1例急腹癥合并酮癥酸中毒患者的護理

一例急腹癥合并糖尿病酮癥酸中毒患者的護理摘要：1例急腹癥合并糖尿病酮癥酸中毒患者的護理分析。通過對1例急腹癥合并糖尿病酮癥酸中毒患者進行心理護理、病情觀察、圍手術(shù)期護理、用藥護理、生活護理、健康宣教等臨床護理措施，患者的病情得到有效控制和好轉(zhuǎn)。在早期對急腹癥合并糖尿病酮癥酸中毒患者進行有效的治療和護理能有效降低患者的死亡風險，提高患者恢復健康的幾率，改善急腹癥合并糖尿病酮癥酸中毒患者的生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：急腹癥；糖尿病酮癥酸中毒；護理急腹癥具有發(fā)病急、病情危重、病情進展迅速特點，是急診科常見疾病。通常臨床上將內(nèi)科、外科、婦科等急性腹痛疾病總稱為急腹癥。急腹癥的臨床急救目標是保證患者得到及時的就職，降低并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，提高搶救成功率。從?？谱o理及疾病管理角度上來講，急腹癥面臨的臨床護理問題包括休克的防治、多器官功能不全綜合征的預防、患者情緒的管理等。護理人員應盡量配合醫(yī)生進行搶救工作，優(yōu)化護理模式，提高分診、確診速度，避免相關(guān)因素導致各環(huán)節(jié)銜接延遲等情況的發(fā)生[1]。作為急診科常見疾病類型之一，急腹癥的臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療的情況。糖尿病酮癥酸中毒指的是胰島素依賴型糖尿患者胰島素治療中斷或劑量不足或者非胰島素依賴型患者機體受到各種應激情況，糖尿病的代謝紊亂情況加重，脂肪分解速度加快，機體酮體生成增多至超過機體代謝量而產(chǎn)生積聚時，血液中酮體量堆積而發(fā)生酮血癥，其臨床表現(xiàn)被稱為酮癥。當血液中酮體大量積聚而導致患者機體發(fā)生代謝性酸中毒，則稱之為糖尿病所致的酮癥酸中毒。此時患者除了血糖增高和尿酮體呈強陽性外，血液的pH值通常＜7.35，血二氧化碳的結(jié)合力＜13.5mmol/L。如糖尿病酮癥酸中毒病情嚴重時患者可發(fā)生昏迷，稱之為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。糖尿病酮癥酸中毒被稱為糖尿病的嚴重并發(fā)癥，在胰島素問世之前是糖尿病的最主要死亡原因，而在胰島素在臨床上廣泛應用之后糖尿病酮癥酸中毒的病死率大幅降低，直至目前僅占至糖尿病人病死率的1%。2022年9月6日，實習所在科室收治了1例急腹癥合并糖尿病酮癥酸中毒患者?；颊咧委熐榫w悲觀。經(jīng)科室醫(yī)護人員積極治療、悉心開導、精心護理，患者的病情得到良好恢復，并順利出院。以下是本人對于此病例的護理體會。一、病例介紹患者王某，女，62歲。1天前疑似高溫環(huán)境下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.5℃，伴乏力，無咳嗽、咳痰、心慌、胸悶腹痛、腹瀉、意識障礙等，自行口服“蒲地藍消炎片”，較前稍緩解；4小時前自覺上述癥狀加重，伴腹痛，以上腹部為著，惡心、嘔吐約5次，為非噴射性胃內(nèi)容物，大汗、寒戰(zhàn)、心慌、胸悶，急撥打120。我院急診科出診送至我院急診門診，給予“0.9%氯化鈉注射液50ml+胰島素注射液50u5ml/h微量泵泵入，甲氧氯普胺注射液10mgi.m”。為求進一步診治，急診門診以“1.腹痛待查：1）糖尿病性酮癥？2）不全性腸梗阻？2.2型糖尿病”為診斷收住急診綜合病房。收治患者后，主治醫(yī)師考慮患者可能存在急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔、不全性腸梗阻等病情，決定全麻下行開腹探查術(shù)。遵醫(yī)囑給予患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、一級護理和完善入院評估，給予相應護理措施。經(jīng)手術(shù)和后續(xù)恢復治療，患者病情逐漸康復并順利出院。二、護理措施（一）術(shù)前護理1.禁食水及胃腸減壓因急腹癥的患者入院的患者，為了后續(xù)的手術(shù)和進一步治療能夠順利進行，入院后需要暫禁飲食。手術(shù)前需遵醫(yī)囑為患者進行胃腸減壓術(shù)操作。胃腸減壓術(shù)可以有效減輕患者的胃腸脹氣情況，減輕患者胃腸功能負擔。在行胃腸減壓術(shù)前，護理人員應首先向患者及家屬進行宣教，向其說明關(guān)于胃腸減壓的目的、必要性和注意事項，從而取得患者的配合，以避免患者在后續(xù)的治療中自行拔出胃腸減壓裝置而造成不良后果。護理人員應當熟練掌握行胃腸減壓術(shù)的技能，保證在實際操作中能快速有效地完成此項操作，從而最大程度地減輕患者地痛苦。2.術(shù)前操作遵醫(yī)囑做好配血、輸液、皮膚過敏實驗，記錄實驗結(jié)果，避免患者在手術(shù)中出現(xiàn)過敏現(xiàn)象。給予患者術(shù)前備皮處理，先用肥皂水清洗患者預手術(shù)區(qū)域皮膚，使用一次性備皮刀沿逆毛發(fā)生長方向剔除預手術(shù)區(qū)域毛發(fā)，備皮處理的范圍應大于預手術(shù)區(qū)域20CM，注意操作時動作輕柔，以避免劃破患者皮膚發(fā)生感染。備皮完成后，協(xié)助患者更換好病號服。對于病情相對危重、手術(shù)時間較長或者手術(shù)可能發(fā)生延長的患者，護理人員應遵醫(yī)囑留置尿管。留置尿管應注意妥善固定導尿管，讓導尿管處于相對固定的位置，防止因?qū)蚬芪恢米兓鸹颊叱霈F(xiàn)局部不適，同時也避免損傷患者尿道。（二）術(shù)后護理1.嚴密觀察病情變化：手術(shù)是治療各種疾病的有效方法，但部分患者術(shù)后康復效果并不理想。通?；颊咝g(shù)后康復情況不單純依靠外科醫(yī)師所實施的手術(shù)過程，更重要的是有效控制圍術(shù)期的手術(shù)刺激及損傷因素[2]。主要觀察患者術(shù)后生命體征是否平穩(wěn)，手術(shù)部位是否出血，疼痛是否消除。使用心電監(jiān)護，給予患者低流量吸氧，記錄患者液體輸入情況和排便情況，以達到控制其出入量的目的。觀察患者的生命體征要貫徹患者在院治療的每一個階段，要定時觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化情況，預防患者因感染和糖尿病酮癥等原因出現(xiàn)休克等情況，若發(fā)現(xiàn)異常應立即報告值班醫(yī)生。注意觀察患者疼痛的部位、范圍、性質(zhì)和程度有無變化，同時應注意患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐、黃疸等伴隨癥狀，還要觀察患者的精神狀態(tài)，如有無昏睡、嗜睡的情況出現(xiàn)，從而判斷患者的病情是否出現(xiàn)惡化和其他并發(fā)癥的發(fā)生。應保證對患者病情出現(xiàn)的變化能夠做到早發(fā)現(xiàn)，早報告，早治療。2.輸液和營養(yǎng)：遵醫(yī)囑為患者輸液和留置胃管。腹部手術(shù)患者術(shù)后一般禁食1-2天，待肛門排氣后方可進食少量流質(zhì)飲食，逐步增加至全量流食，第五到六天半流質(zhì)飲食，一般在第七至九天后方可恢復正常飲食，在此期間可通過胃管維持患者腸內(nèi)營養(yǎng)，保證維生素、蛋白質(zhì)等的攝入。3.腹腔引流管的常規(guī)護理：腹腔引流管是在進行腹腔部位外科手術(shù)時，手術(shù)醫(yī)生根據(jù)手術(shù)的需要，在腹腔內(nèi)臟器吻合處放置的硅膠橡皮引流管，目的是將滲出液引出體外，減少毒素的吸收，從而降低感染的風險。護理人員應在手術(shù)前后向患者及其家屬講解腹腔引流的作用和注意事項，避免因患者和家屬因知識缺乏而自行拔除或其他原因造成的引流管脫出的情況。護理人員應保證引流管隨時處于通暢狀態(tài)，定時巡視病房，觀察記錄引流液的顏色、性質(zhì)、引流量，在每次觀察時應注意擠捏引流管，防止有凝血塊、脫落的組織碎屑等堵塞引流管。術(shù)后48小時內(nèi)觀察記錄出血情況，如發(fā)現(xiàn)引流液為血液并且引流速度過快或者引流量過多時，應立即報告值班醫(yī)生并給予相應處理措施，必要時需做好二次手術(shù)準備。確保引流管有效固定，將引流管固定于床旁，固定高度不高于患者腋中線為宜。在為患者進行翻身等操作時應避免折疊、牽拉。每日更換引流袋、消毒，在更換引流袋前應注意首先夾閉引流管，傾倒引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作原則。4.腹腔引流管拔管指征一般腹腔手術(shù)患者腹腔引流管需放置2-3日，以患者各項體征正常，引流液消失，患者體內(nèi)無積液為拔管指征。若患者2-3日未達到拔管所需指征，則需要每2-3日轉(zhuǎn)動引流管一次，避免因長期固定引流管壓迫造成引流部位繼發(fā)性損傷。長期帶管患者可使用氯化鋅或凡士林涂抹，從而保護引流部位周圍皮膚。（三）心理護理急腹癥患者因病急、病重、病痛難忍等原因，在入院時往往都會存在恐懼、焦慮等心理問題。此時，護理人員的言行舉止都會影響患者的心理活動。因此，我們護理人員在接診此類患者時應該注意使用和藹的態(tài)度，保持平緩的語氣，在不影響診療進展的前提下使用適中的語速，能夠積極主動地關(guān)心患者，配合一定的健康宣教，從而緩解患者的不良情緒，賦予其安全感，使其配合治療，從而達到積極的治療效果。（四）用藥護理1.止痛藥的應用對于未探明病因的腹痛患者，嚴禁使用止痛藥物，以免掩蓋患者的真實病情，從而影響進一步的病情診斷。對于病因已經(jīng)明確或已確定手術(shù)的患者，遵醫(yī)囑酌情使用止痛藥可適當減輕患者痛苦。使用止痛藥時，應根據(jù)患者的疼痛程度、規(guī)律和首次有效止痛時間，按時給予止痛藥，以保持血液中藥物的濃度，將疼痛刺激控制于痛閾之下。對于中、重度疼痛者，應選擇聯(lián)合用藥，使用兩種以上止痛藥物，從而達到減少藥量并增強止痛效果的效果。首次用藥應首先選擇非阿片類藥物，若所用藥物、劑量止痛效果不明顯，可考慮加用弱阿片類藥物，如合用后仍不能有效止痛，則可以使用強阿片類藥物。2.抗感染藥物的應用針對感染性原因引起急腹癥的患者和手術(shù)患者，應合理應用抗感染藥物。選擇抗感染藥物時，應依據(jù)抗菌譜和藥物在人體內(nèi)吸收、分布、代謝和排泄的特點，結(jié)合患者的生理、病理情況選擇用藥。保證針對具體緩則選用適宜的抗菌藥物，采取適當?shù)膭┝亢童煶蹋谶m當?shù)臅r間，通過適當?shù)慕o藥途徑應用人體。注意藥物的毒副作用，并結(jié)合患者機體肝腎功能調(diào)整劑量，以達到有效控制感染發(fā)生的目的，同時減少細菌耐藥性、保護患者不受或者少受用藥相關(guān)的損害。3.胰島素治療針對糖尿病酮癥酸中毒，首選采用小劑量胰島素療法，研究表明，輸注胰島素0.1U/（kg/h）時，血中胰島素的濃度可達120μU/ml，此時能夠?qū)νw生成產(chǎn)生最大的抑制效果，并有效控制血糖。用藥時要密切監(jiān)測患者血糖，尤其注意合并感染或出現(xiàn)胰島素抵抗的患者，如發(fā)現(xiàn)血糖不降或下降效果不明顯，應立即報告值班醫(yī)師，調(diào)整用藥。4.糾正水電解質(zhì)紊亂的用藥糖尿病酮癥酸中毒的患者一般經(jīng)過輸液和胰島素治療，患者血液中酮體水平下降后，機體可自行調(diào)整糾正酸中毒的情況，不必額外使用補堿的藥物。患者使用補堿藥物的指征為血pH小于7.1,HCO?-小于5mmol/L。采用等滲NaHCO?溶液可有效糾正患者酸中毒的情況。使用補堿藥物時應注意補堿速度，補堿過度過快會導致機體代謝性堿中毒。補鉀時應結(jié)合患者血鉀和尿量：治療前患者的血鉀低于正常值，立即開始準備補鉀。補鉀的前2～4小時通過靜脈輸液補鉀，速度控制在每小時補鉀約13～20mmol/L；若血鉀正常但尿量大于40ml/h，也應立即補鉀；若血鉀正常且尿量小于30ml/L，則暫緩補鉀，待尿量增加至30～40ml/h后再開始補鉀；當血鉀高于正常值時，暫緩補鉀。在補鉀過程中應定時監(jiān)測患者的血鉀濃度和尿量，并根據(jù)所得數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)相應調(diào)整給予患者的補鉀量和速度。待患者病情恢復后，可停止靜脈補鉀，但患者仍應堅持口服鉀鹽數(shù)天，從而保證血鉀值穩(wěn)定，避免病情出現(xiàn)反彈。（五）飲食護理患者手術(shù)前后應嚴格禁食，待病情穩(wěn)定后可根據(jù)患者體重和營養(yǎng)狀況，調(diào)整飲食。由營養(yǎng)師計算每日需求量，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配早中晚餐攝入量，根據(jù)患者病情輕重，制定合理飲食計劃和進餐形式，以流食和半流食為主，嚴格控制油鹽攝入量。嚴格保證患者應在注射胰島素后方可進食。（六）健康指導向患者講解急腹癥相關(guān)知識和可能誘發(fā)急腹癥的各類誘因等。建議患者在今后的生活中注意積極控制合理飲食，控制油鹽攝入量，形成良好的飲食和衛(wèi)生習慣，保持清潔和易消化的均衡膳食，避免暴飲暴食和飽餐后劇烈運動。針對患者所患2型糖尿病，向患者講解發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的預防，酮癥酸中毒發(fā)病機制、誘因、發(fā)病先兆癥狀和危險性。平時應多注意控制飲食，不吃甜食，降低飲食總熱量，進行低鹽、低脂、低糖、高纖維素飲食。宣教時應告知患者必須遵醫(yī)囑用藥，堅持服藥，注意按時服藥和藥量，強調(diào)不得未經(jīng)復診擅自減藥、停藥、換藥和盲目服藥。告訴患者低血糖的癥狀和預防措施，按時進餐，切勿提前或延后，以免低血糖的發(fā)生。保持日常生活情緒穩(wěn)定，避免出現(xiàn)精神、情緒過分激動，根據(jù)體力情況適當進行體育活動，注意休息，避免疲勞。嚴格監(jiān)測血糖，教會患者自測血糖。指導患者定期到醫(yī)院復檢。三、總結(jié)通過臨床實習，我對護理工作有了更深層次的認識。我國已經(jīng)步入人口老齡化社會，臨床上急腹癥疾病的定義范疇也在擴大，其治療方案正在日益完善。糖尿病酮癥酸中毒是最危險的糖尿病并發(fā)癥之一,也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。護理人員應對該疾病的危重性和突發(fā)性，有一個正確的認識，著重研究其有效的護理措施和預后方法。通過這些重要的有針對性的護理措施，可達到以最大限度提高治療效果的目的。近年來，我國護理行業(yè)發(fā)展迅速，護理工作的重心也逐步從以疾病為中心逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，在日常護理工作中，我們護理人員不再局限于滿足患者現(xiàn)階段所患疾病所需的護理需求，還要體現(xiàn)在對患者的生活、心理狀態(tài)的人文關(guān)懷，滿足患者多層面的精神需求。新的醫(yī)學模式和新的護理觀念，要求高等護理教育對護理人員的培養(yǎng)逐漸從單一的專業(yè)知識培養(yǎng)，轉(zhuǎn)向了包括護理禮儀和綜合素質(zhì)在內(nèi)的多方面提升。護理行業(yè)無疑是一個舍小我成就大我的行業(yè)，它要求從業(yè)者具有強烈的奉獻精神，即使現(xiàn)階段的大環(huán)境對于我們護理人員并不很友好，我們也要以積極的態(tài)度逆流而上。構(gòu)建現(xiàn)代化的良好護患關(guān)系，還有很長的路要走，廣大護理同仁應同心同德，共同進取，進一步從專業(yè)知識和綜合素養(yǎng)上提升護理的深度和廣度，加速護理行業(yè)的發(fā)展，能夠更好的適應未來社會的需求。

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