門靜脈高壓癥上課用培訓(xùn)課件

門靜脈高壓癥上課用溫故知新李先生，56歲，因嘔血、便血兩小時(shí)來院就診?；颊呒韧幸腋尾∈范嗄?。近2月來感乏力，食欲減退，右上腹飽脹不適，2小時(shí)前因勞累突起嘔吐鮮血約100ml，解柏油樣便約200ml來院就診。入院查體：體溫：36.0

OC；脈搏：110次/分；呼吸25次/分；血壓：85/60mmHg。面容消瘦，體重68kg。鞏膜輕度黃染，面部有蜘蛛痣一枚。腹部軟，肝肋下3cm，質(zhì)硬，表面不規(guī)則脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽性。輔助檢查：Hb90g/L,RBC4.0×109/L,PLT90×109/L,AFP800μg/L,CT示：右肝葉見低密度陰影。請思考：1.該患者可能發(fā)生何種疾??？2.如何治療，術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)是什么？2門靜脈高壓癥上課用

門靜脈高壓癥

(portalhypertension)

3門靜脈高壓癥上課用教學(xué)目標(biāo)：了解：門脈系統(tǒng)解剖生理概要;門脈高壓的病因、病理生理、輔助檢查、診斷要點(diǎn)。

熟悉：門脈高壓的臨床表現(xiàn);門脈高壓的治療原則。掌握：門脈高壓病人的護(hù)理。4門靜脈高壓癥上課用門靜脈高壓癥由于門Ｖ血流受阻，血液淤滯，引起門V系統(tǒng)壓力增高，繼而引起一系列癥狀的臨床綜合征稱門靜脈高壓癥。5門靜脈高壓癥上課用門靜脈系統(tǒng)示意圖6門靜脈高壓癥上課用【解剖生理】門Ｖ屬支：脾Ｖ（占門V血流20～40％）；腸系膜上Ｖ和腸系膜下Ｖ。正常門V壓力為13～24cmH2O；門靜脈高壓癥：>24cmH2O；7門靜脈高壓癥上課用門脈高壓后側(cè)支循環(huán)開放門Ｖ無Ｖ瓣，與體Ｖ有四個(gè)交通支即：①胃底食道下段Ｖ；

②肛管直腸下端交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支8門靜脈高壓癥上課用

門靜脈系與腔靜脈系之

間存在有四個(gè)交通支。9門靜脈高壓癥上課用【病因】１、肝前型─門Ｖ主干或脾Ｖ受阻２、肝內(nèi)型─約占95％,竇前，竇型，竇后型，主要為肝硬變（肝炎后>血吸蟲>膽汁性）３、肝后型─肝靜脈流出道的阻塞肝Ｖ或下腔Ｖ受阻

10門靜脈高壓癥上課用【病理生理】①脾腫大、脾功能亢進(jìn)

門靜脈血流受阻

脾充血腫大

纖維組織增生和脾髓細(xì)胞再生

脾腫大和脾功能亢進(jìn)全血細(xì)胞減少11門靜脈高壓癥上課用【病理生理】②交通支擴(kuò)張

食管下段和胃底靜脈曲張—急性大出血

直腸上、下交通支擴(kuò)張

—繼發(fā)性痔

前腹壁靜脈曲張

—水蛇頭12門靜脈高壓癥上課用【病理生理】③腹水

門靜脈壓力升高

毛細(xì)血管床的濾過壓增加

肝內(nèi)淋巴液的容量增加白蛋白合成減少，膠體滲透有下降13門靜脈高壓癥上課用【臨床表現(xiàn)】（一）脾大、脾亢（全血細(xì)胞↓）（二）交通支開放（易致休克和肝昏迷)

（三）腹水（四）其他（黃疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁Ｖ怒張、內(nèi)痔）

14門靜脈高壓癥上課用15門靜脈高壓癥上課用2．交通支曲張：

食管胃底曲張靜脈出血是門脈高壓癥最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥

嘔血量大，可呈噴射狀，血色鮮紅，常伴黑便或柏油樣便

出血不易自止，極易誘發(fā)肝昏迷16門靜脈高壓癥上課用前腹壁交通支開放17門靜脈高壓癥上課用

3．腹水：

18門靜脈高壓癥上課用19門靜脈高壓癥上課用4．其它：黃疸、肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等20門靜脈高壓癥上課用肝掌21門靜脈高壓癥上課用【輔助檢查】１、血象：全血細(xì)胞↓、出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間延長２、肝功能檢查：A/G倒置Child肝功能分級檢查項(xiàng)目分級標(biāo)準(zhǔn)ABC血清膽紅素(μmol/L）血清白蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.2＞35無無優(yōu)34.2～51.330～35易控制輕良＞51.3＜30難控制重、昏迷差、消耗性22門靜脈高壓癥上課用【輔助檢查】３、Ｘ線食道吞鋇示：食道下端、胃底Ｖ曲張。（串珠狀或蚯蚓狀）23門靜脈高壓癥上課用【診斷要點(diǎn)】(一)肝硬化病史。

(二)癥狀和體征脾腫大、脾功能亢進(jìn)、上消化道出血、腹水。

(三)實(shí)驗(yàn)室檢查全血細(xì)胞減少，A／G倒置。24門靜脈高壓癥上課用治療原則

●

以內(nèi)科綜合保肝治療為重點(diǎn)。

制止食管胃底曲張靜脈破裂引起

的上消化道大出血，解除脾腫大、

矯正脾功能亢進(jìn)。

25門靜脈高壓癥上課用

（一）食管胃底曲張靜脈破裂出血

1.非手術(shù)治療

(1)

緊急處理

—

絕對臥床休息

—迅速建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量

—吸氧；維持呼吸道通暢；防誤吸引起

窒息或吸入性肺炎

—禁食

26門靜脈高壓癥上課用（2）止血藥物的應(yīng)用

1）垂體加壓素

2）Vit.K1、止血敏、止血芳酸、6-氨基己酸、立止血、云南白藥等（3）硬化劑治療

（4）三腔管氣囊壓迫止血（5）介入放射療法（肝內(nèi)門體分流術(shù)）

1.非手術(shù)治療（續(xù)）27門靜脈高壓癥上課用2.手術(shù)治療：

（1）分流術(shù)：將門靜脈和腔靜脈連通，使

壓力較高的門靜脈血流直接

分流到壓力較低的腔靜脈內(nèi)，

降低門靜脈壓力，達(dá)到止血

目的。

適應(yīng)證：無活動(dòng)性肝病及肝功能代償

良好（ChildA、B級）者。

28門靜脈高壓癥上課用

常用術(shù)式：

門腔靜脈分流術(shù)

脾腎靜脈分流術(shù)

脾腔靜脈分流術(shù)

腸系膜上、下腔靜脈分流術(shù)

29門靜脈高壓癥上課用圖1門腔靜脈分流術(shù)

圖2腸腔靜脈H架橋術(shù)

圖3腸腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)

圖4脾腔靜脈分流術(shù)

30門靜脈高壓癥上課用優(yōu)點(diǎn)：降壓效果好，再出血率低。

缺點(diǎn)：

阻斷門靜脈血（包括肝營養(yǎng)因子）入肝，

加重肝損害

經(jīng)腸道吸收的氨直接進(jìn)入血循環(huán)而未經(jīng)

肝臟解毒，易致肝性腦病，死亡率較高

不能消除脾功能亢進(jìn)

分流術(shù)的特點(diǎn)31門靜脈高壓癥上課用（2）斷流術(shù)：

阻斷門奇靜脈間反常血流，達(dá)到止血目的。

賁門周圍血管離斷術(shù)：脾切除＋徹底結(jié)扎、切

斷賁門周圍血管。

優(yōu)點(diǎn)：保存門靜脈入肝血流。

適應(yīng)證：門靜脈系統(tǒng)中無可供與體靜脈吻合的

通暢靜脈、肝功能較差(ChildC級)、

不適合作分流術(shù)者。

32門靜脈高壓癥上課用胃前壁切口縫扎胃底血管縫扎賁門口血管縫合胃前壁、縫扎冠狀血管胃底靜脈縫扎術(shù)33門靜脈高壓癥上課用（3）

脾切除術(shù)：

適用于嚴(yán)重脾腫大合并明顯脾功能亢進(jìn)者，

尤其是晚期血吸蟲性肝硬變。

伴明顯食管靜脈曲張并曾大出血者，同時(shí)

行賁門周圍血管離斷術(shù)。

34門靜脈高壓癥上課用（4）肝移植

治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底

曲張靜脈出血病人的理想方法，存活率＞70％。

優(yōu)點(diǎn)：—

替換病肝

—使門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)正常

缺點(diǎn)：

—供肝短缺

—手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

—終生服用免疫抑制劑

—費(fèi)用昂貴

35門靜脈高壓癥上課用護(hù)理診斷/問題

體液不足：與上消化道大量出血有關(guān)

營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與失血、禁食有關(guān)

體液過多（腹水）：與低蛋白血癥等有關(guān)

恐懼/焦慮：與突然大出血、病情危重有關(guān)

知識缺乏：關(guān)于上消化道出血預(yù)防及自我保健

潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、切口出血、肝性

腦病、靜脈血栓形成

36門靜脈高壓癥上課用

（二）預(yù)防上消化道出血

注意休息，避免過勞

飲食護(hù)理：禁煙酒；少喝咖啡和濃茶；

進(jìn)無渣飲食，避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶

骨渣或魚刺、油炸及辛辣食品；飲食不

宜過熱

避免引起腹內(nèi)壓升高的因素

38門靜脈高壓癥上課用

（三）減少腹水形成和積聚

1.限制水和鹽（鈉）的攝入

Na：≯500～800mg/d

鹽：≯1.2～2.0g/d

液體：≯1000ml/d

2.按醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑

3.記錄24小時(shí)出入量

4.定時(shí)測量腹圍

39門靜脈高壓癥上課用

（四）改善營養(yǎng)狀況、保護(hù)肝臟

1.營養(yǎng)調(diào)理：

肝功輕度損害者：“三高一低”飲食

肝功重度損害及分流術(shù)者：補(bǔ)充支鏈氨基酸、

限制蛋白質(zhì)（尤其芳香族氨基酸）及含

氨食物的攝入

2.糾正營養(yǎng)不良、改善凝血功能

3.保護(hù)肝臟：應(yīng)用保肝藥物，避免損肝藥物

40門靜脈高壓癥上課用

（五）急性出血期的護(hù)理

1.一般護(hù)理

（1）絕對臥床休息

（2）心理護(hù)理

（3）口腔護(hù)理

2.迅速補(bǔ)充血容量

3.積極止血

（1）局部灌注止血：自胃管灌注冰鹽水或

冰鹽水加血管收縮劑

（2）藥物止血：按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥

41門靜脈高壓癥上課用

4．雙囊三腔管置管及護(hù)理

（1）置管前準(zhǔn)備：認(rèn)真檢查，注意漏氣

充分解釋，爭取配合

（2）置管步驟及方法：注氣先胃囊后食道囊

（3）置管后護(hù)理：著重并發(fā)癥預(yù)防

—

吸入性肺炎

—鼻及口唇粘膜糜爛、壞死

—食管及胃底粘膜糜爛、壞死

—呼吸困難和窒息42門靜脈高壓癥上課用43門靜脈高壓癥上課用置管后的一些注意點(diǎn)：置管后病人的頭應(yīng)轉(zhuǎn)向一側(cè)；三腔管壓迫期間應(yīng)每12小時(shí)放氣20—30分鐘；床邊應(yīng)備剪刀；三腔管放置時(shí)間不宜超過3—5日44門靜脈高壓癥上課用45門靜脈高壓癥上課用

（六）分流術(shù)前準(zhǔn)備

1.術(shù)前2～3d口服腸道不吸收抗生素

2.術(shù)前1日清潔灌腸

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

46門靜脈高壓癥上課用

（七）術(shù)后護(hù)理

1.保護(hù)肝臟：吸氧24～48h、避免損肝

藥物

2.臥位與活動(dòng)：避免過多過度活動(dòng)及

過早下床活動(dòng)，一般臥床休息一周，

防吻合口破裂出血

3.脾-腎分流術(shù)前明確腎功能是否正常

47門靜脈高壓癥上課用4.飲食護(hù)理

5.并發(fā)癥的觀察和預(yù)防

（1）肝性腦病

（2）靜脈血栓形成

監(jiān)測血小板Q.D或Q.O.D

血小板＞600×109/L應(yīng)立即報(bào)告并抗凝治療

（七）術(shù)后護(hù)理48門靜脈高壓癥上課用十、健康教育

休息和飲食對預(yù)防出血的重要性

飲食管理及避免腹壓增高因素

加強(qiáng)自我保護(hù)避免外傷

按醫(yī)囑服用保肝