上海股權(quán)托管交易中心

第上海股權(quán)托管交易中心中介機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)資格檢驗(yàn)申請書上海股權(quán)托管交易中心：根據(jù)《上海股權(quán)托管交易中心2023年度中介機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)資格檢驗(yàn)通知》的相關(guān)要求，我公司/我單位現(xiàn)向貴中心申請辦理2023年度業(yè)務(wù)資格檢驗(yàn)，信息申報如下：一、基本檢驗(yàn)內(nèi)容機(jī)構(gòu)名稱認(rèn)繳出資額（萬元）實(shí)繳出資額（萬元）注冊地址/住所通訊地址機(jī)構(gòu)網(wǎng)址申請檢驗(yàn)的業(yè)務(wù)資格類型（可多選）□推薦業(yè)務(wù)資格（原N板及E板推薦業(yè)務(wù)資格）□展示板基本信披層推薦展示業(yè)務(wù)資格□私募基金份額轉(zhuǎn)讓服務(wù)業(yè)務(wù)資格□專業(yè)服務(wù)業(yè)務(wù)資格（原N板及E板專業(yè)服務(wù)業(yè)務(wù)資格）□交易服務(wù)業(yè)務(wù)資格（一）業(yè)務(wù)代表及聯(lián)絡(luò)人信息提示：中國大陸居民，“證件類型”請統(tǒng)一填寫為“居民身份證”，下同。業(yè)務(wù)代表姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)人1姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò)人2姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：（二）機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員信息提示：表格不夠填寫時，請自行添加欄目。法定代表人/執(zhí)行事務(wù)合伙人/負(fù)責(zé)人姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：董事、監(jiān)事、高級管理人員人員1姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：人員2姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：人員3姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：（三）控股股東及實(shí)際控制人信息提示：表格不夠填寫時，請自行添加欄目?？毓晒蓶|□有控股股東□無控股股東（一）控股股東（自然人）姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：（二）控股股東（機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼（工商注冊號）：組織機(jī)構(gòu)代碼（如有）：法定代表人/執(zhí)行事務(wù)合伙人/負(fù)責(zé)人：注冊資本/出資（萬元）：登記機(jī)關(guān)：成立日期：年月日注冊地址/住所：實(shí)際控制人□有實(shí)際控制人□無實(shí)際控制人（一）實(shí)際控制人（自然人）姓名：性別：國籍：職務(wù)：移動電話：郵箱：證件類型：證件號：（二）實(shí)際控制人（機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱：統(tǒng)一社會信用代碼（工商注冊號）：組織機(jī)構(gòu)代碼（如有）：法定代表人/執(zhí)行事務(wù)合伙人/負(fù)責(zé)人：注冊資本/出資（萬元）：登記機(jī)關(guān)：成立日期：年月日注冊地址/住所：二、特定檢驗(yàn)內(nèi)容提示：申報專業(yè)服務(wù)業(yè)務(wù)資格檢驗(yàn)的中介機(jī)構(gòu)，無需填寫此項信息。（一）專業(yè)人員配備情況提示1：擬任崗位請?zhí)顚憺椤柏攧?wù)”、“法律”、“行業(yè)研究”、“私募基金份額轉(zhuǎn)讓服務(wù)”，一人可兼多個崗位，人數(shù)不少于二人。提示2：表格不夠填寫時，請自行添加欄目。姓名1：擬任崗位：移動電話：證件類型：郵箱：證件號：職業(yè)資格/職稱：□財會類資格□法律類資格□證券從業(yè)資格□基金從業(yè)資格□其他人員簡介：姓名2：擬任崗位：移動電話：證件類型：郵箱：證件號：職業(yè)資格/職稱：□財會類資格□法律類資格□證券從業(yè)資格□基金從業(yè)資格□其他人員簡介：姓名3：擬任崗位：移動電話：證件類型：郵箱：證件號：職業(yè)資格/職稱：□財會類資格□法律類資格□證券從業(yè)資格□基金從業(yè)資格□其他人員簡介：我公司/我單位保證向上海股權(quán)托管交易中心填報的以上信息真實(shí)、準(zhǔn)確和完整，不存在虛假記載、誤導(dǎo)性陳述或重大遺漏，并對此承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。我公司/我單位遵守法律法規(guī)及上海股權(quán)托管交易中心相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)則，審慎、規(guī)范開展有關(guān)業(yè)務(wù)，并按要求繳納有關(guān)費(fèi)用。不存在串通、唆使、放任合作的第三方機(jī)構(gòu)或個人欺騙、誘導(dǎo)投資者、發(fā)行人、擬掛牌/擬展示企業(yè)、掛牌/展示企業(yè)等市場參與主體的情況，也不存在利用渠道業(yè)務(wù)為其他機(jī)構(gòu)或個人牟取不當(dāng)利益的情況。我公司/我單位承諾將自上述信息變更之日起五個工作