妊娠合并癥婦女的護理母嬰護理婦產(chǎn)科護理@吉大

NursingofWomenwithGestationalComplications第八章妊娠合并癥婦女的護理主講人:張巍職稱：講師第一節(jié)心臟病

第二節(jié)糖尿病第三節(jié)急性病毒性肝炎第四節(jié)缺鐵性貧血PregnancyAssociatedwithCardiacDisease第一節(jié)妊娠合并心臟病為非直接產(chǎn)科死因的第一位在我國孕產(chǎn)婦死因順位中居第二位（產(chǎn)后出血居第一位）國外發(fā)病率：1--4%，國內(nèi)約為1.06%。比較發(fā)病率：先心病35--50%，第一位妊高征心臟病1.6--21.2%，平均15.76%貧血性心臟病3.0%高血壓心臟病5.67%概述妊娠分娩對心臟病的影響（一）妊娠期（二）分娩期（三）產(chǎn)褥期最危險時期產(chǎn)后三天分娩期妊娠32-34周妊娠6周心臟病對妊娠、分娩的影響與心臟病類型及嚴(yán)重程度有關(guān)與心臟代償功能有關(guān)與有無并發(fā)癥有關(guān)心功能Ⅰ---Ⅱ級，無心衰史，嚴(yán)密監(jiān)護可以妊娠心功能Ⅲ---Ⅳ級，既往有心衰史，不宜妊娠妊娠合并心臟病對胎兒的影響

妊娠期早期心衰的臨床表現(xiàn)輕微活動后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時心率≥110次/分，呼吸≥20-24次/分夜間常因胸悶而端坐呼吸或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部可出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失臨床表現(xiàn)左心衰：肺淤血癥狀體征1.勞力性呼吸困難為最早出現(xiàn)的癥狀2.咳嗽、咳痰、咯血3.疲倦、乏力、頭暈、心慌4.少尿及腎功能損害癥狀：如血尿素氮、肌酐升高及腎功能不全肺部濕性啰音舒張期奔馬律右心衰：體靜脈淤血癥狀體征臨床表現(xiàn)1.水腫、肝臟大2.頸靜脈征3.三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音1.消化道癥狀2.勞力性呼吸困難全心衰竭：左心衰右心衰處理原則產(chǎn)后24小時內(nèi)是危險期終止妊娠：12周前確定是否可以妊娠產(chǎn)褥期分娩期妊娠期非孕期嚴(yán)密監(jiān)護：內(nèi)科產(chǎn)科密切配合心功能Ⅰ～Ⅱ級指導(dǎo)避孕預(yù)防感染，指導(dǎo)哺乳和避孕二身心狀況心功能狀態(tài)妊娠期：胎兒宮內(nèi)情況分娩期：產(chǎn)程進展產(chǎn)褥期：產(chǎn)褥感染和產(chǎn)后出血的征象一.病史既往心臟病史、孕產(chǎn)史、誘發(fā)心衰的危險因素護理評估三診斷檢查心電圖Ｘ線檢查超聲心動圖胎兒電子監(jiān)護儀：NST/OCT可能的護理診斷1.活動無耐力2.如廁自理缺陷3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭預(yù)期目標(biāo)1.孕產(chǎn)婦臥床期間生活需要得到滿足2.維持孕婦及胎兒良好的健康狀態(tài)3.孕產(chǎn)婦不發(fā)生心力衰竭（一）非孕期（四）產(chǎn)褥期（三）分娩期（二）妊娠期護理措施護理措施——非孕期護理措施——妊娠期1.加強孕期保?。簩儆诟呶Ｈ焉锒ㄆ诋a(chǎn)前檢查：＜20周，1次/2周；≥20周，尤其32周以后，1次/周，及早發(fā)現(xiàn)心衰征象，提前入院待產(chǎn)。2.預(yù)防心力衰竭（1）保證充分休息，避免過勞及情緒緊張、激動。（2）營養(yǎng)：高蛋白、高維生素、低鹽飲食；食鹽4克/天，整個孕期體重增加不超過10kg。（3）預(yù)防誘發(fā)心力衰竭的各種因素。（4）健康宣教與心理支持。急性心力衰竭的處理：端坐位、腿下垂、急吸氧、打嗎啡、快強心速利尿、茶堿血管擴張藥按醫(yī)囑給藥:嗎啡、利尿劑、血管擴張藥、洋地黃類、氨茶堿護理措施——妊娠期護理措施——分娩期1.第一產(chǎn)程：體位：左側(cè)臥位15°，上半身抬高30°,監(jiān)測生命體征和胎心變化2.第二產(chǎn)程：減輕體力消耗，縮短產(chǎn)程3.第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血，禁用麥角新堿4.給予心理支持，減輕產(chǎn)婦焦慮護理措施——產(chǎn)褥期1.監(jiān)測并協(xié)助恢復(fù)孕前的心功能狀態(tài)（1）產(chǎn)后72小時嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，多活動（2）一般護理及用藥護理：指導(dǎo)哺乳，預(yù)防感染2.促進親子關(guān)系建立，避免產(chǎn)后抑郁發(fā)生3.采取適宜的避孕方式4.出院指導(dǎo)Familycenteredmaternitycare第二節(jié)糖尿病DiabetesMellitus妊娠合并糖尿病1.妊娠前已有糖尿?。翰蛔?0%2.妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）:

妊娠過程中初次發(fā)生的任何程度的糖耐量異常，有發(fā)生糖尿病的危險，占80%以上

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病GDM糖尿病與妊娠的關(guān)系糖代謝正常臨界相對低血糖進食少，雌孕激素增加母體對葡萄糖的利用尿中排糖量增加胎兒能量來自母體葡萄糖分娩過程消耗量大胎盤娩出后抗胰島素物質(zhì)減少空腹血糖低于非孕婦妊娠期糖尿病特點（1）糖耐量減低血液稀釋，胰島素相對不足抗胰島素因素胰島素的敏感性降低3酮癥酸中毒空腹血糖下降，脂肪分解，血游離脂肪酸增多饑餓性酮癥，胰島素相對不足，酮酸生成過多妊娠期糖尿病特點（2）妊娠期抗胰島素因素1）人胎盤催乳素：量與胎盤面積有關(guān)，足月增加千倍，主要抗胰島素因素。2）外周性對抗胰島素：雌、孕激素腎糖閾降低：糖尿glycosuria不作為診斷及治療指標(biāo)低血糖癥（hypoglycemia）：胎兒死亡率增加4倍酮癥酸中毒（ketoacidosis）

及時調(diào)整胰島素用量：早期減少1/3，中晚期增加1/2-2/3妊娠對糖尿病的影響羊水過多（polyhydramnios）：10％，高10倍PIH：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒（ketoacidosis）感染（infection）：泌尿系感染生殖道產(chǎn)傷（Birthtrauma）:巨大兒受孕率、流產(chǎn)率糖尿病對母體的影響糖尿病對胎兒的影響—1先天畸形發(fā)生：Congenitalmalformations心血管異常大血管轉(zhuǎn)位房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)無腦兒anencephalus腦脊膜膨出小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎消化系統(tǒng)氣管食管瘺腸閉鎖rectalatresia肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂spinabifida糖尿病對胎兒的影響—2巨大兒（macrosomia）：25-42%高血糖 高胰島素血癥糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩臉色紅潤、下頜脂肪層明顯、兩腿多呈屈曲和外展位的巨大兒。早產(chǎn)發(fā)生率增加：并發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥胎兒生長受限：發(fā)生率約21%糖尿病對胎兒的影響—3糖尿病對新生兒的影響新生兒呼吸窘迫：（respiratorydistresssyndrome，RDS）新生兒低血糖：出生后高胰島素狀態(tài)孕前判斷糖尿病的程度，確定妊娠的可能性妊娠者在嚴(yán)密監(jiān)護下，盡可能控制血糖在正?；蚪咏＃⑦x擇正確的分娩方式處理原則分類發(fā)病年齡病程其他器官受累A級任何妊娠期(A1;A2)無B級：顯性糖尿病≥20歲<10年無C級：10--19歲或達10--19年無D級：<10歲或≥20年或眼底有背景性視網(wǎng)膜病變F級：任何任何糖尿病性腎病R級：任何任何增生性視網(wǎng)膜病變，或玻璃體出血H級：任何任何冠狀動脈粥樣硬化性心臟病T級：任何任何腎移植史

糖尿病合并妊娠分類胰島素自我監(jiān)測運動飲食教育強化治療內(nèi)科糖尿病的強化治療+產(chǎn)科監(jiān)護治療目標(biāo)：盡可能降血糖控制在正?；蚪咏７秶鷥?nèi)病史家族史、不良孕產(chǎn)史、本次妊娠經(jīng)過、用藥情況、有無合并癥身心狀況代謝紊亂、三多一少，糖尿病的嚴(yán)重程度產(chǎn)科并發(fā)癥：妊高征、酮癥酸中毒胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況，有無低血糖診斷檢查1.診斷檢查：空腹血糖＞5.８mmol/l2.糖篩查實驗：孕28—32周進行護理評估50gram葡萄糖+200ml水妊24-28周一小時后抽血 糖篩查>7.8mmol/L糖篩查異?？崭寡谴_診>11.2mmol/LGDM可能性大正常OGTTGDM的診斷：糖篩查禁食12小時，取空腹血，再用300毫升水沖75克葡萄糖口服，服糖后1、2、3小時取血 空腹1小時2小時 3小時 國際 5.6 10.38.6 6.7OGTT兩點異常，確診為GDM；一點異常診為妊娠期糖耐量異常

其他相關(guān)檢查：肝腎功能的檢查，24小時尿蛋白定量、尿酮體及眼底檢查糖耐量（OGTT）可能的護理診斷

孕前咨詢：血壓、心電圖、肝腎功能及眼底。孕前3～6個月?？诜堤撬?胰島素控制血糖。不宜妊娠：D-H級；心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變，應(yīng)嚴(yán)格避孕。護理措施——非孕期健康教育:指導(dǎo)用藥、飲食、運動；預(yù)防高血糖和低血糖的發(fā)生孕期母兒監(jiān)護(1)高危門診產(chǎn)檢：10周前每周1次，28周前2周1次；32周后1周1次，20周增加胰島素用量監(jiān)護項目：監(jiān)測血糖、尿糖及酮體，每月查糖化血紅蛋白、眼底、腎功能(2)胎兒監(jiān)測：B超、胎動、胎盤功能

32周NST1次/周，36周后2次/周胎兒肺成熟：適時入院護理措施——妊娠期部分GDM孕婦飲食療法可使血糖控制在正常范圍能量供應(yīng)：33kcal/kg碳水化合物：40-50％；蛋白質(zhì)20-30％；脂肪30％熱量分配為：早25％，午30％，晚30％，睡前15％

監(jiān)測血糖：空腹≤5.6mmol/L餐后1小時≤8mmol/l餐后2小時≤10mmol/l飲食治療碳水化合物：含纖維素的全麥?zhǔn)澄锼翰葺?，菠蘿，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:VitD;Vit.B,C;葉酸飲食選擇孕婦禁用口服降糖藥

飲食治療不能控制的用胰島素控制血糖顯性糖尿病患者孕前用胰島素治療

藥物治療運動治療：增加胰島素敏感性，減少腹壁脂肪，降低游離脂肪酸水平原則：不負(fù)重、不引起早產(chǎn)，BP﹤140/90mmHg坐位：上臂及下肢腳踏運動，20分/次；散步，緩慢游泳，太極拳禁忌:糖尿病重癥妊高征

GDM運動護理措施——分娩期終止妊娠時間：盡量推遲終止妊娠時間分娩方式產(chǎn)程處理新生兒護理糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤功能不良其他產(chǎn)科合并癥護理措施——分娩期產(chǎn)

程

處

理護理措施——分娩期新

生

兒

處

理新生兒醫(yī)師在場搶救復(fù)蘇準(zhǔn)備按早產(chǎn)兒處理分娩后兩小時查血糖

注意低鈣

預(yù)防黃疸

預(yù)防呼吸窘迫綜合征護理措施——分娩期產(chǎn)后需重新評估胰島素的用量，分娩后24小時內(nèi)胰島素減至一半，48小時減至原來的1/3預(yù)防產(chǎn)褥感染，鼓勵母乳喂養(yǎng)建立親子關(guān)系，提供避孕指導(dǎo)指導(dǎo)產(chǎn)婦定期進行產(chǎn)科及內(nèi)科檢查，每3年復(fù)查血糖1次護理措施——產(chǎn)褥期第三節(jié)急性病毒性肝炎

AcuteViralHepatitis概述國內(nèi)外報道發(fā)病率在0.8%—17.8%妊娠的任何時期都有感染肝炎病毒的可能肝炎病毒的類型：甲、乙、丙、丁、戊，還有庚型和輸血傳播病毒，但致病性不明確重癥肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠、分娩對病毒性肝炎的影響易感染；病情加重；重癥發(fā)生率明顯增加。

①母體攝入少，營養(yǎng)消耗增多，肝抗病力下降②多量雌激素產(chǎn)生，胎兒代謝產(chǎn)物③分娩加重肝損害流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)率、胎兒畸形發(fā)生率明顯增高。病毒性肝炎對妊娠的影響母親胎兒①加重早孕反應(yīng)②易患妊娠高血壓綜合征③產(chǎn)后出血率增高，DIC④孕產(chǎn)婦死亡率高新生兒圍生兒患病率及死亡率增高、慢性病毒攜帶狀態(tài)母嬰間傳播⑴甲型肝炎（HAV）→以糞－口間傳播，不傳給胎兒。⑵乙型肝炎（HBV）→通過注射、輸血、或生物制品、接觸傳播。通過胎盤傳播，產(chǎn)時傳播，母親唾液或喂母乳傳播。⑶丙型肝炎（HCV）→傳播與乙肝同，1/3轉(zhuǎn)為慢性，最后發(fā)展為肝硬化和肝癌。⑷丁型肝炎（HDV）→伴HBV感染，傳播與HBV同，但母嬰傳播少見，而性傳播相對重要。⑸戊型肝炎（HEV）→類似甲肝傳播，以急性發(fā)作，多為重癥。處理原則妊娠期病毒性肝炎處理原則：同傳染科預(yù)防和治療肝性腦病產(chǎn)科處理：糾正凝血功能障礙、備新鮮血、縮短第二產(chǎn)程、預(yù)防產(chǎn)褥感染護理評估病史：輸血史、肝炎病人接觸史,治療經(jīng)過身心狀況：食欲減退，乏力，惡心、嘔吐，肝區(qū)疼痛；腹水，肝臭，肝性腦病心理評估：孕婦產(chǎn)生焦慮、自卑心理輔助檢查：檢查肝炎病毒抗原抗體系統(tǒng)HBsAg,HBsAb,HBeAg,HBeAb,HBcAb可能的護理診斷知識缺乏預(yù)感性悲哀潛在并發(fā)癥：肝昏迷，產(chǎn)后出血護理措施—1護理措施—2產(chǎn)褥期預(yù)防產(chǎn)后出血回乳：禁用雌激素回乳保肝治療，預(yù)防感染營養(yǎng)與休息新生兒乙肝免疫預(yù)防：主動免疫、被動免疫、聯(lián)合免疫HBsAg(+)的產(chǎn)婦，可母乳喂養(yǎng)；HBeAg(+)的產(chǎn)婦，不可母乳喂養(yǎng)第四節(jié)缺鐵性貧血

IronDeficiencyAnemia概述50%的孕婦合并貧血，缺鐵性貧血最常見，占妊娠期貧血的95%。妊娠期血容量增加需鐵650～750mg，胎兒生長發(fā)育需250～350mg，妊娠期需鐵約1000mg左右，而鐵的最大吸收率為40%。有關(guān)調(diào)查資料還提出：妊娠期如果不補充鐵劑，大部分孕婦的貯備鐵將被耗盡，使Hb水平明顯下降，直至產(chǎn)后6個月血清鐵蛋白還很難恢復(fù)至非孕時期的正常水平。貧血與妊娠的相互影響處理原則預(yù)防貧血糾正貧血必要時輸濃縮紅細(xì)胞預(yù)防產(chǎn)后出血和產(chǎn)褥感染護理評估病史慢性失血性疾病：痔瘡、寄生蟲病、月經(jīng)過多等消化功能、飲食習(xí)慣身心狀況面色蒼白、乏力、虛弱、氣短、耳鳴、食欲不振等診斷檢查全身檢查：皮膚黏膜、指甲實驗室檢查（妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)）妊娠期貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO的標(biāo)準(zhǔn)：外周Hb＜110g/L，紅細(xì)胞比容＜0.33.我國的標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜100g/L，紅細(xì)胞計數(shù)＜3.5×1012/