首診科室與首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度樣本

首診三級三討論會診手術(shù)要分級核對病歷要交接急救技術(shù)要用血患者身份辨認(rèn)管理制度首診科室與首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制度1、首診科室是指經(jīng)預(yù)檢護(hù)士或掛號人員分診后，第一種接診病員科室，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，是為了杜絕各科室互相推諉病員。首診科醫(yī)師應(yīng)從病號利益出發(fā)，積極積極為病員解除病痛，不得推諉。2、醫(yī)院應(yīng)安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士擔(dān)任分診工作，遇有疑難病員可請醫(yī)師協(xié)助。如浮現(xiàn)明顯分診錯誤，首診科室醫(yī)師可及時與預(yù)檢護(hù)士協(xié)商，酌情更改其她科室。3、首診醫(yī)師接診病員時，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真檢查，擬定初步診斷，做出恰當(dāng)解決，同步按病歷規(guī)定書寫門診、急診病歷。4、首診醫(yī)師如懷疑病員患有其她科疾病，應(yīng)先請示科內(nèi)上級醫(yī)師后，再決定請關(guān)于科室會診。會診后不需轉(zhuǎn)科病員，仍由首診科室負(fù)責(zé)治療。如會診已明確為她科疾病，應(yīng)邀會診科室不得以任何理由推諉病員。5、為避免病員來回于科室間會診，首診科室醫(yī)師可針對病情酌情予以一次性解決。三級醫(yī)師查房制度1、醫(yī)院實(shí)行三級醫(yī)師，即科主任或主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2、科主任負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、教學(xué)、科研等項(xiàng)工作。每周必要查房1-2次，出專科門診1-2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人診斷、治療問題。對新入院病人必要在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。3、主治醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完畢醫(yī)療任務(wù)。每日查房1-2次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人治療方案，手術(shù)實(shí)行。對于新入院病人，必要在48小時內(nèi)做出診斷及治療方案。依照本科實(shí)際，每周可安排出?？崎T診1-2次。4、住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，每日對所管病人至少查房2次。及時查看新入院及危重病人，做好病情記錄，對于新入院病人，必要在24小時內(nèi)完畢住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要治療，并及時向主治醫(yī)師報告。8小時以內(nèi)？主任醫(yī)師每周2次主治醫(yī)生每日1次住院醫(yī)師每日早晚查房，新入院患者，住院醫(yī)師﹤8小時主治醫(yī)師﹤48小時主任醫(yī)師﹤72小時疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，告知關(guān)于人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度病人可提交醫(yī)教科組織會診或全院病例討論，以擬定診斷辦法。1疑難病例2入院三天內(nèi)未能明確診斷3治療療效不佳4病情嚴(yán)重等會診制度一、凡遇疑難病例，及時申請會診。二、會診形式及組織辦法：1、急診會診：被邀請人員接到會診告知后，必要及時前去會診科室，如遇值班人員不能解決會診問題時，值班醫(yī)師及時轉(zhuǎn)請上級醫(yī)師。10分鐘內(nèi)2、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出。由科主任召集本科關(guān)于人員參加。3、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師批準(zhǔn)，填寫會診單，主治醫(yī)師以上簽字。送會診單時注明送屆時間，應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)于24小時內(nèi)完畢，并寫會診記錄，注明完畢會診時間。48小時？p23應(yīng)當(dāng)為24小時內(nèi)p734、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)。由提出會診科室將會診時間、地點(diǎn)告知關(guān)于人員。會診時申請科主任主持，醫(yī)教科派人參加。5、院外會診：（1）本院一時不能診治疑難病例，需要請院外會診時由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，并與關(guān)于醫(yī)院聯(lián)系，擬定會診時間，由申請科室派人乘車前去邀請，并負(fù)責(zé)交納會診費(fèi)用。（2）外院邀請本院會診者，必要經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)，科主任指派主治醫(yī)師以上人員前去會診，到外地會診如超過兩天，返院后還須報告醫(yī)教科。（3）夜間需外院會診或外院請本院會診時，由行政值班負(fù)責(zé)，第二天告知醫(yī)教科。（4）其她規(guī)定按照《泰興市人民醫(yī)院醫(yī)師外出會診管理規(guī)定》執(zhí)行。三、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)診醫(yī)師要詳細(xì)簡介病史，做好會診前準(zhǔn)備和會診記錄，會診中要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見，主持人做小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)行。四、幾項(xiàng)詳細(xì)規(guī)定：1、各科室要嚴(yán)格掌握會診指征，所有非急診會診病例均應(yīng)有各科室主任查房時提出會診建議。2、非急診病例不準(zhǔn)出急診方式申請會診。3、值班住院醫(yī)師遇有需急會診病人，一方面應(yīng)請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出與否請她科會診。4、住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會診。五、屬于普通需要?？茩z查和解決者，由主管醫(yī)師填寫專科診治申請單到門診找關(guān)于科室進(jìn)行診治，不屬會診范疇。危重病人急救制度1、急救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大急救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織，所有參加急救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真分工協(xié)作。2、急救工作中遇診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應(yīng)及時請示，迅速予以解決。一切急救工作要做好記錄，規(guī)定精確、清晰、扼要、完整，并精確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護(hù)要密切合伙，口頭醫(yī)囑護(hù)士須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物安培輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便核對。5、急救物品使用后要及時歸還原處，清理補(bǔ)充，并保持整潔清潔。五定—定數(shù)量定期間定人員管理定期消毒滅菌定期檢查維修6、新入院或突變危重病人，應(yīng)及時電話告知醫(yī)教科或總值班，并填寫病危告知單一式二份，分別交病人家屬和醫(yī)教科。7、危重病人急救成果，應(yīng)電話報醫(yī)教科和科主任。手術(shù)分級管理制度為保證手術(shù)安全及手術(shù)質(zhì)量，在強(qiáng)化"三基"訓(xùn)練基本上進(jìn)一步明確各級專業(yè)技術(shù)人員手術(shù)范疇，對手術(shù)分級管理做如下規(guī)定：一、醫(yī)師分級：（一）住院醫(yī)師：（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或研究生生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。（2）高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或研究生生畢業(yè)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。（二）主治醫(yī)師：（1）低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。（2）高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。（四）主任醫(yī)師。二、手術(shù)分類：

（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大各種手術(shù)。

（二）乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度各種重大手術(shù)。

（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大各種中檔手術(shù)。

（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡樸，手術(shù)技術(shù)難度低普普通見小手術(shù)。

三、各級各類專業(yè)技術(shù)人員手術(shù)范疇：

(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展并純熟掌握丁類手術(shù)。

(二)高年資住院醫(yī)師：在純熟掌握丁類手術(shù)基本上，在上級醫(yī)師指引下逐漸開展丙類手術(shù)。

(三)低年資主治醫(yī)師：純熟掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展乙類手術(shù)。

(四)高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指引下，恰當(dāng)開展某些甲類手術(shù)。

(五)低年資副主任醫(yī)師：純熟掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指引下，逐漸開展甲類手術(shù)。

(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指引下，開展甲類手術(shù)，亦可依照實(shí)際狀況單獨(dú)完畢某些甲類手術(shù)、新開展手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

(七)主任醫(yī)師：純熟完畢甲類手術(shù)，特別是完畢新開展手術(shù)或引進(jìn)新手術(shù)，或重大摸索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：(一)正常手術(shù)

（1）甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，報醫(yī)教科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任依照科內(nèi)討論狀況，訂立意見后報醫(yī)教科，由業(yè)務(wù)副院長審批。（2）乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單，報醫(yī)教科備案。（3）丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。（4）丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)告知單。（5）開展重大新手術(shù)以及摸索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實(shí)行。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境項(xiàng)目還需按規(guī)定上報國家關(guān)于部門批復(fù)。(二)特殊手術(shù)凡屬下列之一可視作特殊手術(shù)：

（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞。被手術(shù)者系特殊保健對象如高檔干部、知名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人

（2）各種因素導(dǎo)致毀容或致殘。（3）也許引起司法糾紛。

（4）同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)。（5）高風(fēng)險手術(shù)。

（6）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必要按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關(guān)于規(guī)定執(zhí)行。（7）人體器官移植手術(shù)。（8）雖已廣泛應(yīng)用于臨床但在本院屬初次開展手術(shù)（9）重大新手術(shù)以及臨床實(shí)驗(yàn)、研究性手術(shù)（10）衛(wèi)生部和省衛(wèi)生廳有其她特殊技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定

以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)教科審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)告知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定辦理有關(guān)審批手續(xù)。此外，在急診或緊急狀況下，為急救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒積極急救，并及時向上級醫(yī)師和總值班報告，不得延誤急救時機(jī)。手術(shù)分級制度中主任醫(yī)師權(quán)限一類指：特大手術(shù)、疑難手術(shù)、新型手術(shù)、某些大型手術(shù)。副主任醫(yī)師權(quán)限二類指：大型手術(shù)主治醫(yī)師權(quán)限三類指：中型手術(shù)、內(nèi)窺鏡檢查及治療住院醫(yī)師權(quán)限四類指：小型手術(shù)、門診手術(shù)等。術(shù)前討論制度1、凡須施行手術(shù)病人，術(shù)前要完畢必要檢查，盡量明確診斷（特殊狀況例外）。2、大、中型手術(shù)前須認(rèn)真討論，對于大手術(shù)、疑難及新開展手術(shù)，術(shù)前需邀請麻醉科、手術(shù)室及關(guān)于科室、關(guān)于人員參加，共同研究，制定手術(shù)方案，以保證安全、順利地進(jìn)行手術(shù)。3、討論由科主任主持。住院醫(yī)師報告病歷，提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備工作等狀況。主治醫(yī)師可進(jìn)行補(bǔ)充。4、討論中，手術(shù)醫(yī)師提出手術(shù)方案，術(shù)中也許浮現(xiàn)并發(fā)癥及相應(yīng)防止、解決辦法，以及術(shù)后解決要點(diǎn)。5、大、中型手術(shù)須由科主任或主任醫(yī)師作出決定。6、對于外賓、廳級以上干部需手術(shù)以及新開展手術(shù)，必要報主管副院長、醫(yī)教科審批。7、住院醫(yī)師將討論狀況及時記入病歷。死亡病例討論制度凡死亡病例，普通應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例（有醫(yī)療糾紛）應(yīng)及時24小時內(nèi)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人病例討論，待尸檢病理報告后（報告發(fā)出后一周內(nèi)）進(jìn)行，但普通不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和關(guān)于人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必要設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。死亡病例討論必要明確如下問題：（1）死亡因素。（2）診斷與否對的。（3）治療護(hù)理與否恰當(dāng)及時。（4）從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）此后努力方向。分級護(hù)理制度分級護(hù)理：是依照病情輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理規(guī)定。在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有助于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生依照病人病情決定護(hù)理級別，以醫(yī)囑形式下達(dá)級別，提成一、二、三級護(hù)理及特別護(hù)理，并作出標(biāo)記。（一級護(hù)理為紅色，二級護(hù)理為黃色，三級護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。特級護(hù)理病情根據(jù)：1、病情危重，隨時需要急救病人，如監(jiān)護(hù)病人。2、各種復(fù)雜大手術(shù)或新開展大手術(shù)，如臟器移植。3、各種嚴(yán)重外傷和大面積燒傷患者。4、某些嚴(yán)重內(nèi)科疾患及精神障礙者。5、入住各類ICU患者。護(hù)理規(guī)定：1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必要進(jìn)入急救室或監(jiān)護(hù)室，依照醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)護(hù)士或特護(hù)人員護(hù)理。嚴(yán)密觀測病情，備齊急救藥物、器械，隨時準(zhǔn)備急救。2、制定護(hù)理籌劃，有完整特別護(hù)理記錄，依照病情隨時嚴(yán)密觀測病人生命體征，詳細(xì)記錄患者病情變化，精確記錄24小時出入量。3、認(rèn)真細(xì)致地做好各項(xiàng)基本護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，保證病人安全。一級護(hù)理病情根據(jù)：1、病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝功能衰竭，休克，極度衰竭。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期。護(hù)理規(guī)定：隨時觀測病情變化，依照病情，定期測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。加強(qiáng)基本護(hù)理，?？谱o(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。定期巡視病房，隨時做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。觀測用藥后反映及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。觀測患者情緒上變化，做好心理護(hù)理。每三十分鐘巡視一次。二級護(hù)理病情根據(jù)：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。2、年老體弱后慢性病不適當(dāng)過多活動者。3、普通手術(shù)后或輕型先兆子癇等。護(hù)理規(guī)定：定期巡視患者，掌握患者病情變化，按常規(guī)給患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。協(xié)助、督促、指引患者進(jìn)行生活護(hù)理。按規(guī)定做好普通護(hù)理記錄單書寫。每一至兩小時巡視一次。三級護(hù)理病情根據(jù)：1、輕癥，普通慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。2、各種疾病后恢復(fù)期或即將出院病人。3、可如下床活動，生活可以自理者。護(hù)理規(guī)定1、按常規(guī)為患者測體溫、脈搏、呼吸、血壓。2、定期巡視患者，掌握患者治療效果及精神狀態(tài)。3、進(jìn)行健康教誨及康復(fù)指引。查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)核對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：擺藥后查，服藥注射處置前查，服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥藥名、劑量、濃度、時間、用法。用時明亮度3、清點(diǎn)藥物和使用藥物前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽，失效期和批號，如不符合規(guī)定，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要通過重復(fù)核對，靜脈藥給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動裂縫，給各種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人核對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀測，保證安全。二、手術(shù)室1、接病員時，要核對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必要核對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉辦法及麻醉用藥。3、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時，核對處方內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，核對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容與否相符，核對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容與否相符，核對藥物有無變質(zhì)，與否超過有效期，核對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、血庫1、血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同核對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血實(shí)驗(yàn)成果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢查科1、采用標(biāo)本時，核對科別、床號、姓名、檢查目。2、收標(biāo)本時，核對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢查時，核對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本與否相符。4、檢查后，核對目、成果。5、發(fā)報告時，核對科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時，核對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。2、制片時，核對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，核對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，核對單位。七、放射科1、檢查時，核對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目。2、治療時，核對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑藥。3、發(fā)報告時，核對科別、病房。八、理療科及針灸室1、各種治療時，核對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量時間、皮膚。2、低頻治療時，同步核對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，同步檢查體表、體內(nèi)有無異常。4、針刺治療前，檢查針數(shù)量和質(zhì)量。取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時，核對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，核對名稱、消毒日期。3、收器械包時，核對數(shù)量、質(zhì)量、清潔解決狀況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基本代謝等）1、檢查時，核對科別、床號、性名、姓別、檢查目。2、診斷時，核對姓名、編號、臨床診斷、檢查成果。3、發(fā)報告時核對科別、病房。其她科室亦應(yīng)依照上述規(guī)定精神，制定本科工作核對制度。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度入院記錄24小時初次病程錄8小時病危每天至少1次病重2天記錄一次病情穩(wěn)定3天記錄一次主治醫(yī)師初次查房記錄48小時內(nèi)完畢急救記錄6小時內(nèi)，術(shù)后初次病程記錄及時完畢出院記錄出院后24小時內(nèi)死亡記錄死亡后24小時內(nèi)一、普通規(guī)定：1、病歷記錄一律用鋼筆、藍(lán)黑墨水書寫。2、按規(guī)定格式書寫。3、書寫內(nèi)容力求詳細(xì)、系統(tǒng)、全面、可靠、重點(diǎn)突出，主次分明。4、語言簡煉、精確，記錄必要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。5、字體端正，標(biāo)點(diǎn)符號、簡化字必要以“文字改革委員會”所發(fā)布原則簡化對的字為準(zhǔn)，不得杜撰。6、不得隨意涂改或剪貼。若上級醫(yī)師批改要簽名以示負(fù)責(zé)，一頁批改三處以上需重寫。7、每次記錄后醫(yī)生必要清晰訂立全名于右下方（無處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫記錄簽名后，由指引教師簽名）。8、各種記錄必要有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年_月_日順序，時間統(tǒng)一以24小時計算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，如1992-02-51，13：15。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數(shù)，再次住院病人填寫原住院號。9、病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第九版（ICD-9）所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡稱，如無正式譯病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完畢時間規(guī)定：1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完畢，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完畢，如患者危重不能詳查，必要及時完畢詳細(xì)病程記錄，待病情允許后完畢。2、轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完畢。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完畢。3、手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完畢；手術(shù)記錄于手術(shù)后當(dāng)班或8小時內(nèi)完畢；手術(shù)后當(dāng)天病程記錄在手術(shù)后即刻完畢。4、死亡記錄于死亡后即時內(nèi)完畢。死亡后24小時內(nèi)5、出院記錄出院時完畢。出院后24小時內(nèi)6、病案首頁與出院記錄同步完畢。三、詳細(xì)規(guī)定：1、門診病歷書寫規(guī)定：（1）要簡要扼要，病員姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要陰性體征，診斷或初步診斷及治療，解決意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。（2）間隔時間過久或與前次不同病種復(fù)診病員，普通都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。（3）每次診察，應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時間。（4）祈求她科會診，應(yīng)將祈求會診目及本科初步意見在病歷上填寫清晰。（5）被邀請會診醫(yī)師應(yīng)在祈求會診病歷上填寫檢查所見、診斷和解決意見并簽全名。（6）門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院因素和初步印象診斷。（7）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2、住院病歷書寫規(guī)定：（1）新入院病員必要填寫一份完整病歷，內(nèi)容涉及姓名、性別等普通項(xiàng)目共十三項(xiàng)。主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療解決意見……等，由醫(yī)師書寫簽名。（2）使用表格病歷科室，規(guī)定項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。（3）住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄（新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完畢十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄），主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。（4）再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。（5）病員入院后，必要于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷辦法，并記于病程記錄內(nèi)。（6）病程記錄涉及病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情分析及診斷意見，治療過程效果。凡施行特殊解決時，要記明施行辦法和時間。病程記錄普通病人2—3天記一次，重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載（如實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名），主治醫(yī)師應(yīng)有籌劃地進(jìn)行檢查，提出批準(zhǔn)或修改意見并簽名。（7）科內(nèi)或全院性會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請她科會診由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽名。（8）手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。（9）凡移送病員均由交班醫(yī)師做好交班小結(jié)，填入病程記錄內(nèi)，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄。（10）凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院病員，經(jīng)治醫(yī)師必要書寫較為詳細(xì)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。（11）各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情簡介單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。（12）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)天完畢。出院記錄內(nèi)容涉及病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時狀況，出院后解決辦法和隨診籌劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療通過外，應(yīng)記載急救辦法、死亡因素，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖病員應(yīng)有詳細(xì)病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。四、病歷管理1、醫(yī)院必要建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案收集、整頓和保管工作。2、凡住院病案，無論住院時間長短，均按住院病案管理。原則上永久保存，不得任意取消和銷毀。3、住院病人應(yīng)有完整病案，病人出院（含死亡）時，病房醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按規(guī)定格式當(dāng)天填好住院卡，病人病案由住院醫(yī)師填寫整頓好，經(jīng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師按《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定填寫整頓好，經(jīng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師檢查簽閱后，在規(guī)定期間內(nèi)交病案室回收歸檔，并進(jìn)行登記簽罷手續(xù)，任何人不得扣壓。不準(zhǔn)時歸檔病歷或發(fā)生病案遺失按關(guān)于規(guī)定解決。4、對回收病案，病案室應(yīng)進(jìn)行整頓、檢查、裝訂、登記、分類、建立各種索引，并按號排列上架存檔。5、病歷回收后，如需補(bǔ)寫病案內(nèi)容及張貼各種檢查單時，一律在病案室進(jìn)行。6、借閱病案均須辦理借閱手續(xù)，并在規(guī)定期間內(nèi)歸還。任何人均不得擅自從病區(qū)或病案室取走病案。對借用病案應(yīng)妥善保管和愛護(hù)，不得在病案上標(biāo)注、涂改、污損、拆散、轉(zhuǎn)借和丟失。7、住院病歷普通不予借到院外，如因特殊狀況，可持關(guān)于證明經(jīng)醫(yī)教科批準(zhǔn)方能查閱。需摘錄內(nèi)容經(jīng)病案室工作人員核對，加蓋病歷復(fù)印專用章方為有效。交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。2、值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，理解危重病員狀況，并做好床前交接。3、各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員病情和解決事項(xiàng)記入交班簿。并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療辦法記錄，并扼要記入值班日記。4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時性醫(yī)療工作和病員暫時狀況解決，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，予以必要處置。5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。6、值班醫(yī)師夜間必要在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請應(yīng)及時前去視診。如有事離開時，必要向值班護(hù)士闡明去向。7、值班醫(yī)師普通不脫離尋常工作，如因急救病員未休息，依照狀況予以恰當(dāng)補(bǔ)休。8、每日清晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待解決工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班1、各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。2、值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦醫(yī)療工作。3、各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將解決事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對解決事項(xiàng)應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。4、負(fù)責(zé)各項(xiàng)暫時性醫(yī)技工作。5、值班人員夜間必要在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請時應(yīng)及時前去。6、遇疑難問題時，應(yīng)請本科室上級主管醫(yī)（技、檢查）師處置。7、每日清晨，值班人員應(yīng)將值班狀況重點(diǎn)向上一級醫(yī)（技、檢查）師報告，并交清尚待解決工作。技術(shù)準(zhǔn)入制度三類1摸索性新技術(shù)2限制性新技術(shù)3普通性新技術(shù)為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，增進(jìn)我院醫(yī)療水平發(fā)展，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)依照國家關(guān)于規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。第一條

本辦法合用于本院各臨床及醫(yī)技科室。第二條

醫(yī)院遵循科學(xué)、安全、先進(jìn)、合法以及符合社會倫理原則，勉勵研究、開發(fā)和應(yīng)用國內(nèi)外先進(jìn)技術(shù)。第三條

在我院范疇內(nèi)初次應(yīng)用于臨床診斷和治療技術(shù)統(tǒng)稱為醫(yī)療新技術(shù)。醫(yī)療新技術(shù)分為三類，原則如下：第I類

我院自主研發(fā)在國內(nèi)外尚未使用新技術(shù)第II類

國外已開展而國內(nèi)尚未使用新技術(shù)第III類

國內(nèi)已開展而本院尚未使用新技術(shù)第四條

多學(xué)科聯(lián)合開展新項(xiàng)目需成立新技術(shù)管理小組，管理小組由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和有關(guān)學(xué)科科主任或技術(shù)骨干構(gòu)成，組長由申報科室主任或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人擔(dān)任。第五條

申請開展新技術(shù)前，科主任或管理小組組長必要組織有關(guān)人員仔細(xì)分析項(xiàng)目普通狀況、特殊性以及存在風(fēng)險和影響，針對項(xiàng)目安全性、先進(jìn)性、經(jīng)濟(jì)性、社會合用性等進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)可行性論證。對開展新技術(shù)技術(shù)和設(shè)備等條件進(jìn)行評估。詳細(xì)擬定技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度。明確新技術(shù)第一操作者最低職稱限定原則及有關(guān)人員職責(zé)。認(rèn)真做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。第六條

開展新技術(shù)前必要向醫(yī)療主管部門申報，經(jīng)審核批準(zhǔn)后方可實(shí)行。申報程序及審批權(quán)限如下：1、

科室或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，按照申報規(guī)定，認(rèn)真填寫“新技術(shù)申請表”，備齊關(guān)于材料后報醫(yī)教科，醫(yī)教科初審后按審批權(quán)限提交領(lǐng)導(dǎo)審批。2、

第I、II類新技術(shù)，第III類新技術(shù)中具備創(chuàng)傷性項(xiàng)目：①提前20個工作日申報，醫(yī)教科接到申報材料后必要在5個工作日內(nèi)完畢初審工作。②申報科室依照醫(yī)教科規(guī)定補(bǔ)充關(guān)于材料③申報材料齊全后，醫(yī)教科提請醫(yī)療技術(shù)評審委員會主任主持召開醫(yī)療技術(shù)管理委員會會議，對項(xiàng)目先進(jìn)性、科學(xué)性、安全性、實(shí)用性、社會效益等進(jìn)行審核。④第I、II類新技術(shù)在醫(yī)療技術(shù)管理委員會審核批準(zhǔn)后，須報院長審批。3、III類新技術(shù)中非創(chuàng)傷性項(xiàng)目①提前5個工作日申報，醫(yī)教科接到申報材料后必要在2個工作日內(nèi)完畢初審工作。②申報科室依照醫(yī)教科規(guī)定補(bǔ)充關(guān)于材料。申報材料齊全后，醫(yī)教科負(fù)責(zé)審批，并報告分管院長批準(zhǔn)。第七條

申請開展新技術(shù)必要提交如下材料：1、

醫(yī)院醫(yī)療新技術(shù)申請表；2、

項(xiàng)目合法性有關(guān)證明材料；3、

第I類、第II類新技術(shù)需要提交國內(nèi)外研究和使用該項(xiàng)技術(shù)檢索報告及有關(guān)技術(shù)資料；4、

新技術(shù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、規(guī)章制度、有關(guān)操作人員職責(zé)范疇；5、

管理小構(gòu)成員職務(wù)、職稱、科室、專業(yè)、有關(guān)研究業(yè)績、分工及職責(zé)、聯(lián)系電話等；6、

其她應(yīng)當(dāng)提交材料。第八條

新技術(shù)實(shí)行過程中，各級人員必要嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和各項(xiàng)規(guī)章制度，服從科室管理?？浦魅?、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和管理小組組長應(yīng)認(rèn)真組織、嚴(yán)格把關(guān)，定期進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，檢查實(shí)行狀況，及時發(fā)現(xiàn)各種問題并予以有效解決。第九條

醫(yī)護(hù)主管部門負(fù)責(zé)全院新技術(shù)監(jiān)督管理，定期對新技術(shù)實(shí)行狀況進(jìn)行檢查，對新技術(shù)實(shí)行過程中存在問題進(jìn)行分析，并提出指引性建議意見。第十條

項(xiàng)目負(fù)責(zé)科室應(yīng)建立完整技術(shù)檔案。內(nèi)容涉及：申報、審批材料，實(shí)行過程中遇到問題及解決辦法，調(diào)節(jié)或修改原方案狀況，工作進(jìn)度、階段報告及上級審批意見等。第十一條

新技術(shù)應(yīng)用過程中，浮現(xiàn)不良反映或技術(shù)問題時，關(guān)于人員必要及時向科主任及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人報告?？浦魅渭绊?xiàng)目負(fù)責(zé)人應(yīng)及時組織人員查找因素，認(rèn)真分析，及時采用辦法予以整治。狀況嚴(yán)重者應(yīng)及時書面向醫(yī)療主管部門報告。發(fā)生下列狀況之一者，應(yīng)及時暫停臨床應(yīng)用，由醫(yī)護(hù)主管部門組