結(jié)核病與結(jié)膜性胸腔炎結(jié)核醫(yī)療課件

結(jié)核病與結(jié)膜性胸腔炎概述結(jié)核病定義由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病,可侵及多個臟器，肺部受累最為常見——肺結(jié)核。結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核桿菌侵入胸膜后引起的胸膜炎癥。結(jié)核病的簡史Bartheles在Heideberg（德）發(fā)現(xiàn)石器時代人遺骨T4-5骨結(jié)核

埃及木乃伊有脊椎和骨關(guān)節(jié)結(jié)核

春秋戰(zhàn)國《內(nèi)經(jīng)》記載的“虛癆”

東漢張仲景《金匱要略》：“虛癆”

東漢華陀《中藏經(jīng)》:提出“虛癆”有傳染性。

唐孫思邈《千金方九蟲》：“勞熱生蟲于肺”已考慮到“癆蟲”為病原的可能現(xiàn)代結(jié)核病史的主要貢獻:1．1843-1879Klenk.Villemin.Cohnhein等用結(jié)核病人的痰接種動物在肺、肝、腹腔發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)

2.1882Koch在柏林大學闡明了結(jié)核桿菌的染色、分離培養(yǎng)、培養(yǎng)菌動物接種的成功結(jié)果，結(jié)束了數(shù)千年來對該病的愚昧狀態(tài)

3.1895Roentgen發(fā)現(xiàn)X線成為有力的診斷工具

4.1944SM的抗結(jié)核特效作用首次成功應用,隨后INH、RFP相繼問世,使結(jié)核病治療發(fā)生了革命性的變化。一、死亡率２０世紀６０年代起結(jié)核病化學治療成為公認的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率達到９５％以上。２０世紀８０年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。我國，于2000年進行了全國性的第四次結(jié)核病流行病學的抽樣調(diào)查，其嚴重性僅次于印度，位居全球第二。ＷＨＯ于１９９３年宣布結(jié)核病處于“全球緊急狀態(tài)”。并制定和啟動特別項目推行全程督導短程化學治療。一、死亡率

目前全球疫情

全球有三分之一的人（約２０億）曾受到結(jié)核

分枝桿菌的感染

ＷＨＯ把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)?/p>

２２個國家列為結(jié)核病高負擔、高危險性國家

一、死亡率

1、高感染率：全國約5.5億人口曾感染，城市高于農(nóng)村

2、高肺結(jié)核患病率：每年活動性肺結(jié)核約500萬

3、高耐藥率：初始耐藥率7.6%，獲得性耐藥率17.1%。

4、高死亡率：每年13萬人死于結(jié)核病

5、中青年患病多：15～59歲

6、地區(qū)患病率差異在：西部地區(qū)高，東部地區(qū)低

7、實施ＤＯＴＳ項目的地區(qū)患病率低當前我國疫情特點一、死亡率缺乏對結(jié)核病流行回升的警惕性和結(jié)核病控制復雜性的深刻認識。放松和削弱對結(jié)核病控制的投入和管理。主觀原因一、死亡率ＨＩＶ感染的流行貧困改革開放后，流動人口的增加氣候、環(huán)境改變抗生素的濫用等因素客觀原因一、死亡率分枝桿菌屬、抗酸染色多形性：細長稍彎曲兩端圓形，痰標本中可呈T、V、Ｙ形，及絲狀、球狀、棒狀。抗酸性：耐酸染色呈紅色，可抵抗鹽酸酒精脫色對外界抵抗力強：陰濕處生存5個月以上殺滅：暴曬2小時來蘇2～12小時70%酒精2分鐘煮沸1分鐘直接焚毀結(jié)核菌特點：一、死亡率

生長慢 快

A不斷繁殖B細胞內(nèi)菌C偶爾繁殖D休眠菌結(jié)核菌生長速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生長速度的菌群與殺菌藥物作用一、死亡率分型人—主要病原菌牛—飲用未經(jīng)消毒的牛乳，消化道鳥鼠

結(jié)核菌分型與感染途徑：

一、死亡率１、結(jié)核菌通過血循環(huán)到達胸膜２、肺門淋巴結(jié)核的結(jié)核菌沿淋巴管逆流至胸膜３、肺部病變直接蔓延到胸膜在正常情況下，胸膜腔內(nèi)含有微量潤滑液體，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡。結(jié)核菌在胸膜產(chǎn)生變態(tài)反應,早期胸膜充血，表面炎癥細胞、纖維素滲出；繼而漿液滲出，形成胸腔積液。結(jié)核菌到達胸膜的途徑有：一、死亡率一、癥狀：１.多發(fā)生于青壯年，起病可較急，也可緩漸。２.咳嗽、午后發(fā)熱、消瘦、盜汗、乏力、納差等結(jié)核中毒癥狀。３.針刺樣胸痛，隨呼吸、咳嗽加劇（干性）積液增多，胸痛消失，但出現(xiàn)氣促（滲出性）【臨表床現(xiàn)】二、體征

干性胸膜炎：當機體對結(jié)核菌過敏反應較低時

患側(cè)呼吸運動減弱，局部有壓痛，呼吸音減低。患側(cè)腋下可聽到局限而恒定的胸膜摩擦音，咳嗽后不變。

滲出性胸膜炎：當機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物呈高度過敏時，炎癥迅速發(fā)展而引起

少量積液無明顯體征，滲液較多時，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙消失，呼吸運動減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失，喜臥患側(cè)。二、體征1、X線檢查少量積液（0.5L以下)：僅見肋膈角變鈍；中等量積液：下胸部可見均勻濃密影，其上緣呈外高內(nèi)低的弧形。平臥時積液散開，患側(cè)整個肺野透亮度降低。大量積液：患側(cè)均為致密陰影，縱隔移向健側(cè)包裹性積液：不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿【影像學】二、體征

2、B超探測到液性暗區(qū)，為穿刺定位

3、CT：

CT值判斷胸液性質(zhì)顯示縱隔氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊、胸膜間皮瘤、胸內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤【影像學】二、體征1.血象：血中白細胞總數(shù)可增高或正常，早期中性粒細胞為主，后期淋巴細胞增高。2.血沉：加快3.結(jié)核菌素皮試：陽性4.積液檢查：常規(guī)、生化、LDH、ADA、CEA5.胸膜活檢、胸腔鏡檢查【實驗室檢查】二、體征6.痰結(jié)核菌檢查傳染性的主要依據(jù)直接涂片（多次）集菌法：陽性率升高培養(yǎng)：了解TB菌的繁殖力，藥敏，菌型鑒定標本：痰、胃液沉渣、支氣管灌洗液、胸液【實驗室檢查】二、體征結(jié)核性胸膜炎癌性胸積液年齡青壯年中年以上

TB中毒狀有無

PPD皮試陽性陰性胸痛輕較劇烈（胸液增多消失）（胸液多時痛不消失）積液顏色淡黃顏色愈深積液逐漸減少迅速生長

ADA100U/L以上不高

CEA不高>15ug/L結(jié)核性胸膜炎與癌性胸積液鑒別二、體征

PPD5IU和1IU兩側(cè)前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)注射48～72小時后觀察結(jié)果硬結(jié)直徑：＜5mm(-)5～9mm(+)10～19mm(++)

＞20mm水泡壞死(+++)強陽性結(jié)素試驗（PPD）二、體征陽性：①既往有結(jié)核感染②強陽性，提示體內(nèi)有活動性結(jié)核 ③三歲以下強陽性應視新近感染的活動性TB陰性：①無結(jié)核感染②免疫反應前期，初染，4～8周 ③使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑④免疫系統(tǒng)缺陷（白血病,淋巴瘤,愛滋病)⑤重病、營養(yǎng)不良、年老體衰PPD試驗意義：三、注意事項

1.按結(jié)核病抗結(jié)核治療（原則）：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程２.胸腔穿刺抽液（700~1000ml）３.糖皮質(zhì)激素的應用

(減輕中毒，促進吸收，減少胸膜粘連和增厚）

4.胸腔閉式引流

【治療】三、治療方法INH(H)RFP(R)PZA(A)SM(S)EMB(E)PAS(P)INH抑制結(jié)核菌DNA合成全殺菌藥0.3qd(早上)

胸腔內(nèi)、氣管內(nèi)給藥周圍神經(jīng)炎、肝損害

RFP抑制RNA聚合酶，阻礙mRNA合成全殺菌藥0.45-0.6qd(50kg0.6)

廣譜抗生素 肝損害、消化道癥狀、偶過敏抗結(jié)核藥物三、注意事項SM 阻止蛋白質(zhì)合成，半殺菌藥1～0.75g肌注qd

聽力障礙、眩暈、腎功能損害PZA半殺菌藥0.5tid吞噬細胞內(nèi)細菌、酸性環(huán)境、 高尿酸血癥、肝損害EMB抑菌藥0.75qd視神經(jīng)炎PAS抑菌藥8～12g/d分三次服抗結(jié)核藥物三、注意事項一、心理護理正確認識本身的疾病，樹立治愈的信心；術(shù)前做好解釋工作二、一般護理術(shù)前不宜空腹；交代配合事項；術(shù)后臥床休息2小時，加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白飲食三、胸穿的護理術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后。出現(xiàn)心慌、冷汗、呼吸急促，甚至血壓下降，心率明顯加快，應立即停止抽液，囑患者平躺，吸氧，亦可適當以輸液對癥治療【護理】三、注意事項四、病情觀察觀察疼痛氣促情況；穿刺處有無滲血滲液以及引流液的色質(zhì)量和流速，詳細記錄。五、藥物護理復查肝功能，不可自行減藥或停藥六、引流的胸腔閉式護理臥于穿刺側(cè)，平時可隨意變換體位，胸水的引流，1小時內(nèi)的引流量不得超過1000ml。胸腔積液逐漸減少，引流量小于50ml時可以拔管，拔管時注意封閉及無菌操作。拔管后24小時內(nèi)，注意觀察病人的呼吸情況，局部有無滲液、出血、漏氣、皮下氣腫等。胸水內(nèi)含大量蛋白質(zhì)，故在放液完畢后，及時輸注人血白蛋白，以補充丟失的蛋白【護理】三、注意事項肺復張后肺水腫抽液過快、胸腔壓力驟減肺水腫、循環(huán)衰