雄激素與勃起功能障礙培訓(xùn)課件

雄激素與勃起功能障礙主要內(nèi)容雄激素（睪酮等）在男性中的作用男性性腺功能減退癥的定義、分類及表現(xiàn)雄激素與勃起功能障礙（ED）2雄激素與勃起功能障礙內(nèi)源性雄激素的來源Testes（睪丸間質(zhì)細(xì)胞）>95%

testosterone（睪酮和雙氫睪酮）Adrenals（腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶）<4%

dehydroepiandrosterone

（脫氫表雄酮及其硫化物）3雄激素與勃起功能障礙睪酮的合成途徑睪酮的底物是膽固醇，后者在線粒體內(nèi)經(jīng)裂鏈酶的催化轉(zhuǎn)變?yōu)樵邢┐纪?，然后在滑面?nèi)質(zhì)網(wǎng)內(nèi)進(jìn)一步合成睪酮。整個過程涉及五種酶，兩次側(cè)鏈劈裂，使27碳的膽固醇分子轉(zhuǎn)變?yōu)?9碳，A環(huán)氧化為Δ4-3-酮結(jié)構(gòu)。4雄激素與勃起功能障礙睪酮的合成（包括其它甾體激素）膽固醇醛固酮皮質(zhì)醇睪酮雙氫睪酮雌二醇脫氫表雄酮5雄激素與勃起功能障礙

睪酮（Testosterone）17β－羥基－雄甾－4－烯－3－酮

雌二醇（Estradiol）雌甾－1，3，5（10）－三烯－3，17β－二醇17-hydroxy-androst-4-en-3-oneestra-1,3,5(10)-trien-3,17-diol睪酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)6雄激素與勃起功能障礙睪酮的合成及轉(zhuǎn)化睪丸間質(zhì)細(xì)胞每天合成睪酮5000~7000μg、雙氫睪酮（DHT）15μg、雌二醇（E2）6μg。睪酮在外周組織經(jīng)5α-還原酶作用轉(zhuǎn)化的DHT約為每天300μg（20倍）；睪酮經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化為E2約為每天39μg（6倍半）。7雄激素與勃起功能障礙正常人體的睪酮水平

（存在年齡、采樣、方法等差異）總睪酮12-35nmol/L生物活性睪酮2.5-4.2nmol/L8雄激素與勃起功能障礙人體內(nèi)睪酮的分類游離睪酮2%與白蛋白結(jié)合的睪酮30－40%與性激素結(jié)合球蛋白(SHBG)結(jié)合的睪酮50－60%有生物活性9雄激素與勃起功能障礙睪酮轉(zhuǎn)運白蛋白結(jié)合的睪酮在毛細(xì)血管床內(nèi)發(fā)生離解，因而靶組織局部的游離睪酮水平高于血漿水平。進(jìn)入靶細(xì)胞的量決定于通過毛細(xì)血管的時間、離解的速度、被結(jié)合的睪酮量和細(xì)胞膜的通透性。10雄激素與勃起功能障礙睪酮轉(zhuǎn)運白蛋白結(jié)合睪酮的半離解時間<1秒，SHBG結(jié)合睪酮為22秒。大腦毛細(xì)血管的通過時間約為1秒，因此白蛋白結(jié)合的睪酮在大腦能全部離解并被腦細(xì)胞攝取，而SHBG結(jié)合睪酮基本上不被腦組織攝取。肝臟毛細(xì)血管的通過時間約5秒，對睪酮的攝取與大腦相似。11雄激素與勃起功能障礙睪酮受體AR（基因定位在Xq11-12）既能與睪酮結(jié)合，亦能與DHT結(jié)合，但是DHT的作用比睪酮強2倍；為何同一受體會表現(xiàn)出不同的效應(yīng)？其原因是受體對DHT的親和力比睪酮強數(shù)倍，DHT-受體復(fù)合物更為穩(wěn)定；AR與脫氫表雄酮、雄烯二酮等親和力弱。12雄激素與勃起功能障礙睪酮受體在前列腺，雌二醇（E2）通過增加睪酮受體（AR）的數(shù)目而起增強作用；在男性的乳腺，E2對雄激素表現(xiàn)為拮抗作用；男性的附屬性腺依賴雄激素而生長，其細(xì)胞含有高密度的AR。13雄激素與勃起功能障礙TDHT

DHT-RT-R

R

RT-R胞核90%10%5-

reductase胞漿睪酮受體14雄激素與勃起功能障礙睪酮代謝睪酮主要在肝臟代謝滅活；睪酮及其代謝產(chǎn)物（90%）從尿中排出（其中約半數(shù)為17-酮類固醇，其余為二醇和三醇類化合物，少量可經(jīng)糞便排出）。15雄激素與勃起功能障礙Y染色體SRY基因（以及常染色體的WT1等）↓原始生殖腺↓睪丸（胚胎期7周始）AMH（支持細(xì)胞）↓苗勒管退化（7-24周）睪酮（間質(zhì)細(xì)胞）↓腎上腺、輸精管、精囊的分化及發(fā)育（7-14周，15-24周）DHT（間質(zhì)細(xì)胞）↓陰莖、陰囊、前列腺的分化及發(fā)育（7-14周，15-24周）無SRY基因→卵巢，時間晚些被動過程。男性性分化（主動過程）16雄激素與勃起功能障礙7-14w，內(nèi)外生殖器分化15-24w，內(nèi)外生殖器早期發(fā)育3m-6m，隱睪下降12-16y生殖器發(fā)育成熟，生長加速期功能維護(hù)期性發(fā)育相對停滯期Y染色體-SRY基因腎上腺功能初現(xiàn)17雄激素與勃起功能障礙男性胚胎期性激素變化18雄激素與勃起功能障礙睪酮等的靶器官及其功能大腦（T、DHT、E2？）性欲，進(jìn)取，主動頭發(fā)生長（DHT）（DHT）皮膚毛發(fā)生長，皮脂腺的分泌（T）肌肉增加肌肉強度和肌肉量（TorDHT）肝臟合成血清蛋白腎臟（T、DHT）刺激紅細(xì)胞生成素的生成（T、DHT）骨髓刺激骨髓干細(xì)胞，促進(jìn)造血（E2、T）骨骼加速骨骼長長和骨骺閉合男性生殖器官陰莖發(fā)育（DHT）勃起功能維護(hù)（DHT？T？）精子生成（T、E2）前列腺生長及功能（DHT、E2）19雄激素與勃起功能障礙睪丸功能的調(diào)節(jié)

+++下丘腦垂體睪丸20雄激素與勃起功能障礙男性性腺功能減退癥定義

睪丸的兩項主要功能減退:生精，和/或睪酮合成21雄激素與勃起功能障礙性腺功能減退分類繼發(fā)性性腺功能減退原發(fā)性性腺功能減退雄激素抵抗遲發(fā)性性腺功能減退LOH睪丸因素克氏綜合癥睪丸炎先天性或獲得性無睪癥隱睪睪丸腫瘤下丘腦因素先天性GnRH不足Kallmann綜合癥體質(zhì)性青春發(fā)育延遲獲得性GnRH不足垂體因素垂體功能減退垂體腫瘤單純LH不足高泌乳素血癥睪酮受體異常5α還原酶缺乏芳香酶缺乏過去也被稱為：中老年男子雄激素部分缺乏（PADAM)男性更年期特發(fā)性性腺功能減退青壯年，間斷性，精神心理因素導(dǎo)致？22雄激素與勃起功能障礙性激素的特征性改變

（化驗單解讀）內(nèi)分泌功能狀態(tài)TFSHLHPRL正常正常正常正常正常原發(fā)性性腺功能減退低高正常/高正常繼發(fā)性性腺功能減退低低低正常高泌乳素血癥低低低高雄激素抵抗高高高正常

23雄激素與勃起功能障礙性腺功能減退的表現(xiàn)（表型）胚胎7-14周：兩性畸形，尿道下裂；胚胎15-24周：小陰莖，隱睪；胚胎25-40周：隱睪；兒童期（1-12歲）：表現(xiàn)不明顯，小陰莖？青春發(fā)動期：發(fā)育延遲，小睪丸，小陰莖，第二性征不足；青春期后：性功能減退，不育癥等；中老年：精神心理癥狀，體能癥狀，性功能障礙，代謝紊亂等。24雄激素與勃起功能障礙性腺功能減退的表現(xiàn)器官青春期前青春期后陰莖小陰莖無明顯變化陰囊色澤淺，皺褶少無變化骨過度生長，骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松喉聲音尖細(xì)無變化皮膚干，無脂溢，無痤瘡皮脂腺萎縮，無脂溢造血貧血貧血脂代謝HDL-C↓，LDL-C↑HDL-C↓，LDL-C↑脂肪分布似女性分布似女性分布肌肉發(fā)育不良，力量弱萎縮，生精未啟動，不育終止，不育前列腺小，未發(fā)育萎縮性欲與勃起性欲低，勃起障礙減退或消失大腦智力減退？抑郁狀態(tài)？25雄激素與勃起功能障礙睪酮與勃起功能障礙（ED）

26雄激素與勃起功能障礙勃起功能障礙(ED)的病因年齡增長精神心理因素不良生活方式藥物軀體疾病(例如:

心血管疾病,糖尿病等)外傷，手術(shù)及其他醫(yī)源因素內(nèi)分泌因素：如性腺功能減退27雄激素與勃起功能障礙勃起功能障礙(ED)的病因多數(shù)患者為綜合因素，綜合心理因素與器質(zhì)因素，綜合血管因素、神經(jīng)因素與內(nèi)分泌因素；目前的檢查手段（如性腺激素測定、CDU、神經(jīng)功能檢查等）尚不能精確定性、定位及定量，只能做到大概是什么原因，大概不是什么原因。28雄激素與勃起功能障礙內(nèi)分泌相關(guān)性ED性腺軸相關(guān)性ED：原發(fā)性性腺功能減退，繼發(fā)性性腺功能減退（下丘腦、垂體促性腺激素性），LOH等；腎上腺相關(guān)性ED：腎上腺皮質(zhì)功能異常性ED，腎上腺源性征異常性ED，皮質(zhì)醇↑（內(nèi)源及外源性）導(dǎo)致的LH-T↓,Cushing’s導(dǎo)致的脫氫表雄酮及E2↑；29雄激素與勃起功能障礙內(nèi)分泌相關(guān)性ED甲狀腺相關(guān)性ED：TRH介導(dǎo)的高泌乳素血癥，甲亢導(dǎo)致的SHBG增高-E2↑、甲低；胰島功能相關(guān)性ED：糖耐量低減性ED，糖尿病性ED；其他內(nèi)分泌及代謝相關(guān)性ED；幾乎所有內(nèi)分泌相關(guān)性ED均涉及了睪酮環(huán)節(jié)。30雄激素與勃起功能障礙以往的研究發(fā)現(xiàn)---

雄激素的主要作用靶點是性欲陰莖夜間勃起和性幻想誘發(fā)自發(fā)勃起是睪酮依賴性的性刺激（如視、聽刺激）誘導(dǎo)的陰莖勃起對睪酮的依賴度較低以往的經(jīng)驗指出---

男性性功能的維持只需正常低值的睪酮水平認(rèn)為勃起障礙治療中睪酮是無效的大約50％應(yīng)用PDE5抑制劑的患者中斷了治療睪酮與勃起功能-傳統(tǒng)觀念31雄激素與勃起功能障礙睪酮與勃起功能-新思路雄激素對維持性欲是必不可少的雄激素調(diào)控陰莖勃起啟動、維持和終結(jié)的方式中樞和外周兩個層面多種機制相對于其中樞性作用，雄激素對陰莖勃起的外周調(diào)控作用近年研究更為深入32雄激素與勃起功能障礙近年研究發(fā)現(xiàn)①與年輕人相比，老年人可能需要更高水平睪酮來維持正常的性功能②PDE5抑制劑并不能使所有患者獲得充分的勃起，而睪酮能明顯提高該類藥物的效力③人陰莖海綿體內(nèi)有雄激素受體？睪酮還能上調(diào)PDE5的合成，能增加陰莖的動脈血流這一系列研究為睪酮治療老年人的ED帶來一線曙光睪酮與勃起功能-新思路33雄激素與勃起功能障礙睪酮與陰莖勃起（動物研究）34雄激素與勃起功能障礙去勢手術(shù)可以成功建立性腺功能低下兔模型

1血清睪酮降低ICP峰值下降補充睪酮后ICP可以恢復(fù)正常

2eNOS基因表達(dá)呈雄激素非依賴性PDE5基因表達(dá)呈雄激素依賴性

3eNOS和PDE5蛋白表達(dá)不均衡

4

鄧世洲的研究結(jié)論-200835雄激素與勃起功能障礙健康男性陰莖不同勃起階段睪酮水平的變化

(N=54)Arminetal,Urology2001;58:435~44030%3%0%15%*****************P=0.001,***P<0.00136雄激素與勃起功能障礙ED病人不同階段睪酮水平的變化

(N=46)Arminetal,Urology2001;58:435~44013%6%6%*******P=0.001,***P<0.00137雄激素與勃起功能障礙

結(jié)果提示健康男子及ED患者的血漿及陰莖海綿體的睪酮濃度在陰莖疲軟期和充盈階段存在著顯著差異。生理學(xué)及病理生理學(xué)意義？Arminetal,Urology2001;58:435~44038雄激素與勃起功能障礙ED和性欲低下80%對西地那非無反應(yīng)的患者性欲低下39雄激素與勃起功能障礙長期應(yīng)用睪酮補充療法顯著增加

性腺功能低下男子的性欲

(TST持續(xù)時間:24個月)%Ramzietal,JClinEndocrinolMetab1997;82:3793~640雄激素與勃起功能障礙睪酮提高IIEF

在70%(84/120)萬艾可無應(yīng)答的病人：萬艾可+安特爾導(dǎo)致對性功能滿意度的提高，并且改善IIEF評分提高性接觸：從每月0.5次提到到3-4次停止使用安特爾：重新出現(xiàn)ED(100/120)P<0.00142雄激素與勃起功能障礙睪酮治療前后D-CDU評價結(jié)果

（b）血流參數(shù)（PSV收縮期最大流速；EDV舒張終末期流速；RI阻滯參數(shù)）（a）外周雄激素水平睪酮+西地那非西地那非+安慰劑治療前P<0.05AversaAetal,ClinicalEndocrinology(58):632-6382003D-CDU檢查顯示睪酮治療明顯增加海綿體動脈灌流43雄激素與勃起功能障礙睪酮改善血管舒張和ED患者

對西地那非的反應(yīng)睪酮+西地那非:改善動脈流量(D-CDU)睪酮+西地那非:改善IIEFQ3和Q4(獲得并維持勃起)改善全部IIEF相關(guān)的勃起功能IIEF其它內(nèi)容:性交滿意度,性交次數(shù)44雄激素與勃起功能障礙睪酮:不只是改善性欲及夜間勃起睪酮對勃起功能也有調(diào)控作用:睪酮缺乏時，海綿體平滑肌會發(fā)生萎縮陰莖NOS的表達(dá)依賴雄激素去勢后影響PDE5基因的表達(dá)

對于性腺功能減退的患者，PDE5i的作用可能不明顯睪酮為保持男性性功能，充當(dāng)多方面的角色睪酮與勃起功能-新觀念45雄激素與勃起功能障礙需要思考與討論的問題是否所有的ED患者均需檢測性激素？那類患者需要？測哪幾項？如何判讀性激素檢測結(jié)果？治療選擇？如何補充睪酮？藥物選擇，治療途徑選擇療效評價指標(biāo)？主觀指標(biāo)，客觀指標(biāo)，那個更重要？46雄激素與勃起功能障礙個人觀點雄性化不足、性欲差、晨勃差、體力差、PDE5i反應(yīng)差、中老年、有精神心理癥狀或疾病、有內(nèi)分泌代謝疾病、服用干擾性腺軸藥物及主動要求者；T、LH、PRL、fT；T絕對