膜增生性腎炎系膜毛細血管性腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎炎11腎病綜合征病人的護理2教

學(xué)

目

標【掌握】1.

原發(fā)性腎病綜合征病人的護理評估、護理措施；2.

原發(fā)性腎病綜合征的健康教育?！臼煜ぁ?.

原發(fā)性腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、有關(guān)檢查；2、

原發(fā)性腎病綜合征的診斷和治療要點。3腎病綜合征指由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、

低蛋白血癥(血漿清蛋白<30g/L)、

水腫、高脂血癥為

臨床表現(xiàn)的一組綜合征4二

、

分

類原發(fā)性口原發(fā)于腎臟本身的腎小球疾病口

為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎臟損害繼發(fā)性口繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾?。篠LE、糖尿病腎病、過敏性紫瘢腎炎5三

、

臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)并發(fā)癥

6大量蛋白尿腎小球濾過膜屏障、電荷屏障受損

一

通透性

|—>血漿蛋白大量濾出一>原尿中蛋白腎小管無法全部重

吸

收

二>蛋

白

尿◆大量選擇性蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)◆以清蛋白為主典型臨床表現(xiàn)7

低蛋白血癥一大量血漿清蛋白自尿中丟失一

肝臟代償性合成血漿清蛋白不足，胃腸道粘膜水腫

致食欲減退，蛋白質(zhì)攝入不足、吸收不良等因素可

進一步加重低蛋白血癥?！粞獫{清蛋白<30g/L◆免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、

金屬結(jié)合蛋白減少8水腫一

最

突

出的體征；■-

低血漿蛋白(血漿膠體滲透壓下降)-水腫程度與低蛋白血癥的程度呈正

相

關(guān)，當(dāng)臨床

上出現(xiàn)可覺察的凹陷性水腫時，組織間液容量增

長至少5Kg一嚴重水腫者可出現(xiàn)胸腔、腹腔和心包腔積液910-

高膽固醇血癥最常見；甘油三酯、低密度脂蛋白、極低

密度脂蛋白也可增加，-與低蛋白血癥刺激肝代償性合成脂蛋白增加，分解及

外周利用減少有關(guān)。-年齡.營養(yǎng)狀況.肥胖、糖尿病等因素可影響血脂水平。高脂血癥

感染□

為最常見并發(fā)癥口

以

呼吸道、泌尿道、皮膚多見□

相

關(guān)

因素：營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂、糖皮質(zhì)激素

的使用口

治療不及時徹底，感染是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)和療效不佳

的主要原因之

一。并

發(fā)

癥12心血栓、栓塞□有效血容量減少，血液濃縮及高脂血癥一血液粘稠度

增加□肝臟代償性合成蛋白質(zhì)增加

機體凝血、抗凝系統(tǒng)失衡兒高凝狀態(tài)

一

利尿劑的使用□腎靜脈血栓最常見，其次為肺血管血檢、下肢靜脈血檢；□

血栓和栓塞是直接影響本病治療效果和預(yù)后的重要原因。并

發(fā)

癥13急性腎衰(

1)

急

性腎

前

性氮

質(zhì)

血

癥低蛋白血癥

→

水腫

→

有效循環(huán)血容量!

→

腎血流量」

可逆，擴容、利尿可恢復(fù)。(

2

)

腎

實

質(zhì)

性

急

性

腎

衰

(

少

數(shù)

)NS

起病后幾周無任何誘因突發(fā)少尿、無尿、腎功能急劇惡化

；擴容、利尿無效，須透析腎間質(zhì)高度水腫→

壓迫腎小管、大量蛋白管型阻塞腎小管→

腎小管高壓→

腎小球率過濾14

其他□

高脂血癥：心血管并發(fā)癥□大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙□

免疫力低下，已感染□微量元素缺乏(鐵、鋅、銅),鈣、磷代謝障礙等并

發(fā)

癥15四

、實驗室及其他檢查尿液檢查□尿蛋白定性為+++~++++,尿蛋白定量>3.5g/d□尿中可有紅細胞、顆粒管型血液檢查□

血漿清蛋白<30g/L□膽固醇及甘油三酯增高□低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高16四、

實驗室及其他檢查◆

腎功能檢查內(nèi)生肌酐清除率正常或降低血肌酐、尿素氮可正常或升高◆

腎活組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，指導(dǎo)治療及判斷預(yù)后17五

、診

斷

要

點√

確診NS:

大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥、水腫，前兩項為診斷必備條件√

確認病因：排除繼發(fā)性腎病綜合征√

病理類型：

有賴于腎活組織病理檢查18六

、治療要點一般治療對癥治療□

利尿消腫□

減少尿蛋白□

降脂治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)□為腎病綜合征的主要治療并發(fā)癥防治

I中醫(yī)中藥治療19一般治療休息□

休息至水腫消退□

保持適度床上及床旁活動，以防靜脈血檢形成□

緩解后逐步增加活動量飲

食□高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食□

腎功能良好者給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白1.0g/(kg.d)

腎功能減退者則給予優(yōu)質(zhì)低蛋白0.6-0.8g/(kg.d)20對癥治療利尿消腫√多數(shù)病人使用腎上腺糖皮質(zhì)激素和限水、限鈉后可達到

利尿消腫√若上述治療水腫不能消退者可用利尿劑氫氯噻嗪25mg,tid;

氨苯喋啶(保鉀)50mg,tid√

注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發(fā)血栓形成和腎功能損傷√

靜脈輸注血漿或血漿清蛋白，提高膠體滲透壓21對

癥

治

療減少尿蛋白□

ACEI:對出球小動脈的擴張作用大于入球小

動脈，故能降低腎小球內(nèi)跨膜壓，減少腎小球

高濾過，減少尿蛋白?！?/p>

常用洛汀新10mg

qd或開博通25mg

tid。

腎功

能不全時要防止高血鉀?！魽RB:

氯沙坦50-100mg

qd,

頡沙坦80mg

qd22

對癥治療降脂治療√

高脂血癥可加速腎小球疾病的發(fā)展，增加心、腦血管病的發(fā)生率√僅用低脂飲食多數(shù)難以控制血脂，需用降脂藥√洛伐他汀首選服和

羅斯特洛Lov伐asta他tin

ap膠sule囊s……20粒m

m公23根據(jù)對下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)軸抑制時間短效(<12h):

考的松、氫化考的松中效(12-36h):

潑尼松、強的松龍、甲基強的松龍

長效(>48h):

地塞米松

抑制免疫與炎癥反應(yīng)√腎上腺糖皮質(zhì)激素□

抑制免疫反應(yīng)□

抑制炎癥反應(yīng)□

抑制醛固酮和抗利尿激素分泌利尿消除蛋白尿24口

應(yīng)

用

原

則■

起始足量：

強的松(潑尼松)1

mg/(kg.d),服8~12周■

緩慢減藥：

足量治療后每2周減量10%,減至0.4mg/(kg.d)

左右■

長期維持：

6

-12個月，最小有效劑量(10mg/d)■可全天量頓服，維持期可隔日給藥頓服25√

環(huán)

孢

素用于激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合

征□

5mg/(kg.d),bid□2-3個月緩慢減量細胞毒藥物□用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”,常與激素

合用□環(huán)磷酰胺為最常用的藥物，100-200mg/d,分次口服√感染□用激素時不主張并用抗生素來預(yù)防感染□一旦發(fā)生感染，選擇敏感、強效及無腎毒性抗生素，

如三代頭孢并發(fā)癥防治27并發(fā)癥防治血栓及栓塞□血漿白蛋白低于20g/L時，普遍存在高凝狀態(tài)，可給予抗凝劑(肝素、低分子肝素、華法林)、潘生丁、阿司匹林等預(yù)防；□一旦發(fā)生血檢、栓塞，及時給予尿激酶或鏈激酶溶栓治

療

(

6h內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效),同時

配合抗凝治療半年以上28并發(fā)癥防治急性腎衰竭及時給與正確處理，大多數(shù)可以恢復(fù)口

速

尿口

速尿無效時用透析治療√中

醫(yī)

治

療■一般主張與激素及細胞毒藥物合用，減輕其不良反應(yīng)■

雷公藤國內(nèi)研究證明該藥能抑制免疫，抑制腎小

球系膜細胞增生，改善腎小球濾過膜通透性?！龀Ｒ姼弊饔糜行韵僖种?、肝功能損害及血白細胞減

少，及時停藥后可恢復(fù)。用法：20～40

mg

tid30√

體液過多

與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)?！?/p>

營養(yǎng)失調(diào)：

低于機體需要量與大量蛋白尿、攝入減少

及吸收障礙有關(guān)?！?/p>

有感染的危險

與機體抵抗力下降、應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑有關(guān)?！?/p>

有皮膚黏膜完整性受損的危險

與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。七、常用護理診斷/問題31八、

護理措施體液過多□

休

息口

限

鈉

；口

液體量根據(jù)尿量而定，尿量〉1000ml,不必嚴格限制，尿量

<500ml,

入量少于24h尿量加500ml不顯性失水觀察水腫轉(zhuǎn)歸口

記錄24h出

入

液

量□

定期測量體重、血壓、定期評估水腫程度□監(jiān)測有無急性左心衰、高血壓腦病表現(xiàn)32

八

、護理措施體

液

過

多用藥護理□

遵囑使用利尿劑，注意有無低鉀血癥表現(xiàn)：乏力、

腹脹、心律失常等□觀察療效□用藥注意事項：■不可隨意增量、減量或停藥■口服糖皮質(zhì)激素飯后服用2233八

、護理措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量飲食護理□

蛋白質(zhì)：

一般給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白1.0g/(kg.d),

腎功能

不全時，優(yōu)質(zhì)低蛋白0.6-0.8g/(kg.d)口

熱

量

：>(30～35

kcal)/(kg·d)□少食動物脂肪，多食植物油、燕麥、豆類等□

補充微量元素：鐵、鈣營養(yǎng)監(jiān)測□記錄進食情況：評估飲食結(jié)構(gòu)是否合理，熱量是否充足□定期測量血漿蛋白、血紅蛋白：評估機體的營養(yǎng)狀態(tài)34八、

護理措施有感染的危險預(yù)防感染□保持環(huán)境清潔，通風(fēng)，消毒，減少探視□保持全身皮膚黏膜的清潔口健康指導(dǎo)：告知病人預(yù)防感染的重要性；指導(dǎo)其加強休息和營養(yǎng)，注意保暖病情觀察□監(jiān)測生命體征，注意體溫有無升高□