腹水的鑒別診斷培訓課件

腹水的鑒別診斷概述正常腹腔內有少量液體，一般不超過200ml，在腹膜臟層和壁層間起潤滑與防護作用。腹水（Ascites）是腹腔內液體的病理性積聚。少量腹水無明顯癥狀和體征，可由腹部B超檢查發(fā)現，當腹水增多至1000～1500ml以上，才會引起癥狀和體征，體檢發(fā)現有移動性濁音。癥狀出現的遲早輕重與個體差異有關。腹水可為全身水腫表現之一，但以腹水為主要表現，可由病因不同，腹水性質也有差異。2腹水的鑒別診斷一、腹水的發(fā)病機制

腹水是因多種因素使腹腔內液體產生和吸收的平衡失調，而致液體積聚過多而形成。主要有以下幾種形成機制：（一）血漿膠體滲透壓降低。（二）液體靜脈壓增高。（三）淋巴流量增多、回流受阻。（四）腎臟水鈉代謝異常。（五）腹膜血管通透性增加。（六）腹腔臟器破裂。3腹水的鑒別診斷二、腹水的臨床表現腹水量少時可無明顯的癥狀和體征。腹水量多可有腹脹、腹部膨隆、腹圍增大；腹水量大于1000ml時，腹部移動性濁音陽性，腹水量大于3000ml時，腹部液波震顫陽性。腹水產生快者，腹部可呈對稱性膨隆，重者腹壁緊張度增加，呈球狀，有時出現臍疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困難。隨病因不同，臨床表現各有差異。腹水可伴全身水腫，常見于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、腎病綜合癥、營養(yǎng)不良。腹痛常見于腹膜炎、胰腺炎、內臟損傷、破裂，所致腹水。肝、脾腫大、黃疸、肝功能異常、出血傾向、蜘蛛痣、毛細血管擴張等多見于肝硬化。發(fā)熱伴腹水可見于繼發(fā)感染、腹膜炎及惡性癌腫、淋巴瘤等。伴有腹塊，見于腹腔腫瘤、腹膜結核、胰腺假性囊腫、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊腫等。肝硬化腹水，有時伴右側胸水，多發(fā)性漿膜炎、Meigs綜合征也可伴發(fā)胸水。4腹水的鑒別診斷三、腹水診斷

首先確定腹水存在；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；再根據病史、體征和實驗室及必要檢查確定病因。5腹水的鑒別診斷（一）病史肝硬化是腹水的主要病因，約占腹水80%～90%。多數患者出現腹水前已明確診斷，少數病人出現腹水經檢查后才確定為肝硬化?；颊呖捎胁《靖窝祝ㄒ腋?、丙肝）感染史。或長期酗酒，是導致肝硬化的主要病因。惡性腫瘤特別是消化系惡性腫瘤，如胃癌、大腸癌、胰腺癌等，出現腹水應考慮惡性腹水，患者多有食欲減退、腹痛、消瘦等。有心臟病史、右心功能衰竭、心包積液等，應注意心源性腹水。有結核病史、并低熱、盜汗、結核中毒癥狀、腹部不適，應注意結核性腹膜炎。腎病所致腹水，常伴全身水腫、貧血、尚常有血壓及尿異常。除有腹水，尚伴有皮膚、關節(jié)和其他系統(tǒng)損害者，應想到結締組織病，及一些全身性疾病所致的腹水。一般青年人應多考慮結核性腹膜炎、惡性淋巴瘤；中年老年多注意肝硬化，特別應詢問飲酒史，其次注意腹腔腫瘤。男性以肝硬化多見；女性尚應注意婦科腫瘤、宮外孕，黃體、卵巢囊腫破裂等。有在疫區(qū)生活者如血吸蟲病肝硬化，密切接觸乙型肝炎、艾滋病、結核病者應考慮腹水與各相關病的聯系。尚應詳細詢問輸血及血液制劑的應用與丙肝相關肝病。6腹水的鑒別診斷（二）體檢看到腹部膨隆，叩診有移動性濁音，是腹水主要體征，但腹內游離腹水在1000ml以下時，看不到腹部膨隆和移動性濁音?？勺尰颊呷≈庀ノ?，使臍部處于最低位，此時叩診臍部呈濁音，提示可能有腹水。腹水程度可分為四級：少量（僅在仔細檢查時發(fā)現），中量（較易發(fā)現），大量（腹水明顯）及張力性腹水。如系肝硬化門脈高壓，可見脾大、蜘蛛痣、肝掌、男性乳房增大。腹壁靜脈顯露和曲脹，可見于門靜脈高壓，觀察其血流方向有助于判斷下腔靜脈是否通暢。少見的臍部硬結節(jié)（SisterMaryJosephnode）可能來自胃或胰腺癌的轉移病灶。左鎖骨上淋巴結節(jié)腫大可能是上腹部癌的轉移病灶。頸靜脈怒張多為心源性腹水。肝硬化周圍水腫僅見于下肢，而腎病和心功能衰竭多為全身性水腫。7腹水的鑒別診斷（三）實驗室檢查1．超聲檢查：可檢查少量至100ml的腹水，如疑有少量腹水，可行腹部B超探測。B超尚可檢查肝、門靜脈、脾、胰等臟器，有助于門脈高壓診斷，并可發(fā)現腹腔占位性病變。2．診斷性腹水穿刺及腹水實驗室檢查：腹水實驗室檢查是鑒別診斷的重要步驟之一。一般應行診斷性腹水穿刺，尤其是住院治療的患者，因為約有10%～27%肝硬化腹水患者入院時已有腹水感染，而腹水感染者并非均出現感染癥狀。另外，對肝硬化腹水的患者，行診斷性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。8腹水的鑒別診斷漏出液與滲出液的鑒別鑒別項目滲出液漏出液外觀不定，可為膿性、血性、乳糜性、漿液性等淡黃，漿液性透明度大多混濁透明或微濁比重＞1.018＜1.018凝固能自凝不自凝粘蛋白定性陽性陰性蛋白含量＞30g/L＜25g/L白細胞計數＞0.5×109/L＜0.1×109/L細胞分類急性感染時以中性粒細胞為主，慢性感染以淋巴細胞為主以淋巴細胞、間皮細胞為主細菌可找到病原菌（有感染時）一般無細菌腫瘤細胞反復檢查可見到瘤細胞（惡性腹水）無病因70%炎性、惡性腹水肝硬化腹水、心源性、腎源性腹水9腹水的鑒別診斷

感染性與非感染性腹水

表2漏出液與滲出液的鑒別項目感染性腹水非感染性腹水（非惡性）細菌性結核性外觀混濁―血性清―濁―血性清蛋白含量＞25g/L＞25g/L＜25g/L白細胞計數（0.5～2）×109/L（0.1～2）×109/L＜0.25×109/L中性粒細胞%＞75%＜25%＜25%淋巴細胞%＜25%＞75%＞75%葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖約與血糖相等SAAG＜11g/L＜11g/L＞11g/LLDH＞200u＞200u＜200u腹水/血清LDH＞0.6＞0.6＜0.6ADA（10.2±8.1）u/L＞33u/L（2.94±1.79）u/L結核桿菌PCR檢測陰性陽性陰性細菌涂片、培養(yǎng)陽性率20%～50%陽性率5～20%均陰性10腹水的鑒別診斷良性與惡性腹水鑒別項目良性腹水惡性腹水SAAG＞11g/L＜11g/L膽固醇一般為陰性＞1.24mmol/L占92.3%磷脂一般為陰性＞0.6mmol/L占77.4%LDH及其同工酶254±130u，LDH2升高480±288u，LDH3、4、5升高腹水LDH/血清LDH＜0.6（非感染性）＞0.6，尤其是＞1鐵蛋白＜100ug/L符合率95.7%＞500ug/L特異性90.6%纖維蛋白降解物（FDP）（4.1±6.5）mg/L（26.8±6.7）mg/L纖維蛋白原（1.2±0.9）mg/L（2.2±1.5）mg/L酸性可溶性蛋白（413±308）mg/L（1085±898）mg/L酸穩(wěn)定蛋白酶抑制物＜3.8u/ml8.2u/ml銅蘭蛋白＜（101±54.9）mg/L＞（262.9±143）mg/L溶菌酶（31.25±6.93）mg/L（14.50±5.15）mg/L淀粉酶及其同工酶除胰性腹水外，應為陰性卵巢癌、膽管癌、胰腺癌增加CEA＜（6.63±2.87）ug/L＞（30.14±27.73）ug/L陽性率達55%AFP＞100ug/L占2%＞100ug/L占25.5%CA125、CA50、CA19-9正常增高細胞學檢查陰性陽性率40%～60%染色體核型分析無異常核型異常核型占80%流式細胞儀檢查良性細胞DNA指數＜1惡性細胞DNA指數＞111腹水的鑒別診斷白細胞計數分類：無并發(fā)癥的肝硬化腹水白細胞計數一般＜100/ul，以單核細胞為主。任何感染性腹水，其中白細胞計數均會升高。最常見的腹水感染是自發(fā)性細菌性腹膜炎（Spontaneousbaeterialperitonitis，SBP），此時多核白細胞（PMN）計數超過白細胞總數的50%，常＞70%，PMN＞250/mm3。淋巴細胞占優(yōu)勢見于結核性腹膜炎（Tuberculousperitonitis，TP）和腹膜轉移癌。乳糜性腹水的白細胞因淋巴液的漏出而升高。腹水白蛋白濃度測定：計算血清―腹水白蛋白梯度（Serum―ascitesalbumingradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白濃度減去腹水白蛋白濃度的差值。SAAG在腹水鑒別診斷中的作用得到了充分的肯定。SAAG反應了門靜脈壓力的高低。SAAG≥11g/L提示門靜脈高壓，SAAG＜11g/L則不存在門脈高壓，其準確率高達97%。13腹水的鑒別診斷根據SAAG所作的腹水分類高SAAG（≥11g/L）低SAAG（＜11g/L）肝硬化結核性腹膜炎肝小靜脈閉塞病癌腹膜播散Budd―Chiari綜合征胰源性腹水門靜脈栓塞膽源性腹水酒精性肝炎腸梗阻或腸梗死妊娠脂肪肝腎病綜合征暴發(fā)性肝功能衰竭結締組織病所致的漿膜炎肝廣泛轉移術后淋巴管漏心源性腹水混合性腹水*粘液性水腫14腹水的鑒別診斷腹水特殊化驗（1）腹水細胞學檢查：是惡性腹水診斷的重要依據，應反復多次檢查癌細胞。所抽腹水量需＞250ml，待腹水中細胞自然沉降后，再離心使細胞聚集，以便發(fā)現病變細胞。（2）腹水細菌培養(yǎng)：床邊血瓶接種培養(yǎng)法陽性率顯著提高（90%）。SBP一般僅能培養(yǎng)出單種細菌，如果培養(yǎng)出多種細菌，則應考慮繼發(fā)性腹膜炎。腹水中找出結核菌對結核性腹膜炎有診斷價值，但陽性率低。腹水培養(yǎng)或動物接種陽性率稍高。（3）腹水腺甘酸脫氨酶（ADA）：對結核性腹膜炎的準確率達90%。在其他病因的腹水中ADA多不升高。（4）腹水甘油三酯：對乳糜腹水有較大價值，一般＞5.2mmol/L，多數超過26mmol/L。（5）腹水淀粉酶：在胰性腹水和腸穿孔時，淀粉酶顯著升高。（6）腹水葡萄糖：當腹水感染時，腹水葡萄糖濃度降低。（7）腹水乳酸脫氫酶（LDH）：LDH分子量較大，不易進入腹腔，故腹水和血清LDH之比為0.40。腹水感染或腫瘤性腹水時，該比值升高，可＞1.0。（8）腹水膽紅素：腹水呈褐色時應查膽紅素，腹水中膽紅素超過血清中膽紅素時，提示有腸道或膽道穿孔。（9）其他可能對診斷有幫助的指標：約50%的惡性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超過10ug/L。15腹水的鑒別診斷（四）腹腔鏡檢查和腹膜活檢在一些診斷不明的腹水和腹塊進行腹腔鏡檢查及活檢，仍有較大的價值。16腹水的鑒別診斷四、腹水的病因（一）肝臟疾病門靜脈性肝硬化、壞死性肝硬化、血吸蟲性肝硬化、急和慢性重癥肝炎、肝癌、膽汁性肝硬化、慢性實質性肝臟疾病。（二）靜脈阻塞性疾病1．門靜脈阻塞：門靜脈血栓及慢性門靜脈炎。2．肝靜脈阻塞綜合征（Budd–Chiari綜合征）包括下腔靜脈血栓形成、癌栓、膈膜或外來壓迫等。（三）心臟疾病各種原因的充血性心力衰竭、心包積液、縮窄性心包炎、心肌病等。（四）低蛋白血癥1．腎炎、腎病綜合征、多囊腎、類脂性腎病、血透相關性疾病等。2．蛋白丟失腸病、營養(yǎng)不良。（五）內分泌疾病粘液性水腫、Meiges綜合征、卵巢刺激綜合征。（六）胰腺疾病胰性腹水是急性胰腺炎的并發(fā)癥，急性或慢性胰腺炎時胰管破裂或胰腺假性囊腫的漏出液，均可引起腹水，胰性腹水可能并發(fā)感染或左胸腔積液。17腹水的鑒別診斷（七）淋巴管或胸導管阻塞可見于腹腔腫瘤如淋巴肉瘤、胃癌、卵巢癌等轉移及絳蟲病、淋巴結核或手術損傷淋巴管、胸導管、乳糜池，淋巴管先天畸形，均可使腹腔內淋巴管阻塞，產生乳糜性腹水。（八）腹腔疾病1．原發(fā)性腹膜炎及繼發(fā)性腹部空腔臟器穿孔、真菌感染、寄生蟲病，均可引起腹膜炎。2．結核性腹膜炎。3．腹膜腫瘤，如原發(fā)性間皮瘤、繼發(fā)轉移瘤、腹膜假性粘液瘤等。4．其他血管炎、肉芽腫性腹膜炎、家族性陣發(fā)性腹膜炎、嗜酸細胞性胃腸炎、硬化性腹膜炎癥、風濕性多發(fā)性漿膜炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膽固醇性腹膜炎、腹膜包裹、腹膜淋巴管擴張等，均可發(fā)生腹水。國內腹水的常見病因為肝硬化、惡性腫瘤和結核性腹膜炎等，約占腹水的90%。18腹水的鑒別診斷五、特殊類型腹水1．肝硬化腹水與“混合性”腹水：約2%～5%的患者有“混合性”腹水，即除肝硬化外，還存在第二種引起腹水的原因，即肝硬化外再加結核性腹膜炎、肝硬化加腹膜癌擴散。腹水中淋巴細胞計數顯著增高，是提示肝硬化患者存在第二種病因的重要線索，但該情況也可見于SBP短期抗菌治療后，需注意病史。這類“混合性”腹水仍可維持高SAAG。2．肝硬化與其他病因所致門脈高壓性腹水的鑒別：SAAG對門靜脈高壓性腹水與非門靜脈高壓性腹水的鑒別很有幫助，高SAAG提示存在門靜脈高壓。雖肝硬化是門脈高壓的重要原因，但需注意排除其他疾病所致的門脈高壓性腹水。在少數慢性肝病患者，雖然SAAG檢測提示存在門脈高壓，但肝功能指標提示患者的肝臟尚處于良好代償期，此時需要特別注意排除其他病因，如縮窄性心包炎、Budd―Chiari綜合征所致的門靜脈高壓性腹水。19腹水的鑒別診斷3．血性腹水的鑒別診斷：血性腹水需與內臟（肝、脾）破裂或宮外孕等所致的血腹相鑒別。后者“腹水”呈血液樣，紅細胞壓積＞10%。肝硬化患者出現血性腹水時，高度提示合并肝癌，但需排除腹水穿刺損傷所致的出血，包括前幾次穿刺損傷。惡性腫瘤、結核性腹膜炎、心源性腹水也可呈血性，應根據其他指標進行鑒別。4．乳糜性腹水的鑒別診斷：乳糜性腹水的發(fā)生是由于含有乳糜的淋巴管破裂所致。早年報道稱90%的乳糜性腹水是由惡性腫瘤（特別是淋巴瘤）所致。近10多年的報道認為多數乳糜性腹水是由肝硬化所致。肝硬化時淋巴液生成增多、壓力升高可能是淋巴管破裂的原因。除惡性腫瘤、肝硬化因素所致外，腹部損傷、腹部手術、結核性腹膜炎、腹膜透析、盆腔放療、乳糜管先天異常等均可引起乳糜性腹水。乳糜性腹水呈乳白色，其中甘油三酯含量＞5.2mmol/L（大多＞26mmol/L），在加入蘇丹Ⅲ時呈紅色，加入乙醚震蕩后靜止片刻，則乳糜溶于乙醚中，而使腹水澄清。這些試驗有助于與膿細胞脂肪變性、以卵磷脂為主要成分的乳糜樣的假性腹水相鑒別。20腹水的鑒別診斷六、少見腹膜炎、腹水1．化學性腹膜炎：是指由于各種內在或外來的化學物質進入腹膜腔，刺激腹膜所致的炎癥。包括：①膽汁性腹膜炎②胰源性腹膜炎：見于急性胰腺炎、假性胰腺囊腫、胰腺創(chuàng)傷時，炎性液內淀粉酶明顯增高。③鋇劑性腹膜炎：胃腸造影時穿孔，鋇劑溢入腹腔，死亡率高達50%。對腸道狹窄病人，鋇劑造影應慎重考慮。一旦發(fā)生穿孔，應徹底沖洗腹腔，清除鋇劑。2．腹膜透析相關性腹膜炎：當腎功能衰竭，長期持續(xù)腹膜透析發(fā)生腹膜炎。由細菌或化學因素所致。當機體抵抗力下降、老年人、糖尿病者尤易發(fā)生。由于反復發(fā)生,后期腹膜可有肉芽腫形成，硬化及鈣化。應及時早期使用抗生素，包括靜脈及腹腔給藥（加入透析液中）并增加透析液量及透析速度，以沖洗腹腔。3．肉芽腫性腹膜炎：是指受累腹膜有肉芽腫形成，并發(fā)生腹膜炎，腹膜充滿小結節(jié)，粘連和腹水。其病因可由滑石粉、棉球、縫線等遺留腹腔；其他病因有結節(jié)病、Crohn病、真菌及寄生蟲感染，如阿米巴、蟯蟲、血吸蟲、肺吸蟲、蛔蟲等偶可侵入腹腔。21腹水的鑒別診斷4．硬化性腹膜炎：常為腹腔內慢性炎癥的結果，結核為多、長期腹膜透析、惡性腫瘤、腹水頸靜脈分流術亦偶可發(fā)生。腹膜臟層受累重，滲出的纖維素形成索條狀或片狀纖維組織，或為皮革鞘樣包裹小腸和其他臟器，限制內臟活動，引起腸梗阻，腹腔內出血，須手術治療。5．結締組織性腹膜炎：是漿膜炎的一部分，見于5%系統(tǒng)性紅斑狼瘡、10%多動脈炎和硬皮病患者免疫抑制治療可有療效等。6．膽固醇性腹膜炎：病因可能與結核有關。其特點為：①腹水呈黃色或淡黃色或褐色混濁，可見浮游發(fā)亮的結晶；②相對密度高，比重多在1.020～2.30間；③粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）陽性；④鏡下可見大量扁平、長方形或梭形的膽固醇結晶；⑤白細胞多在0.1～2.3×109/L之間；⑥普通細菌培養(yǎng)與結核菌培養(yǎng)均陰性,血清膽固醇明顯增高。22腹水的鑒別診斷7．嗜酸性粒細胞性腹膜炎：本病少見，病因尚未明。診斷：①腹水為滲出性、腹水中有大量嗜酸性粒細胞；②末梢血像骨髓檢查嗜酸性粒細胞增多，可達12%～84%；③腹腔鏡活檢組織可發(fā)現大網膜、胃腸道漿膜、肝包膜等，有大量嗜酸性粒細胞浸潤。④本病有自限性，用腎上腺皮質激素治療，病情很快緩解，但易復發(fā)。8．多發(fā)性漿膜炎：指腹膜、胸膜、心包膜等各漿膜先后或同時發(fā)生滲出性積液。主要見于結核病及結締組織病和風濕熱等。臨床表現取決于原發(fā)疾病。9．梅格綜合征（MeigsSyndrome）：又稱卵巢、腹水、胸水綜合征。本綜合征包括三個病征：盆腔腫瘤、腹水和胸水。盆腔腫瘤多為卵巢腫瘤原發(fā)性纖維瘤、囊腫等，卵巢腫瘤切除后，胸、腹水即消失，并不會復發(fā)。23腹水的鑒別診斷10．Budd―Chiari綜合征：是指肝靜脈流出道阻塞，阻塞部位可在肝靜脈和/或肝段下腔靜脈。阻塞可由血栓形成，如紅細胞增多癥、骨髓增生異常、抗磷脂抗體綜合征；腫瘤有肝癌、胃腸癌腫；慢性感染如曲霉病、結核??；慢性炎癥性疾病如白塞病、炎癥性腸病、結節(jié)?。豢诜茉兴?，先天血管發(fā)育異常如隔膜、狹窄、畸形、閉塞等。此外，鄰近臟器病變壓迫下腔靜脈和肝靜脈；心臟病右心衰竭、心房腫瘤、縮窄性心包炎等，均可造成肝臟長期淤血，而造成本征。尚有25%的患者無明確病因。臨床表現：急性型：起病急、右上腹痛、肝腫大、腹水、脾大。常有凝血機制障礙，死亡率高。亞急型：病程在6個月內，右上腹痛不適，肝脾腫大和腹水，可有輕度黃疸。慢性型：病程＞6個月，可表現乏力、腹水、下肢浮腫，腹壁和腰背部靜脈曲張，腹壁曲張靜脈的血流方向由下向上（包括臍下靜脈），有特征性。實驗室檢查：急性型血清轉氨酶可顯著升高。一般慢性型雖腹水明顯，但肝功能損傷較輕。影像檢查：腹B超和彩色多普勒超聲，可見肝靜脈血流減少或缺乏，偶見肝靜脈內血栓。CT、MRI均顯示肝靜脈和/或下腔靜脈血流缺乏和/或栓塞。肝靜脈和/或下腔靜脈造影，可見靜脈狹窄、不規(guī)則，可有血栓，鄰近靜脈呈蜘蛛網狀側支形成。24腹水的鑒別診斷11．肝小靜脈閉塞癥：（Veno―Oc