PICC的操作及相關護理問題 (3)課件

PICC的常規(guī)護理

PICC的操作及相關護理問題(3)何為PICC外周穿刺中心靜脈導管PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC導管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導管，通常長度為55-65cm。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)上腔靜脈鎖骨下靜脈PICC的操作及相關護理問題(3)PICC適應癥高滲藥液：如濃度>10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒<1.5kg）PICC的操作及相關護理問題(3)PICC禁忌癥已知或懷疑有全身感染或全身感染源的患者缺乏外周靜脈通道的患者既往在預定插管部位有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術史的患者，患者預插管部位不能完成穿刺或固定乳癌術后患側(cè)手臂的血管無法合作的患者嚴重的出、凝血障礙患者的體形不適合預置入的器材確診患者或疑似對器材的材質(zhì)過敏上腔靜脈綜合征PICC的操作及相關護理問題(3)留置PICC管的術前準備確認患者為PICC適應癥，與醫(yī)生協(xié)商必要性無明確禁忌癥向患者介紹PICC相關知識由醫(yī)生與患者或家屬簽署知情同意書PICC的操作及相關護理問題(3)PICC穿刺前評估治療方案（療程、藥物特性、用藥方式）患者皮膚、靜脈評估（靜脈壁解剖、相關的組織結構、穿刺點選擇）既往輸液史心理準備PICC的操作及相關護理問題(3)PICC靜脈選擇表潛外周靜脈，走行順直，阻力小靜脈穿刺排序：貴要靜脈（>90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定，無靜脈瓣PICC的操作及相關護理問題(3)PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC的操作及相關護理問題(3)PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。故應于靜脈穿刺前確認定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC-體表定位穿刺點與導管尖端預計距離：從與穿刺點沿靜脈走向量至右胸鎖關節(jié)再向下至第三肋間隙約35-40cmPICC的操作及相關護理問題(3)PICC穿刺記錄穿刺導管的名稱，型號所穿靜脈固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結果穿刺過程中患者情況PICC的操作及相關護理問題(3)PICC操作技術

拍X光片確認導管尖端位置：上肢貼在體側(cè)時，導管尖端應位于上腔靜脈內(nèi)，第二肋間隙水平上肢外展90度時：導管應位于上腔靜脈骨，第三肋間隙水平。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理-評估每次給藥和輸液前確定導管是否通暢，使用注射器回抽,避免反復抽吸，見回血后方可使用導管。每班觀察局部情況。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理-評估每天輸液時觀察重力滴數(shù)至少一次（應＞80滴/分），如發(fā)現(xiàn)重力滴數(shù)減慢、不滴等情況立即尋找原因，及時處理，及時報告。每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理-沖管必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、TPN、卡汶、萬汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時以上、抽回血、采血、輸液結束時，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理-沖管PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理－封管

封管步驟：

靜脈留置針－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

S：指生理鹽水

A：指給藥

H：指稀釋肝素液

封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管后，用肝素鈉溶液１－２ml正壓封管（當剩余0.5－1ml左右時邊推注注射器邊撤注射器）。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理－采血經(jīng)導管采血程序①消毒肝素帽

②回抽血確定導管是否通暢

③NS20ml脈沖沖管

④等待20秒后抽血5ml棄去

⑤換注射器或采血器采血

⑥立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，

再用肝素鈉溶液正壓封管。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理－采血

導管輸液時采血程序

１.停止導管輸液，撤除輸液接頭

２.同上③④⑤⑥3.再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。注：采血時用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時一定要脈沖式，以保證導管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導管堵塞PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后護理－換藥換藥時間：

置管后24小時后換藥一次以后按各品牌公司書面要求執(zhí)行如敷料有卷邊、松動、潮濕、穿刺點感染、出血、滲血時及時更換

消毒范圍：>10x10cm或大于無菌透明敷料

消毒方法：順時針→逆時針→順時針PICC的操作及相關護理問題(3)更換敷料的原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每周更換1次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時更換。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間記錄導管長度及常規(guī)導管脫出<5cm可繼續(xù)使用，脫出導管>5cm應考慮拔除PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥局部滲血、血腫靜脈炎導管堵塞導管相關性感染空氣栓塞等PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥－局部滲血局部滲血的分度

0：無滲出

Ⅰ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉

球一個外觀可見血漬，干燥。

Ⅱ：24h內(nèi)無菌紗布8層（２cm2）或棉

球一個被滲血浸透。

Ⅲ：無菌紗布8層（２cm2）或棉球一個

被滲血浸透，并從透明敷料邊緣

滲出。

Ⅳ：穿刺處滲血不止，必須壓迫止血。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥－靜脈炎機械性靜脈炎化學性靜脈炎細菌性靜脈炎

靜脈炎分度：

0：沒有癥狀

Ⅰ：輸液部位發(fā)紅，有或不伴疼痛

Ⅱ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫

Ⅲ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，

可觸摸到條索狀的靜脈

Ⅳ：輸液部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索樣物形成，

可觸摸到條索狀的靜脈>1英寸，有膿液滲出行PICC后，由于血液流速減慢及導管在血管內(nèi)造成異物刺激，加之患者緊張致使血管收縮痙攣，易造成上肢水腫、疼痛、靜脈炎。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥－靜脈炎處理：1、選擇導管的型號與血管的管徑相適宜2、抬高患肢3、穿刺動作要輕柔，可減少對血管的機械性刺激和損傷血管內(nèi)膜。插管時嚴格無菌操作，消毒范圍大于10ｃｍ待干后穿刺,避免消毒液隨穿刺針進入造成靜脈炎。肢、熱敷4、外用藥物：如意金黃散、硫酸鎂外敷、喜療妥。5、理療：紫外線、神燈。6、若3天癥狀不見好轉(zhuǎn)或加重考慮拔管。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥－導管堵塞可分為：

血凝性導管堵塞

非血凝性導管堵塞

原因：藥物配伍不當、血液反流、逐漸聚集在管腔中的纖維組織或?qū)Ч艽蛘郯Y狀：給藥時有阻力、輸注困難、無法抽到回血、無法沖管、輸液速度緩慢或停止。處理：用尿激酶溶栓或拔管。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥－導管堵塞PICC使用中可能出現(xiàn)的問題，如出現(xiàn)此問題，可用導管再通

導管堵塞12h之內(nèi)（時間越短越好，但如已超過12h，也可繼續(xù)再通）。PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step1:在連接下列物品前關閉延長管，以免空氣進入

三通

含有約1ml溶栓劑的3ml注射器10ml空注射器PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step2:打開延長管夾（水止卡）

旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導管管腔相通PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step3:回抽10ml注射器針栓至8~9ml刻度

以使導管管腔內(nèi)形成負壓PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step4:旋轉(zhuǎn)三通，使3ml注射器與導管管腔相通

在負壓作用下，溶栓劑進入導管管腔PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step5:旋轉(zhuǎn)三通，關閉導管管腔

讓溶栓劑在管腔內(nèi)停留一段時間，以便發(fā)生作用PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step6:用10ml注射器抽吸約3ml血液，以確定導管暢通,棄去回抽的血液PICC的操作及相關護理問題(3)對阻塞導管的溶栓和沖洗Step7:用10ml注射器以“脈沖”方式?jīng)_洗導管 使用20毫升生理鹽水

遵循規(guī)范的沖洗方式PICC的操作及相關護理問題(3)預防導管阻塞穿刺部位以上肢為佳，因為下肢血管的瓣膜比上肢豐富,易發(fā)生導管堵塞現(xiàn)象盡量不要經(jīng)導管采血應嚴格按操作規(guī)程，在輸注高濃度、刺激性強的藥物時，按沖管、輸液、沖管、封管程序操作,封管時用10ｍＬ以上注射器用肝素鹽水進行脈沖式封管。如果患者血黏稠度高，可每8～12ｈ沖管1次。PICC的操作及相關護理問題(3)一旦發(fā)生堵管，不可強行推注藥物，防止將小血栓推入血管；正確方法是，當懷疑導管堵塞時應首先檢查外部因素及病人體位，排除機械性導管堵塞先檢查導管是否打折，排除以上原因后，若為不完全堵塞，用0.9%氯化鈉注射液反復抽吸或沖洗導管，可獲通管。經(jīng)以上方法處理仍不通暢時，可用含20～50u/ml的肝素鈉液10ml的注射器抽吸，然后放松，借助負壓，使液體充滿管腔，邊抽邊推，如此反復數(shù)次，導管可再通。PICC的操作及相關護理問題(3)在導管外口接三通管，其直端關閉后連接吸有尿激酶稀釋液的注射器(尿激酶10萬Ｕ加0.9%氯化鈉注射液10ｍｌ)，側(cè)端連接2ｍｌ空注射器回抽形成負壓后關閉側(cè)端，開放直端，尿激酶液因負壓吸入導管后關閉導管5min，再開放側(cè)端用注射器抽回血，若無回血可重復以上操作。PICC的操作及相關護理問題(3)輸入刺激性較強的化療藥物，易引起化學性靜脈炎，輸注前應確保導管尖端在上腔靜脈內(nèi)。發(fā)生靜脈炎后，抬高患肢，局部濕熱敷，每日4次，每次20～30min，3天內(nèi)癥狀未能緩解，應考慮拔管。拔管后，應繼續(xù)給予濕熱敷。應用50%硫酸鎂濕敷，或如意金黃散經(jīng)香油或蜂蜜調(diào)制后外敷,每日兩次，2~4日后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。PICC的操作及相關護理問題(3)導管異位導管異位常見的原因為病人體位不當。應擺好病人的體位再進行穿刺；導管送至鎖骨下靜脈后有分叉，上可至頸內(nèi)靜脈，下可至無名靜脈入上腔靜脈，故在操作前要指導病人學會阻斷頸內(nèi)靜脈法(當導管達肩部時，病人頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠肩)；對于血管粗直的病人，送管不能過快，遇有阻力時不能強行送管,以免發(fā)生導管反折。如果導管異位入頸內(nèi)靜脈可用注射器抽吸5ｍｌ～10ｍｌ生理熱水沖管,若導管進入無名靜脈應拔管；盡量不選擇頭靜脈穿刺，因頭靜脈進入無名靜脈時角度較小，且高低不平，導管易造成反折，增加置管難度。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)導管移位置管后常規(guī)拍Ｘ光片確定導管頂端位置。因為中心靜脈的負壓及血液回流的動力使導管隨血液漂移，但脫出主要是外力的牽拉。預防的關鍵在于正確測量穿刺點到上腔靜脈的體表位置，妥善固定導管。留在體外的導管固定呈弧形，而勿采用直線固定。在更換敷料時應向心性揭開敷料，每次更換敷料時注意觀察導管刻度，判斷導管有無滑脫，并記錄。置管時做好記錄(插管日期、導管型號、穿刺血管名稱、插入長度、導管留在體外的長度、穿刺時的情況、傷口情況、Ｘ光片導管定位情況等)。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥

－－導管相關性感染提示發(fā)生導管相關性感染的癥狀有如下特點：

1.沒有其它明確的感染灶。

2.正在使用血管內(nèi)留置器材。

3.穿刺點局部炎性表現(xiàn)甚至化膿。

4.細菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性葡萄球菌，金黃色葡萄球菌，腸球菌，假絲酵母等。

5.沖洗導管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒戰(zhàn)。

6.常規(guī)抗菌素較難控制感染。

7.一旦拔除導管，癥狀顯著改善。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)空氣栓塞

實驗證明，若壓差為5ｃｍＨ2Ｏ，空氣經(jīng)過14Ｇ針孔的量可達100ｍＬ/ｓ，足以致命。其預防方法是拔除導絲時反折導管，立即套上連接器，并用注射器抽回血，然后套上肝素帽。平時三通和輸液接頭處連接一定要緊密。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC術后常見并發(fā)癥－空氣栓塞

預防：以下操作時注意關閉水止卡更換輸液接頭／肝素帽安裝三通采血等PICC的操作及相關護理問題(3)送管困難

15～20ｃｍ時有阻力,予調(diào)整體位,上肢外展和身體成90°角，并行小幅度螺旋式送管，同時囑患者安靜低頭使下頜向穿刺側(cè)貼近鎖骨輕輕拉回導管，稍旋轉(zhuǎn)導管后再輕柔前插，以解決導管尖端遇靜脈瓣阻擋使用生理鹽水邊加壓沖管邊前進，以解決管卷曲在血管分叉處進入主導血管的困難減少病人緊張而致的血管痙攣，必要時使用少量鎮(zhèn)靜劑再次認定上肢是否在正確的與軀體成90°的體位，并對有關血管輕柔按摩。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)心律失常經(jīng)肘正中靜脈置入,置管后病人有心悸、心律不齊。與導管尖端定位不良。刺激上腔靜脈叢有關，.退出導管至適當?shù)牟课唬虼?，有心臟病史者置管前應進行心電圖檢查，置管后嚴密觀察心律情況，行Ｘ線攝片了解導管尖端位置，以免置管過深引起病人不適。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)導管爆裂PICC的操作及相關護理問題(3)導管爆裂2、注射造影劑3、用小于10毫升注射器沖管。4、沖管時有阻力，用力沖管。PICC的操作及相關護理問題(3)PICC的操作及相關護理問題(3)導管置入過深

因測量誤差及個體差異的存在，經(jīng)X線證實后，將導管退出少許，不會發(fā)生不良后果。PICC的操作及相關護理問題(3)穿刺側(cè)肢體水腫，不慎將導管滑出至腋靜脈，大量輸液后導致液體回流障礙所致。采取平臥位并抬高肢體60°避免側(cè)臥于穿刺側(cè)。適當活動按摩肢體促進血液循環(huán)，1~3日腫脹消除。PICC的操作