皮膚科惡性黑素瘤的診療護(hù)理

皮膚科惡性黑素瘤的診療護(hù)理

惡性黑素瘤(malignantmelanoma,MM)簡稱惡黑，是由皮

膚和其他器官黑素細(xì)胞產(chǎn)生的高度惡性腫瘤，中老年多見，多見

于足底、小腿、指(趾)間、手掌指甲下、甲、頭皮、頸部和外

陰等部位。該病惡性程度高，早期易發(fā)生淋巴和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后

差。惡性黑素瘤好發(fā)于40歲以上的成年人與老年人，起源于黑

素細(xì)胞的惡性黑素瘤多發(fā)生于老年人，其惡性程度低，生長緩慢。

起源于黑色素痣的多見于年輕人，惡性程度較高，生長迅速，發(fā)

生轉(zhuǎn)移較早。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

該病的病因迄今為止尚未完全清楚，可能有多方面因素。

①細(xì)胞色素痣。

②日光暴曬：男性軀干，尤其是上背部是最多見的部位，女

性更多見于小腿和上背部。

③種族與遺傳：研究顯示，約10%的惡性黑素瘤患者有家族

史。白色人種的惡性黑素瘤發(fā)生率明顯高于有色人種。

④外傷與刺激：某些外傷或不良刺激可促使黑色素痣惡變。

⑤性別與激素因素。

⑥病毒感染：有研究者在田鼠和人的惡性黑素瘤細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)

病毒樣顆粒。

【臨床類型及表現(xiàn)】

本病初起為一色素斑，棕色至黑色不等，且色澤常不均勻，

深淺不一，邊緣不規(guī)則，以后可逐漸擴(kuò)大，隆起成斑塊、結(jié)節(jié)或

腫塊，甚至潰破、出血，最后發(fā)生轉(zhuǎn)移。目前國際上采納CIark

在1957年提出的分類標(biāo)準(zhǔn)，臨床上主要分為四種類型。

(1)惡性雀斑樣黑素瘤(LMM)：占全部黑素瘤的8%~12%,

90%位于頭頸部，多見于50歲以上的老年婦女，此型病變發(fā)生

于原有的黑點(diǎn)，崔斑呈扁平狀，斑內(nèi)如有結(jié)節(jié)狀發(fā)生提示有黑素

瘤的變性。

(2)表淺擴(kuò)散性黑素瘤(SMM)：是最常見的類型，占全部

黑素瘤的50%?70%,無性別差異，發(fā)病年齡高峰在50歲，女性

多見于下肢，男性多見于軀干和頸部。

(3)結(jié)節(jié)性黑素瘤(NMM)：占全部黑素瘤的15%,可發(fā)生

在任何部位，但最常見于足底。常表現(xiàn)為快速生長的色素性結(jié)節(jié),

可呈黯黑、藍(lán)黑或灰色結(jié)節(jié)?？砂l(fā)生出血或形成潰瘍，或隆起如

菜花狀。此型惡性程度高，進(jìn)展快，5年存活率為50%?60%。

(4)肢端雀斑樣痣性黑素瘤(ALMM)：主要發(fā)生于手、足，

尤其是指、趾甲下或足跟等部位。

【診斷及治療】

1.診斷詳細(xì)的病史與體檢對診斷十分重要。局部色素性病

變是否為黑素瘤，主要根據(jù)其外觀，特別是病變本身近期變化來

判斷，對具有下列改變的應(yīng)高度懷疑有無黑素瘤的可能性：A

(asymmetry),皮損不對稱；B(border),邊界不規(guī)則，界限

不清；C(color),顏色不均勻；D(diameter),直徑5mm以

上；E(elevation),擴(kuò)大或結(jié)節(jié)狀生長，皮損退行性改變。若

確診惡性黑素瘤的患者應(yīng)盡快確定有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器

轉(zhuǎn)移。

2.治療

(1)手術(shù)治療：手術(shù)是主要的治療方法，尤其對早期病變。

原位者切除范圍為皮損邊緣旁開0.5?L0cm：皮損厚度小于2.0

mm,則旁開LOCm；皮損厚度大于2.0mm,則旁開3.0cm。但

頭頸、掌跖的損害切除范圍略大些，至少L5cm。

(2)化療：療效不明顯，適合于已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移的晚期患者。

(3)放療：可用于骨或中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移者，效果不理想。

(4)冷凍治療：該療法治療后復(fù)發(fā)率高，故不主張常規(guī)使

用。

(5)免疫治療：近年來給予干擾素、白介素單抗、多效價

細(xì)胞疫苗、多肽疫苗等免疫治療，也取得了一定的進(jìn)展。

【護(hù)理】

1.一般護(hù)理

(1)環(huán)境：保持病室環(huán)境安靜整潔，溫濕度適宜，病室每

天開窗通風(fēng)。

(2)飲食：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素食

物，勸導(dǎo)患者戒煙戒酒，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

（3）心理：該病惡性程度高，病情進(jìn)展快，患者往往存在

焦慮、沮喪、絕望等心理。需動員患者家屬提供家庭支持，陪伴

鼓勵患者。同時，手術(shù)治療常采取截肢或截指（趾）術(shù)，手術(shù)將

造成患者外觀形象的改變及部分功能的喪失，患者常常表現(xiàn)為擔(dān)

憂心理，管床護(hù)士應(yīng)熱情耐心接待患者，幫助其盡快適應(yīng)陌生住

院環(huán)境。介紹疾病相關(guān)知識及治療成功案例，幫助患者樹立信心,

與病魔做斗爭。

（4）活動指導(dǎo)：手術(shù)可能給患者帶來肢體功能的變化，術(shù)

前可進(jìn)行適當(dāng)鍛煉。指導(dǎo)患者手術(shù)前1周練習(xí)床上大小便。

2.?？谱o(hù)理

（1）病情觀察：密切觀察患者局部皮膚變化，如有無破潰、

出血等，指導(dǎo)患者避免刺激局部皮損，并觀察患者有無癌腫轉(zhuǎn)移

臨床表現(xiàn)。

（2）皮膚護(hù)理：指導(dǎo)患者保持皮損清潔干燥，如有破潰出

血需用無菌紗布覆蓋加以保護(hù)。

（3）治療護(hù)理

1）放療護(hù)理：

①放療前需保持局部皮膚清潔，指導(dǎo)患者放松心情，配合治

療。

②觀察照射部位皮膚有無紅腫、疼痛。注意保護(hù)局部皮膚,

避免接觸肥皂等堿性物質(zhì)，避免熱水燙洗。

③指導(dǎo)患者多飲水，進(jìn)食清淡易消化食物，密切觀察患者有

無惡心、嘔吐等不適。

2）化療護(hù)理：

①如為靜脈用藥，采用中心靜脈或外周靜脈置管，需保證靜

脈通路通暢，經(jīng)常巡視患者，避免藥物外滲。

②定期檢測血常規(guī)，觀察有無骨髓抑制致血細(xì)胞計數(shù)減少。

③病室內(nèi)減少人員走動，做好保護(hù)性隔離，防止交叉感染。

④觀察患者有無惡心、嘔吐等胃腸道不適，必要時予以對癥

處理。

3）手術(shù)前后護(hù)理：術(shù)前護(hù)理有以下七個方面。

①充分評估患者病情，了解有無過敏史，有無高血壓、糖尿

病、冠心病等內(nèi)科疾患，有無吸煙、飲酒等不良嗜好。

②術(shù)前做交叉配血試驗(yàn)，必要時予以備血。

③指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便。

④手術(shù)前1天沐浴更衣，剪短指甲，根據(jù)手術(shù)部位進(jìn)行備皮。

⑤根據(jù)麻醉方式指導(dǎo)患者做好胃腸道準(zhǔn)備，局麻患者無需禁

食禁飲,椎管內(nèi)麻醉及全身麻醉患者需禁食8?12小時，禁飲4?

6小時。

⑥手術(shù)前一晚保證充足睡眠。

⑦手術(shù)當(dāng)天早晨排空大小便，取下首飾、假牙等物品交予家

屬O

術(shù)后護(hù)理:

①體位：全麻未清醒患者術(shù)后取去枕平臥位，頭偏向一側(cè),

以防嘔吐物窒息。椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后取平臥位6?8小時。局

麻患者取適宜體位。

②密切監(jiān)測生命體征：每半小時測量1次血壓、脈搏、呼吸，

連續(xù)6小時，直至生命體征平穩(wěn)。如有血壓下降，脈搏增快，呼

吸急促等征象需立即匯報醫(yī)生。必要時予床旁心電監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測。

③飲食護(hù)理：全麻及椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后禁食禁飲6小時，

如無不適可先進(jìn)食流質(zhì)，再逐漸過渡至半流質(zhì)、軟食。局部麻醉

患者術(shù)后可立即進(jìn)食。需指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡、易消化食物。避免

辛辣、刺激及易脹氣食物。