醫(yī)學(xué)-甲狀腺功能亢進(jìn)

甲狀腺功能亢進(jìn)

Hyperthyroidism南京市江寧醫(yī)院內(nèi)分泌科張沖一、甲亢定義二、甲亢分類三、Graves病病因及發(fā)病機(jī)制四、甲亢臨床表現(xiàn)五、實驗室檢查六、診斷步驟七、鑒別診斷八、治療甲狀腺的解剖一、甲亢定義

任何原因甲狀腺激素合成和/或釋放增多血中甲狀腺激素水平升高代謝紊亂征候群二、甲亢分類1、甲狀腺性甲亢Graves病結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢高功能性甲狀腺腺瘤（Plummer'sdisease）多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌綜合征伴甲亢甲狀腺癌（濾泡型腺癌）新生兒甲亢碘甲亢（Iod-Basedow?。㏕SH受體基因突變致甲亢甲亢分類2、垂體性甲亢垂體TSH瘤或TSH細(xì)胞增生致甲亢垂體選擇性甲狀腺激素抵抗綜合癥3、伴腫瘤的甲亢

絨癌或葡萄胎伴甲亢：hCG具有TSH樣作用肺癌或消化系腫瘤等伴甲亢：分泌TSH或

TRH或TSH樣物質(zhì)甲亢分類4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等5、醫(yī)源性甲亢6、暫時性甲亢亞急性甲狀腺炎：肉芽腫性、放射性、淋巴細(xì)胞性、損傷性等慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎三、病因及發(fā)病機(jī)制1、遺傳因素：家族聚集性孿生子共顯率：同卵/異卵---30~60%/3~9%HLA抗原相關(guān)性：B8、DR3、DR5等易并發(fā)其它自身免疫性疾病等。病因及發(fā)病機(jī)制2、自身免疫：體液免疫異常：TRAb（TSAb和TSBAb）；細(xì)胞免疫異常：活化T細(xì)胞增多、細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂；粘附分子異常：ICAM、VCAM等病因及發(fā)病機(jī)制3、精神因素：

創(chuàng)傷應(yīng)激通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)CRH、TRH

分泌增多，前者使ACTH、皮質(zhì)醇產(chǎn)生增加，機(jī)體免疫監(jiān)視功能降低，尤其是細(xì)胞因子異常，導(dǎo)致Ts細(xì)胞功能進(jìn)一步低下，TRAB生成增多。病因及發(fā)病機(jī)制4、感染：

耶爾森菌、HIV-1、人類泡沫病毒、HTLV-1病毒等（應(yīng)激+共同抗原）。關(guān)鍵環(huán)節(jié)

環(huán)境因素+遺傳背景--抑制性T細(xì)胞功能低下--細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂--TSAb生成--后者與TSH受體結(jié)合，通過cAMP和PLC途徑，導(dǎo)致甲狀腺激素合成與分泌增加--引起甲亢。四、甲亢臨床表現(xiàn)1、甲狀素激素增高癥群：

高代謝征候群---怕熱多汗、皮膚潮濕心血管系統(tǒng)---心悸、心動過速、心律失常消化系統(tǒng)---多食消瘦、排便次數(shù)增多神經(jīng)精神系統(tǒng)---失眠不安、焦躁易怒肌肉骨骼系統(tǒng)---甲亢肌病、肌無力及肌萎縮等生殖系統(tǒng)---兩性生殖能力均下降血液系統(tǒng)---貧血、WBC偏低等內(nèi)分泌系統(tǒng)---ACTH、F、GH、PRL變化；2、甲狀腺腫：

85%左右的患者有此癥，一般為雙側(cè)彌漫性腫大，質(zhì)地偏軟，有時伴血管雜音及震顫。3、眼癥：

占25%~50%左右，可發(fā)生于甲亢前、甲亢同時或甲亢治療過程中。惡性突眼占

5%左右。突眼度與甲亢程度不平行。4、特別表現(xiàn)：局限性粘液性水腫（占5%）、甲狀腺危象、亞臨床甲亢、Graves肢端病、淡漠型甲亢等。甲亢眼病發(fā)病率：25%~50%；病理改變：眼外肌肥大、眶部結(jié)締組織明顯異常、眶部脂肪組織增加；病因：1）環(huán)境因素---吸煙；

2）遺傳因素---HLAB8、DR3多見；

3）免疫因素體液免疫---抗眼外肌膜64KD蛋白、成纖維細(xì)胞23KD蛋白、成纖維細(xì)胞TSH-R抗體；成纖維細(xì)胞HLA-DR表達(dá)；細(xì)胞免疫---細(xì)胞因子、粘附分子；

單純性突眼---約占Graves病人的50%，眼征：眼球前突，突眼度<18mm；瞬目減少（Stellwag征）；上眼瞼攣縮，瞼裂增大，向前平視時角膜上緣外露；下視時，上瞼遲落（vonGraefe征）；上視時，前額皮膚不能皺起（Joffroy征）；雙眼看近物時，眼球輻輳不良（Mobius征）。

浸潤性突眼---眼球突出明顯，伴眼瞼腫脹，結(jié)膜充血、水腫，眼外肌麻痹，眼球運動障礙，畏光，流淚，復(fù)視，眼瞼不能閉合，角膜潰瘍，嚴(yán)重者失明。淡漠型甲亢

多見于老年患者。起病隱襲，高代謝癥候群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍和消瘦等。有時只有腹瀉、厭食等消化道癥狀，或僅表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫?？珊喜⑿慕g痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。

五、實驗室檢查1、血清甲狀腺激素測定：

TT3、TT4；FT3、FT42、血清TSH檢查（IRMA）：sTSH3、甲狀腺攝碘率：2h>25%，6h>35%，24h>45%；4、TRH興奮試驗5、甲狀腺特異性抗體檢測：TRAb（TSAb和TSBAb）6、甲狀腺影像學(xué)檢查：B超、CT、ECT7、甲狀腺穿刺病理學(xué)檢查六、診斷步驟1、確定是否為甲亢

FT3、FT4、TSH2、確定甲亢的類型

TSH：對鑒別少見類型有重要意義；攝碘率：可鑒別以甲狀腺破壞為主的甲亢；特異性抗體：確定自身免疫性甲狀腺疾病；3、了解有無并發(fā)癥：甲亢心臟病、甲亢肌病、甲亢肝損、甲亢血液學(xué)變化

七、鑒別診斷單純性甲狀腺腫嗜鉻細(xì)胞瘤神經(jīng)官能癥腫瘤更年期綜合癥八、治療

1、一般治療：三高一低飲食（高熱量、高蛋白、高維生素、低碘）、注意休息;2、對癥治療：鎮(zhèn)靜劑，β受體阻滯劑;3、

病因治療:免疫調(diào)節(jié)劑、凋亡調(diào)節(jié)劑;4、抗甲狀腺治療:三項基本療法、傳統(tǒng)中醫(yī)、介入栓塞治療.

藥物治療抗甲狀腺藥物（ATD）：PTU和MMI（1943年）（1）作用機(jī)理：抑制TPO活性、免疫調(diào)節(jié)、抑制T4向T3轉(zhuǎn)化、影響TEC和TIL細(xì)胞凋亡。（2）用法：經(jīng)典給藥法、小劑量頓服法（3）療程：大于1.5年（4）停藥指征：以TSH和TRAB為基礎(chǔ)（5）副作用：粒細(xì)胞減少或缺乏、中毒性肝炎、血管炎及剝脫性皮炎應(yīng)引起重視。

MMIPTU半衰期3~6h1h24h后抑制TPO72.5%（15mg）28.6%(300mg)治療劑量：開始15~20mg（30mg）150~300mg

長期2.5~10mg50~200mg給藥次數(shù)：開始1~2/d2~4/d

長期1/d2/d甲功達(dá)到正常的時間6.7±4.6w16.28±13.7w血漿結(jié)合蛋白低高通過胎盤,進(jìn)入乳汁微量+極微量+抑制T4-T3轉(zhuǎn)化無有放射性同位素治療禁忌癥：妊娠和哺乳期婦女；甲亢伴急性心梗；腎功能不全者；并發(fā)癥：甲減---第1年4.6%~5.4%，以后每年遞增1%~2%；終生性；放射性甲狀腺炎；突眼的變化不一；擔(dān)憂：甲狀腺癌；