三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)課件

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

主要特點(diǎn)1三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

評審原則

堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、

社會(huì)參與、公平公正

評審方針

以評促建、以評促改、

評建并舉、重在內(nèi)涵特點(diǎn)一2三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)一核心內(nèi)容醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)成效圍繞“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”

醫(yī)改落實(shí)情況重要內(nèi)容改進(jìn)服務(wù)管理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理，城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、臨床路徑和單病種管理等醫(yī)改工作。3三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)二評審工作目標(biāo)轉(zhuǎn)換各專業(yè)技術(shù)評價(jià)“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)性評價(jià)。4三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

①在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張型②在管理上從粗放的行政化管理③在投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)質(zhì)量效益型精細(xì)的信息化管理擴(kuò)大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平特點(diǎn)三醫(yī)院評審目的要實(shí)現(xiàn)“三個(gè)轉(zhuǎn)變”5三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)三醫(yī)院評審目的

并要在“三個(gè)轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)“三個(gè)提高”提高效益提高質(zhì)量提高待遇

通過資源縱以臨床路徑通過改善醫(yī)向流動(dòng)提升管理為抓手務(wù)人員生活服務(wù)體系整加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)待遇，切實(shí)體績效量良管理調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性6三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

遵循PDCA循環(huán)原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理處理ACT計(jì)劃plant積累經(jīng)驗(yàn)分析現(xiàn)狀全面推廣提出問題持續(xù)改進(jìn)診斷原因改進(jìn)計(jì)劃檢查Check收集資料執(zhí)行：do滿意程度成立組織檢查評價(jià)明確分工糾正措施運(yùn)行程序預(yù)防措施記錄第四步處理第一步計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)條款第三步檢查第二步執(zhí)行特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理7三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)PDCA內(nèi)涵

凡事都要有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查評價(jià)、反饋、整改、落實(shí)、成效。凡事都要有責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間協(xié)調(diào)協(xié)作。安全質(zhì)量管理重在體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題。特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理8三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

A

B

C

D優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行

PDCA

PDC

PD僅P或全無分成“C”“B”“A”三個(gè)層次來體現(xiàn)逐步遞增所有準(zhǔn)備按PDCA循環(huán)，每天進(jìn)步1%。特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理9三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

PDCA循環(huán)

是過程中最佳的使用方法

即全面質(zhì)量管理按照計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理四個(gè)階段循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行。特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理10三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)⑴ P（Plan）———計(jì)劃。 包括方針和目標(biāo)的確定以及活動(dòng)計(jì)劃的制定；① 分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)問題； 可以用分層法、檢查表收集整理數(shù)據(jù)，并進(jìn)行初步分析； 可用直方圖來掌握質(zhì)量的波動(dòng)情況； 可用控制圖法進(jìn)行動(dòng)態(tài)控制。② 分析質(zhì)量問題中各種影響因素； 可用因果圖法找出質(zhì)量波動(dòng)的原因； 可用散布圖法尋找二變量間的相互關(guān)系；

特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理11三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)③ 分析影響質(zhì)量問題的主要原因；

可用排列圖法排出質(zhì)量波動(dòng)的主次關(guān)系；④ 針對主要原因，采取解決的措施；(5W1H)

——為什么要制定這個(gè)措施？(Why)

——達(dá)到什么目標(biāo)？(What)

——在何處執(zhí)行？(Where)

——由誰負(fù)責(zé)完成？(Who)

——什么時(shí)間完成？(When)

——怎樣執(zhí)行？(How)特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理12三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)⑵ D（DO）——執(zhí)行。 就是具體運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)計(jì)劃中的內(nèi)容。⑶ C（Check）——檢查。 就是要總結(jié)執(zhí)行計(jì)劃的結(jié)果 分清哪些對了，哪些錯(cuò)了，明確效果，找出問題； 可用直方圖來掌握質(zhì)量的波動(dòng)情況； 可用排列圖法排出質(zhì)量波動(dòng)的主次關(guān)系。特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理13三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)⑷ A（Action）——行動(dòng)（或處理）。 對總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理。

成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定，并予以標(biāo)準(zhǔn)化，或制定作業(yè)指導(dǎo)書，便于以后工作時(shí)遵循； 對于失敗的教訓(xùn)也要總結(jié)，以免重現(xiàn)。 對于沒有解決的問題，應(yīng)提給下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理14三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn):1.循環(huán)不停地運(yùn)轉(zhuǎn)2.四個(gè)階段一個(gè)不能少3.大圈套小圈，圈中有圈APCDAPDCAPDCAPDC特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理15三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)4.階梯式或螺旋式上升5.PDCA循環(huán)轉(zhuǎn)動(dòng)不是自發(fā)的，而是靠組織推動(dòng)的，是各方面工作努力的結(jié)果。PDACPDAC原有水平新的目標(biāo)循環(huán)每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，水平就提高一步。PDACPDAC再新目標(biāo)CQI新發(fā)現(xiàn)、新進(jìn)展特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理16三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)四PDCA循環(huán)原理

如果不能準(zhǔn)確的了解本院的醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀和變化趨勢，如果不能將本院的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果與其他醫(yī)院進(jìn)行比較，如果不能把醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測結(jié)果坦率地反饋給醫(yī)護(hù)人員和主管人員，就無法持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

出現(xiàn)負(fù)性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低，解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者。鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，目的是共同吸取教訓(xùn)減少甚至杜絕類似負(fù)性事件的發(fā)生。17三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置

第一章至第六章共67節(jié)342條636款，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價(jià)與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價(jià)。18三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

342條標(biāo)準(zhǔn)類別

基本標(biāo)準(zhǔn)：適合所有三級綜合醫(yī)院。核心條款：是必須做好標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)到合格以上要求勢必影響醫(yī)療安全和患者權(quán)益，共48條?？蛇x項(xiàng)目：由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，不能由醫(yī)院自行決定開展的項(xiàng)目。特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置

19三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置

20三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置

21三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場342條標(biāo)準(zhǔn)評審結(jié)果類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款項(xiàng)目C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%特點(diǎn)五評審標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)設(shè)置

22三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)六醫(yī)院評審的內(nèi)容及權(quán)重

周期性評審

不定期重點(diǎn)檢查

周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。分值不低于下次周期性評審總分的30%。

23三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評審作為加強(qiáng)醫(yī)院管理，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的一項(xiàng)服務(wù)制度。堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正的原則，形成科學(xué)管理，運(yùn)行有效的醫(yī)院評審體系。以自我評價(jià)為基礎(chǔ)，以周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查為主導(dǎo)的評審方式。特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（一）24三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院的書面評價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)現(xiàn)場評價(jià)社會(huì)評價(jià)三級綜合醫(yī)院特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（二）四個(gè)評審維度25三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)1評審申請材料2不定期重點(diǎn)評價(jià)結(jié)果及整改情況報(bào)告接受省級以上衛(wèi)生行政部門組織的?？圃u價(jià)、技術(shù)評估等的評價(jià)結(jié)果3接受地級市以上衛(wèi)生行政部門設(shè)立的醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)控制組織檢查評價(jià)結(jié)果及整改情況45省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目對醫(yī)院的書面評價(jià)特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（二）26三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評價(jià)醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)各年度出院患者病案首頁等診療信息利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等方法評價(jià)醫(yī)院績效省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（二）27三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)開展日常評價(jià)工作：?？瀑|(zhì)控評價(jià)體系，針對醫(yī)院專科技術(shù)水平，服務(wù)能力和醫(yī)療質(zhì)量開展日常評價(jià)工作，日常評價(jià)結(jié)果作為不定期重點(diǎn)評價(jià)的內(nèi)容之一。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控：采集醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，建立醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（醫(yī)院各個(gè)科室主要是信息科、財(cái)務(wù)科等每天上報(bào)大量數(shù)據(jù)非常重要）。利用疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）方法：作為對醫(yī)院服務(wù)能力、服務(wù)績效和醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行客觀定量評價(jià)的重要手段。特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（二）28三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場評價(jià)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況3醫(yī)院圍繞以病人為中心開展各項(xiàng)工作的情況2醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)符合情況4與公立醫(yī)院改革相關(guān)工作開展情況5省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（二）29三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)社會(huì)評價(jià)衛(wèi)生行政部門開展或者委托第三方社會(huì)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展的患者滿意度調(diào)查結(jié)果省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目地方政府開展的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)評議結(jié)果特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（二）30三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（三）進(jìn)入管理的PDCA循環(huán)各個(gè)評價(jià)委員以會(huì)議形式討論和交換評價(jià)結(jié)果，再深入追查有疑問的部分。追蹤方法學(xué)基本步驟：系統(tǒng)追蹤（如藥物管理、護(hù)理及感染控制）以面談及查閱文件方式，是否開展和如何做系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理。藥物管理：藥品的甄選、采購、運(yùn)輸、儲(chǔ)藏、分裝、調(diào)配、處方、醫(yī)囑使用的環(huán)節(jié)，考察醫(yī)院的管理。個(gè)體追蹤（患者追蹤）以病人個(gè)體和個(gè)案追蹤方式，實(shí)地查訪第一線工作人員以及醫(yī)院各部門的執(zhí)行狀況。31三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對患者在整個(gè)醫(yī)療過程中獲得診療護(hù)理及后勤支持等服務(wù)的經(jīng)歷進(jìn)行追蹤。讓評價(jià)者從患者視角“看”醫(yī)療服務(wù)，分析并提出工作中存在的問題及改進(jìn)方法。重點(diǎn)在于質(zhì)量和安全，核心是“以病人為中心”，強(qiáng)調(diào)患者安全及醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、以病人為中心的追蹤評價(jià)方法特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（三）32三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)七評審方式出現(xiàn)重要變化

（三）急診入院胸痛患者急診導(dǎo)管室病區(qū)手術(shù)室ICU藥劑科門診門診入院腫瘤患者門診病區(qū)檢驗(yàn)科手術(shù)室麻醉科病理科營養(yǎng)科ICU門診入院骨關(guān)節(jié)置換術(shù)患者門診病區(qū)影像科手術(shù)室麻醉科輸血科康復(fù)科ICU33三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

單病種質(zhì)量指標(biāo)

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)

日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)34三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院基本運(yùn)行指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)部分項(xiàng)目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院統(tǒng)計(jì)和財(cái)務(wù)報(bào)表。通過醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運(yùn)行的基本情況。35三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)資源配置

工作負(fù)荷

治療質(zhì)量

工作效率患者負(fù)擔(dān)資產(chǎn)運(yùn)營科研成果醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)36三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術(shù)）、死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標(biāo)（并發(fā)癥與患者安全）三類結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)。37三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)住院重點(diǎn)疾病（十八種）住院重點(diǎn)手術(shù)（十八類）麻醉住院患者安全類指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

38三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ＩＣＤ10編碼采用《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類家族合作中心編譯）。在本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ＩＣＤ9-ＣＭ-3編碼采用《國際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。每一項(xiàng)目與數(shù)據(jù)指標(biāo)可通過住院病歷首頁采集。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)

39三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)單病種（特定病種）

質(zhì)量指標(biāo)方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、圍術(shù)期預(yù)防感染”七項(xiàng)單病種（特定病種）。質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)為重點(diǎn)，本指標(biāo)使用的對象是三級醫(yī)院，重點(diǎn)是三級甲等醫(yī)院。40三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）的監(jiān)測指標(biāo)

是以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點(diǎn)的指標(biāo)，按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）單元的重點(diǎn)質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量與患者安全的總體情況。41三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）的監(jiān)測指標(biāo)

ＩＣＵ-1非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率（%）ＩＣＵ-7ＩＣＵ-8 ＩＣＵ-4ＩＣＵ-5ＩＣＵ-6ＩＣＵ-2ＩＣＵ-3呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）的預(yù)防率（‰）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ＶＡＰ）發(fā)病率（‰）

中心靜脈置管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）重癥患者死亡率（%）重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）人工氣道脫出例數(shù)42三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)合理用藥監(jiān)測指標(biāo)

是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標(biāo)，按每季、每年，統(tǒng)計(jì)合理用藥的基本監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院合理用藥的基本情況。不設(shè)固定值，應(yīng)根據(jù)各地的實(shí)際情況來確定。43三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)54321抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方（%）藥費(fèi)收入占醫(yī)療總收入比重（%）

注射劑處方數(shù)/每百張門診處方（%）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（%）常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗(yàn)種類比例（%）合理用藥監(jiān)測指標(biāo)44三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

按每季、每年，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染的基本監(jiān)測指標(biāo)，了解醫(yī)院感染的基本情況，是以特定對象的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，即使用呼吸機(jī)、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項(xiàng)器械所致感染的結(jié)果指標(biāo)為重點(diǎn)，同時(shí)以手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估類別來評價(jià)術(shù)后切口感染的結(jié)果指標(biāo)。45三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率（‰）留置導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率（‰）不同感染風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率（％）

醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)

46三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重

視

要

點(diǎn)凸顯“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價(jià)強(qiáng)化質(zhì)量及安全的醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價(jià)強(qiáng)調(diào)公益性及衛(wèi)生改革遵循PDCA循環(huán)原理，進(jìn)行全面質(zhì)量管理引入以病人為中心的追蹤方法學(xué)，體現(xiàn)立醫(yī)院整體管理理念。引入疾病診斷相關(guān)分組（DRGS）統(tǒng)計(jì)學(xué)評價(jià)采用周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查，達(dá)到評建結(jié)合47三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重視要點(diǎn)一凸顯“以病人為中心”的醫(yī)院系統(tǒng)評價(jià)病人感受：預(yù)約診療、流程、環(huán)境、便民措施病人合法權(quán)益：告知義務(wù)，實(shí)驗(yàn)知情同意、投訴處理（注意替代診療方案的告知）。病人安全：專門設(shè)置十大患者安全目標(biāo)，確保患者安全。基本醫(yī)療服務(wù)：優(yōu)先醫(yī)保項(xiàng)目、收費(fèi)管理。48三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重視要點(diǎn)二

強(qiáng)化質(zhì)量及安全的醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的評價(jià)依法執(zhí)業(yè)：科目、技術(shù)、人員的準(zhǔn)入及分級授權(quán)管理等?；颊呱矸葑R(shí)別：唯一標(biāo)識(shí)、腕帶標(biāo)識(shí)。手術(shù)安全核查制度和特殊用藥的管理。臨床“危急值”報(bào)告制度。各種有關(guān)應(yīng)急預(yù)案：停電、火災(zāi)、電腦網(wǎng)絡(luò)癱瘓、跌倒、與診療有關(guān)的意外事件或并發(fā)癥（科室有自己的應(yīng)急預(yù)案）。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件：鼓勵(lì)報(bào)告、持續(xù)改進(jìn)、患者參與。49三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)重視要點(diǎn)三強(qiáng)調(diào)公益性及衛(wèi)生改革應(yīng)急救援(明確本科室參與醫(yī)院應(yīng)急救援的任務(wù)及人員）。對口支援（落實(shí)到位，不能弄虛作假）。健康教育（有健康教育相關(guān)制度并落實(shí)，出院小結(jié)有記錄，出院有隨訪）。臨床路徑管理、單病種管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理等（至